美国证券交易委员会表3
表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 证券实益所有权初述 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 11/26/2021 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 旅程医疗公司 [真皮 ] | |||||||||||||
4.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一--实益拥有的非衍生证券 | |||
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1.保安名称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
普通股,每股票面价值0.0001美元 | 176,470 | I | 见脚注(1) |
表二--实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1.衍生证券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
普通股认股权证(2) | 12/15/2017 | 07/15/2035 | 普通股 | 500,000 | 0.596 | D |
答复说明: |
1.股份由一家有限责任公司持有,作为管理成员的报告人被视为对该公司拥有投票权和投资权。 |
2.报告人持有认股权证,有权购买发行人的500,000股普通股,每股面值0.0001美元。这些认股权证是根据2017年12月12日修订和重新签署的普通股认股权证授予堡垒生物技术公司的Rosenwald博士的。 |
备注: |
由于疏忽的管理错误,此表3延迟提交。附件24--授权书。 |
/s/Ramsey Alloush,事实律师 | 07/25/2022 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 5 (b)(v). | ||
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 |