美国证券交易委员会表4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549

实益所有权变更声明

根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交
或1940年《投资公司法》第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第16条的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
主演詹姆斯·A
(最后一个) (一) (中)
格里芬路1855号，B-428套房
(街道)
达尼亚海滩 平面 33004
(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Chewy，Inc. [CHWY ] 5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
X 董事 10%的所有者
高级船员(请在下面注明头衔) 其他(请在下面说明)
3.最早成交日期 (月/日/年)
07/21/2022
4.如有修改，原件提交日期 (月/日/年)
 6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名举报人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安名称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2a.视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
A类普通股 07/21/2022 A 5,145 A $0 5,145(1) D
A类普通股 3,523(2) D
A类普通股 325,987(3) I 见脚注
A类普通股 109,050 D
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
答复说明：
1.代表2022年7月21日授予举报人的限制性股票单位，作为董事服务的补偿。限制性股票单位将授予(1)Chewy公司2023年年度股东大会日期，(2)授予之日起一年，或(3)控制权变更日期，两者中较早的一个，每个限制性股票单位代表一项或有权利，可获得Chewy公司A类普通股中的一股，每个限制性股票单位均受报告人作为董事在Chewy公司董事会的持续服务直至授予日期的限制。
2.代表仍未结算并将在报告人离开董事会和Chewy，Inc.控制权变更的最早日期结算的既得限制性股票单位。
3.代表下游合伙公司所拥有的A类普通股股份，报告人及其配偶通过家族信托拥有间接权益。报告人放弃对股份的实益所有权，但在其金钱权益的范围内除外。
苏珊·赫尔菲克，詹姆斯·A·斯塔尔的事实律师 07/25/2022
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格是由多名报告人提交的， 看见 Instruction 4 (b)(v).
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a).
注：本表格一式三份，其中一份必须手工签署。如果空间不足，请执行以下操作： 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。