美国证券交易委员会表4
表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 实益所有权变更声明 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
|
|||||||||||||||
如果不再受第16条的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
|
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Mind Medicine(MindMed)Inc. [MNMD ] |
5.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
|
||||||||||||||||||||||||
3.最早成交日期
(月/日/年) 06/01/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) 06/03/2022 |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
|
表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1.保安名称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr. 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
从属表决权股份 | 06/01/2022 | A(1) | 64,656 | A | $0.00 | 158,706 | D |
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 购买(A)或处置(D)的衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
股票期权(购买权) | $0.6(2) | 06/01/2022 | A | 100,308 | (3) | 05/31/2027 | 从属表决权股份 | 100,308 | $0.00 | 194,358 | D | ||||
董事的递延股份单位 | (4) | 06/01/2022 | A | 361,680 | (4) | (4) | 从属表决权股份(4) | (4) | (4) | 643,804 | D |
答复说明: |
1.这些股份代表限制性股票单位(“RSU”)。每个RSU代表一项或有权利,可获得发行人的一股附属有表决权股份。RSU从2022年6月1日起在36个月内等额分批归属,但须受报告人在每个此类归属日期向发行人提供持续服务的限制。 |
2.期权授予的行权价为0.75加元。这是以美元为单位的行权价格。 |
3.1/3购股权相关股份归属并于2023年6月1日可予行使;其余2/3购股权相关股份须按等额分期付款方式归属,并于其后每月月底归属随后24个月,但须受申报人士在每个该等归属日期向发行人提供持续服务的规限。 |
4.代表根据发行人董事递延股份单位计划(“计划”)授予的董事递延股份单位(“DDSU”),自2021年4月16日起生效。在这些DDSU中,三分之一于2022年6月1日归属,其余2/3 RDS于2022年6月30日、2022年7月31日、2022年8月31日和2022年9月30日等额归属。DDSU将在报告人董事职位终止时以现金结算(每个DDSU代表有权获得相当于一个从属投票权股份公平市场价值的现金)。根据该计划,附属投票权股份的公平市价相等于紧接DDSU归属日期前五个营业日的附属投票权股份在近海交易所的成交量加权平均交易价。批准的DDSU不迟于报告人终止日期后90天或管理人可能确定的其他合理时间(在本计划中定义)到期。 |
备注: |
说明性说明:本表格4/A的修订是为了修订2022年6月3日提交的表格4,只是为了更新表2中股票期权的到期日。 |
/s/罗伯特·巴罗,事实律师 | 06/06/2022 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 4 (b)(v). | ||
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 |