附件4.1

附件五

保险人授权书的格式

本认购权证的登记持有人经其本人或其接受同意,自发售开始之日起一百八十(Br)(180)天内不得:(A)出售、转让、转让、质押或质押本认购权证或本认购证下可发行的证券给网络1的高级职员或合作伙伴以外的任何人,根据FINRA行为规则5110(E),每个人均已同意本认购权证或本认购权证下可发行的证券。或(B)使本认购权证或本协议项下可发行的证券成为任何对冲、卖空、衍生、看跌或看涨交易的标的,该等交易将导致本认购证或本协议下的证券获得有效的 经济处分,但FINRA规则5110(E)(2)另有规定者除外。

此认购证在截止日期 后可行使,东部时间下午5点后无效,[ ● ], 2026 [自产品销售开始之日起五年内的日期 ].

普通股认购权证

用于购买[ ● ]普通股

智能生活应用集团有限公司。

1.购买 保修。本普通股认购权证(以下简称“认购权证”)证明,根据开曼群岛豁免公司智能生活应用集团有限公司(以下简称“本公司”)与Network 1 Financial Securities,Inc.(以下简称“Network 1”)于[ ● ],2022(“承销协议”), 网络1(与其许可的继承人或受让人,“持有人”)作为本次购买的登记所有人,有权在任何时间或不时从[●],2022年(“演习日”)[发行截止日期 ],东部时间下午5点或之前,[●], 2027 [自产品开始销售之日起五年内的日期](“到期日”),但不是在此之后,认购, 购买并获得全部或部分最多[●]本公司普通股,每股票面价值$0.0001(“股份”)1, 根据本合同第5节的规定进行调整。如果到期日是法律或行政命令授权银行机构关闭的日期,则根据本协议条款,本认购权证可在随后的下一日行使,但为澄清起见,银行机构不得被视为法律或行政命令授权或要求银行机构继续关闭, 在任何政府当局的指示下,“非必要雇员”或任何其他类似的命令或限制或关闭任何实体分行,只要纽约市银行机构的电子资金转账系统(包括电汇)在这一天通常对客户开放。自本协议生效之日起至到期日止的一段时间内,公司同意不采取任何可能终止本购买保证书的行动。此购买 保证书最初可执行的价格为$[●]每股(相当于发售股份价格的125%);但条件是,本认购权证所授予的权利,包括每股行权价格及行权时将收到的股份数目,应按本认购权证第5节规定的任何事项发生。 行权价是指初始行权价或经调整的行权价,视乎情况而定。 本条未予界定的任何术语,应具有承销协议所赋予的涵义。

1 发行中出售的普通股数量的5%。

1

2. Exercise.

2.1练习 表格。为行使本认股权证,随附的行权表(“行权表格”)必须妥为签署、填写及交付本公司,连同本认股权证及支付行使价 以现金将即时可动用资金电汇至本公司指定的帐户,或以保兑支票或按本公司指示以官方银行支票支付。如果本认购权在美国东部时间下午5:00或之前未于到期日行使,本认购权证即告失效,不再有任何效力或效力,而本认购权证的所有权利亦将终止失效。

2.2无现金 锻炼。持股人可选择收取相当于本认购权证价值的股份数目(或其正被行使的部分),将本认购权证连同行使表交回本公司,以代替按上文第(Br)2.1节的规定向本公司支付现金或支票的方式行使本认股权证,在此情况下,本公司应根据以下公式向持股人发行股份:

X = Y(A – B)
A

哪里, X=将向持有人发行的股份数目;

Y=根据本认购权证的条款行使本认购权证时可发行的股份数目,如果 行使该认股权证是以现金行使而非无现金行使的话;

A=每股的公平市场价值;以及

B=本购买认股权证的行权价格 ,如下所示调整。

就本第2.2节而言, 股票的公允市值定义如下:

(I)如果本公司的普通股在证券交易所交易,其价值应被视为紧接就行使本认购权证向本公司提交的行使表格之前的交易日在该交易所的收盘价 ;或

(Ii)如 本公司普通股于场外交易活跃,则该价值将被视为紧接行使认购权证而向本公司提交行使认购权证之行权表格前一个交易日的收市价; 如并无活跃的公开市场,则该价值应为本公司 董事会真诚厘定的公平市价。

2.3图例。 根据本认购权证购买的证券的每张证书应标明如下图例,除非此类证券已根据修订后的1933年《证券法》(以下简称《法案》)进行登记:

本证书所代表的证券尚未根据修订后的1933年《证券法》(以下简称《法案》)或适用的州法律进行注册。证券或其中的任何权益不得出售、出售或以其他方式转让,除非根据该法案的有效注册声明,或根据该法案和适用的州法律的豁免注册,而该法律是本公司的律师认为可用的。“

2

3. Transfer.

3.1一般限制 。本认购权证的登记持有人在接受本协议时同意,该持有人自发售开始之日起一百八十(180)天内不得:(A)将本认购权证或本认股权证下的证券出售、转让、转让、质押或质押予任何人,但以下人士除外:(I)网络1或参与承销协议预期发售的选定交易商,或(Ii)网络1的管理人员或合作伙伴,他们均已同意 本协议所载的限制,根据FINRA规则5110(E)或(B)使本认购权证或根据本规则可发行的证券 成为任何对冲、卖空、衍生、看跌或看涨交易的标的,该交易将导致本认购权证或本规则下的证券得到有效的 经济处置,但FINRA规则5110(E)(2)另有规定。在 发售开始之日起一百八十(180)日及之后,在遵守或豁免适用证券法的前提下,可向他人转让股份。为了进行任何允许的转让,持有人必须将本合同附件中的转让表格作为附件B正式签署和填写,连同本购买授权书和支付与此相关的所有转让税(如果有)一起交付给公司。本公司应于五(5)个营业日内将本认股权证转让至本公司账面,并应签立及交付一份或多份新的认购权证或类似期限的认购权证予适当的受让人,明确证明有权购买本协议项下可购买的股份总数或任何该等转让预期的股份数目的部分。

3.2该法规定的限制 。本认购权证所证明的证券不得转让,除非及直至:(I)本公司已收到持有人代表律师的意见,即该等证券可根据该法案及适用的州证券法的注册豁免而转让,该豁免令本公司感到合理满意, (Ii)已提交有关发售及出售该等证券的登记声明,其中包括最新的招股说明书,且已由美国证券交易委员会(“委员会”)宣布为有效,并已符合适用的州证券法。

4.将发行新的 认购权证。

4.1部分锻炼或转移。在符合本协议第3节的限制的情况下,本购买认股权证可全部或部分行使或转让。倘若仅部分行使或转让本认股权证,本公司于交回本认股权证以供注销时,连同正式签立的行使或转让表格以及足以支付任何行使价及/或转让税款的资金(如根据本协议第2.1节行使),应安排免费向持有人交付一份新的认购权证,证明持有人有权购买本认购权证项下未获行使或转让的可购买股份数目。

4.2丢失了 证书。在公司收到令其满意的证据,证明本购买的认股权证已遗失、被盗、毁坏或损坏,并获得合理满意的赔偿或保证金后,本公司应签署并交付期限和日期相同的新的购买 认股权证。因此类损失、失窃、损坏或销毁而签署和交付的任何此类新的购买授权书 应构成公司方面的替代合同义务。

5.调整。

5.1调整行权价格和股份数量 本认购权证的行使价和股份数量将根据以下规定不时调整:

3

5.1.1股份 分红;拆分。如果在本协议生效日期后,在符合下文第5.3节的规定的情况下,流通股的数量因以股票形式支付的股息或通过股份拆分或其他类似事件而增加,则自本协议生效之日起,本协议项下可购买的股份数量应按该增加的流通股比例增加, 行使价应按比例降低。

5.1.2股份聚合 。如果在本协议生效日期后,在符合下文第5.3节的规定的情况下,因股份合并、合并或重新分类或其他类似事件而导致流通股数量减少,则在生效日期 ,本协议项下可购买的股票数量应按流通股减少的比例减少,行权价格应按比例增加。

5.1.3重组后股份的更换等。如果对流通股进行任何重新分类或重组,但第5.1.1节或第5.1.2节所涵盖的变更除外,或仅影响该等股份的面值,则 或在本公司与另一公司或其他公司进行任何股份重组或合并或合并的情况下( 本公司为持续公司的合并或股份重组或合并除外,这不会导致对流通股的任何重新分类或重组)。或将公司财产作为一个整体或实质上作为一个整体出售或转让给另一个公司或实体的情况下,本公司解散, 本认股权证持有人有权在此后(直至本认股权证行使权期满) 在行使本认股权证时,以紧接该事件之前根据本协议应支付的总行使价,获得因该等重新分类、重组、(Br)股份重组或合并或合并,或在任何此类出售或转让后解散时,持有在紧接该事件发生前行使本认股权证可获得的 数量的公司股份;如果任何重新分类 也导致第5.1.1节或第5.1.2节所涵盖的股份发生变化,则应根据第5.1.1节、第5.1.2节和第5.1.3节进行调整。本第5.1.3节的规定同样适用于后续的重新分类、重组、股份重组或合并、合并、出售或其他转让。

5.1.4更改购买授权书形式 。此形式的认购权证不会因本条款第(Br)5.1条的任何变更而更改,而在该等变更后发出的认股权证可列明与根据本协议最初发行的认股权证中所述的相同行使价及相同股份数目。任何持有人接受反映所需或允许的变更的新认购权证的发行,不应被视为放弃在本协议日期或 计算后发生的任何调整权利。

5.2替换 购买授权书。如果本公司与另一家公司合并,或与另一家公司进行股份重组或合并,或合并为另一家公司(合并或股份重组或合并不会导致任何重新分类或已发行股份的变更),则通过该合并或股份重组或合并而组成的公司应签署 并向持有人交付一份补充认股权证,规定当时未结清或将结清的每份认股权证的持有人此后(直至该认购权证声明期满为止)有权在行使该等购买权证时获得认股权证,持有在紧接该等合并、股份重组或合并、出售或转让前本可行使认股权证的本公司股份数目的持有人于该等合并或股份重组或合并时应收的股票及其他证券及财产的种类及金额。该补充认购权证应提供与第5节规定的调整相同的调整。第5节的上述规定同样适用于后续合并或股份重组或合并。

5.3消除零碎权益 。在认购权证行使时,本公司将不会被要求发行代表零碎股份的股票,也不会被要求发行股票或支付现金来代替任何零碎权益,当事人的意图是通过将任何零碎权益向上或向下舍入(视情况而定)到最接近的股份或其他证券、财产或权利的整数来消除所有零碎权益。

4

6.登记权利。本公司已向证券及期货事务监察委员会提交已于表格F-1(编号333-248684)宣布生效的注册说明书,并根据包销协议的条款登记与发行相关而授予持有人的认购权证的相关股份。

6.1需求 注册。

6.1.1授予 权利。除非所有可登记证券(定义见下文)已包括在有效的登记声明及现行招股说明书内,否则本公司应承销商至少51%的认股权证及/或标的证券(“多数股东”)的持有人的书面要求(“要求通知”),同意按多数持有人在要求通知中的要求,一次性登记其余普通股(统称为“可登记证券”)的全部或任何部分。但除非持有人要求登记的总额至少为已发行可登记证券的51%,否则不需要进行登记。在此情况下,本公司将于收到缴费通知书后六十(60)日内提交新的注册声明或涵盖可注册证券的注册声明的生效后修订 ,并尽最大努力尽快宣布该注册声明或生效后修订生效。 注册要求可在注册声明生效之日起一(1)年后的任何时间提出,但不迟于注册声明生效日期起计五(5)年内提出。本公司承诺并同意在收到任何该等催缴通知之日起十(10)日内,向承销商认股权证及/或应登记证券的所有其他登记持有人发出书面通知,通知本公司任何持有人收到该等催缴通知,而该等登记持有人将有五(Br)日的时间在收到该通知后五天内通知本公司他们希望将其应登记证券纳入登记声明内。

6.1.2条款。 本公司应承担随应要求通知注册可注册证券的所有费用和开支。持有人应承担在第二次催缴通知时注册可注册证券的所有费用和费用。本公司同意以其商业上合理的努力,在多数持有人合理要求的国家内对可注册证券进行资格认证或注册;但在任何情况下,本公司不得要求本公司在下列国家注册可注册证券: 该注册会导致(I)本公司有义务有资格在该国开展业务或签立送达法律程序文件的一般同意,或会使本公司作为在该司法管辖区开展业务的外国公司而纳税,或(Ii)本公司的主要股东有义务托管其持有的本公司股本股份。本公司应促使 根据第6.1.1至 节授予的索取权提交的任何注册声明或生效后修订自该注册声明或生效后修订生效之日起连续十二(12)个月内有效,或直至持有人完成注册声明所包含的可注册证券的分销为止,以较早发生者为准。

6.1.3。推迟 提交。如果(I)根据董事会的善意判断,根据第6.1节提交注册声明将对公司造成严重损害,并且董事会因此得出结论认为有必要在此时推迟提交注册声明 ,并且(Ii)公司应向该持有人提供由公司首席执行官签署的证书,说明根据董事会的善意判断,在不久的将来提交该注册声明将对公司造成严重损害 ,因此,如果必须推迟提交该注册声明,则公司 有权在任何 十二个月期间内两次推迟提交,累计不超过120(120)天。

6.1.4.没有 现金结算选项。本公司只需尽其最大努力使一份涵盖发行承销商认股权证的可注册证券的注册声明被宣布为有效,并且一旦生效,只需尽其最大努力 保持注册声明的有效性。如果注册声明在行使时无效,公司将没有义务交付证券,并且不存在未能交付证券的合同处罚。 此外,公司在任何情况下都没有义务在无法注册可注册证券的情况下解决任何承销商的全部或部分现金担保 。

5

6.2“Piggy-back” 注册。

6.2.1授予 权利。除非所有可注册证券都包括在当前招股说明书的有效注册声明中, 承销商的权证持有人有权在自注册声明生效之日起不超过五(5)年的时间内,将剩余的可注册证券包括在公司提交的任何其他证券注册中(与根据该法颁布的第145(A)条或根据S-8或任何继承者或同等形式进行的交易有关的除外);但条件是,如果根据本公司主承销商或承销商(如果有)的书面意见,将可登记证券加入本公司或出售股东正在登记的证券中,将超过(I) 以与当时市场价值合理相关的价格销售的本公司证券的最高额度,以及(Ii)在不对整个发售造成重大不利影响的情况下, 则公司仍将被要求包括可登记证券,但可要求持有人同意,以书面形式,将出售全部或任何部分可登记证券的时间推迟至发售生效日起九十(90)天,此外, 还规定,如果任何可登记证券的出售被如此推迟,则所有股东在该公开发行中将出售的证券数量应按比例分配给所有该等出售股东,包括可登记证券的所有持有人, 根据上述出售股东(包括所有可登记证券持有人)所拥有的本公司证券总额。

6.2.2条款。 公司应承担与注册可注册证券相关的所有费用和开支。如拟进行登记,本公司应在拟提交登记说明书的日期前不少于十五(15)日,向当时的未清偿可登记证券持有人发出书面通知。该等通知将继续就本公司(在可行使承销商的认股权证期间)提交的每一份适用的登记声明向持有人发出该等通知,直至所有可登记证券登记及售出为止。可注册证券的持有人应在收到本公司拟提交注册声明的通知后十(10)个工作日内,以书面通知的方式行使本协议规定的“退还”权利。本公司应尽最大努力使根据上述“搭载”权利提交的任何注册声明自注册声明生效之日起至少连续九(9)个月内有效,或直至持有人在注册声明中完成对注册证券的分发为止,两者以先发生者为准。

7.预订 和上市。本公司在任何时候均须从其授权股份中预留及保留在行使本认股权证时可发行的股份或其他证券、财产或权利,仅供在行使本认股权证时发行之用。本公司承诺并同意,于行使本认股权证并支付行使认股权证的行使价后, 根据本条款,所有因行使该等认股权证而可发行的股份及其他证券将获正式及有效发行、缴足股款及无须评估,且不受任何股东优先认购权的限制。只要本认股权证尚未结清,本公司应尽其商业上合理的努力,使所有在行使本认购权证时可发行的股票在所有全国性证券交易所(或场外交易公告牌或任何后续交易市场)上市(或,如适用,在场外交易公告板或任何后续交易市场上市) (受正式发行通知的约束),上市和/或报价。

8.某些 通知要求。

8.1持有者 接收通知的权利。本协议不得解释为赋予持有人投票权或同意权,或作为股东就选举董事或任何其他事项接收通知的权利,或作为公司股东拥有任何权利。然而,如果在认股权证到期及其行使之前的任何时间,第 8.2节描述的任何事件发生,则在一个或多个上述事件中,公司应至少在确定有权获得此类股息、分配、转换或交换证券或认购权的股东或有权就该等解散、清算或有权投票的股东 确定该等股息、分配、转换或交换或认购权的日期(“通知日期”)前至少十五(15) 天发出书面通知。清盘或出售。该通知应具体说明登记日期或转让账簿结算日期(视情况而定)。尽管有上述规定,本公司仍须向每位持有人递交本公司向其他股东发出的每份通知的副本 ,其方式与向 股东发出该等通知的方式相同。

6

8.2需要通知的事件 。公司应被要求在下列一个或多个情况下发出本节第8条所述的通知:(I)如果公司记录其股票持有人的记录,以使他们有权获得非现金支付的股息或分配,或从留存收益以外支付的现金股息或分配, 根据公司账簿上对该等股息或分配的会计处理,(Ii)本公司将向其股份的所有持有人提出任何额外的本公司股本股份或可转换为或可交换为 股本公司股本的证券,或认购该等股份的任何购股权、权利或认股权证,或(Iii)本公司解散、清盘或清盘(与合并或股份重组或合并有关者除外)或出售全部或 几乎所有物业、资产及业务的建议。

8.3行权价格变动通知 。本公司应在根据本合同第(Br)5节要求更改行权价格的事件发生后,立即向该事件和更改的持有人发送通知(“价格通知”)。价格通知应说明引起变更的事件和计算方法,并由公司首席财务官 证明属实。

8.4发送通知 。本购买授权书项下的所有通知、请求、同意和其他通信应以书面形式进行,并应被视为已在以下情况下正式作出:(1)当面送达时,(2)通过特快专递或私人快递服务邮寄时,(3)如果通过电子邮件发送,则在通知发出当日(如果在正常营业时间内发送),如果在正常营业时间以外发送,则在下一个工作日 ,或(4)当需要通知的事件在所有重大方面都被披露,并在通知日期前以表格6-K的形式在当前报告中提交:(I)如果发送给认购权证的登记持有人,则发送至公司账簿上所示的该持有人的地址;或(Ii)如果发送给公司,则发送至以下地址或公司通过通知 向持有人指定的其他地址:

如果是对持有者:

Network 1金融证券公司

大桥大道2号,241号套房

新泽西州红岸,邮编:07701

注意:董事董事总经理达蒙·泰斯塔维德

电子邮件:ddestverde@netw1.com

将副本(不构成通知) 发送给:

VCL Law LLP

1945旧绞刑架路,630套房

弗吉尼亚州维也纳,邮编:22182

注意:合伙人刘芳

电子邮件:fliu@vclLegal.com

如果发送给公司,应将 邮寄、交付或通过电子邮件发送给公司,并将副本发送给公司律师(不构成通知),地址为注册声明中规定的地址。

7

9.杂项。

9.1修订。 公司和网络1可不时在未经任何持有人批准的情况下补充或修改本认购权证,以消除任何含糊之处,更正或补充本认购权证中可能有缺陷或与本购买认股权证中任何其他规定不一致的规定,或就本公司和网络1 可能认为必要或适宜且公司和网络1认为不应对持有人利益造成不利影响的事项或问题作出任何其他规定。所有其他 修改或修改均应获得寻求强制执行修改或修改的一方的书面同意并签署。

9.2标题。 此处包含的标题仅用于方便参考,不得以任何方式限制或影响本购买认股权证的任何条款或条款的含义或解释。

9.3完整的 协议。本购买授权书(连同根据本购买授权书交付的或与本购买授权书相关的其他协议和文件)构成本协议双方关于本协议标的的完整协议,并取代双方先前就本协议标的达成的所有口头和书面协议和谅解。

9.4绑定 效果。本认购权证仅适用于持有人及本公司及其获准受让人及各自的继承人的利益,并对其具有约束力,任何其他人士不得或被解释为拥有或凭借本认购权证或本认购权证或本认购权证所载任何条文而享有任何法律或衡平法权利、补救 或申索。

9.5管辖 法律;服从管辖权。本购买授权书应受纽约州法律管辖,并根据纽约州法律进行解释和执行,但不适用其法律冲突原则。本公司和持有人在此同意, 因本认购权证引起或以任何方式与本认购权证有关的任何诉讼、法律程序或索赔,应在纽约市曼哈顿区(各自为“纽约法院”)提起并强制执行,并不可撤销地服从该司法管辖权,该司法管辖权应为专属司法管辖权。本公司和持有人均在此放弃对该专属管辖权的任何异议,并且该等法院是一个不方便的法院。任何须送达本公司或持有人的法律程序文件或传票,均可透过挂号或挂号邮寄、索取回执、预付邮资、按本协议第(Br)8.4节所述地址寄往该公司或持有人的方式送达。此类邮寄应被视为个人送达,并在任何诉讼、诉讼或索赔中对公司具有法律效力和约束力。本公司及持有人同意,任何该等诉讼的胜诉一方有权向另一方追讨其与该诉讼或法律程序有关及/或因准备该诉讼或法律程序而产生的所有合理律师费及开支。

9.6放弃、 等。公司或持有人未能在任何时间执行本购买认股权证的任何条款,不应被视为或解释为放弃任何此类条款,也不以任何方式影响本购买认股权证或其任何条款的有效性,或公司或任何持有人此后执行本购买认股权证各项条款的权利。 不放弃任何违反规定的行为。不遵守或不履行本购买授权书的任何规定应有效 ,除非在寻求强制执行该豁免的一方或多方签署的书面文书中有规定 ;对任何此类违规、不遵守或不履行的放弃不得被解释为或被视为放弃任何其他 或随后的违反、不遵守或不履行。

9.7交换 协议。作为持有人收到和接受本认股权证的一项条件,持有人同意,在持有人全面行使本认股权证之前的任何时间,如果本公司和Network 1订立协议(“交换协议”),根据该协议,所有未完成的认购权证将被交换为证券或现金,或两者的组合,则持有人应同意这种交换并成为交换协议的一方。

8

9.8在对口单位执行 。本购买授权书可以一个或多个副本的形式签署,也可以由本合同的不同各方分别执行,每个副本应被视为正本,但所有副本合在一起将构成一个且相同的协议, 当一个或多个副本已由本合同各方签署并交付给本合同的其他各方时,本合同即生效。此类副本可以通过传真或其他电子传输方式发送。

9.9限制。 持有人承认,在行使本认购权证时获得的股份,如果未登记,且持有人未使用无现金行使,则在转售时将受到州和联邦证券法的限制。

9.10可分割性。 在可能的情况下,本购买认股权证的每一条款应被解释为在适用法律下有效和有效,但如果本购买认股权证的任何条款被适用法律禁止或无效,则在该禁止或无效范围内,该条款将无效 ,但不会使该条款的其余部分或本购买认股权证的剩余条款无效。

[故意将页面的其余部分留空]

9

兹证明,本公司已于2022年_

智能生活应用集团有限公司。
发信人:
姓名:刘邦
头衔:首席执行官

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附件A

练习表

用于行使购买认股权证的表格:

Date: __________, 20___

签署人现选择 不可撤销地行使开曼群岛豁免公司智能生活应用集团有限公司(“本公司”)的_股份认购权证,并据此支付_美元(按每股_。请按照以下指示发行行使本认购权证的股份,如适用,请发行代表尚未行使本认购权证的股份数目的新认购权证。

签署人在此选择 不可撤销地转换其根据_股认购权证购买_股的权利,按照 以下公式确定:

X = Y(A-B)
A
哪里,

X=将向持有人发行的股份数量 ;

Y=根据本认购权证的条款行使本认购权证时可发行的股份数量 ,如果该行使是通过现金行使而不是无现金行使的话;

A=一股股票的公平市值;以及

B=本认购权证的行使价 ,调整如下

签署人同意并 承认上述计算须经本公司确认,有关计算的任何分歧应由本公司自行决定解决。

签名

签名有保证

《证券登记须知》

姓名:

(用正楷打印)

地址:

注意: 此表格的签名必须与认购权证上所写的名称相符,不得更改、放大或更改 ,并且必须由储蓄银行以外的银行、信托公司或注册为全国证券交易所会员的公司担保。

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附件B

作业表

用于转让购买授权书的表格:

(由登记的 持有人签立,以实现内部认购权证的转让):

对于收到的价值, 是否在此出售、转让和转让开曼群岛豁免的开曼群岛 公司(“公司”)的股份购买权,并在此授权公司将公司账簿上的该等权利 转让给

Dated: , 20

持有人签名:
持有者地址:

签名保证:

注意:此 表格的签名必须与《内部购买认股权证》封面上的名称相符,不得更改、放大或更改 ,并且必须由银行或信托公司担保。公司管理人员和以受托人或其他代表身份行事的人应提交授权转让上述购买认股权证的适当证据。

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