☐

初步委托书。

☐

保密，仅供委员会使用(规则14a-6(E)(2)允许)。

☐

最终的委托书。

最终的附加材料。

☐

根据第240.14a-12条征集材料。

支付申请费(勾选适当的方框)：

不需要任何费用。

☐

根据交易法规则14a-6(I)(1)和0-11的下表计算的费用。

交易所适用的每类证券的名称：

交易适用的证券总数：

根据交易法规则0-11计算的每笔交易单价或其他基础价值(说明计算申请费的金额并说明如何确定)：

建议的交易最大合计价值：

已支付的总费用：

☐

以前与初步材料一起支付的费用。

☐

如果根据交易法规则0-11(A)(2)的规定抵消了费用的任何部分，请选中此框，并指明之前支付了抵消费用的申请。通过登记声明编号或表格或附表以及提交日期识别以前提交的申请。

以前支付的金额：

表格、附表或注册声明编号：

提交方：

提交日期：