美国证券交易委员会表3
表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 证券实益所有权初述 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 04/28/2022 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 HilleVax,Inc. [HLVX ] | |||||||||||||
4.举报人与出具人的关系
(请勾选所有适用项)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一--实益拥有的非衍生证券 | |||
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1.保安名称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
普通股 | 4,034,397 | D(1) |
表二--实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1.衍生证券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
可转换本票 | (2) | (2) | 普通股 | 2,736,234(2) | 13.6 | D(1) |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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答复说明: |
1.这些股份由Frazer Life Sciences X,L.P.(“FLS X”)直接持有。FLS X的普通合伙人是FHMLS X,FHMLS X,L.P.的普通合伙人是FHMLS X,L.L.C.James Topper,M.D.,Ph.D.和Patrick Heron是FHMLS X,L.L.C.的唯一管理成员,以及FLS X持有的证券的股份投票权和投资权。Topper博士和Heron先生否认该等证券的实益所有权,但他们在其中的金钱权益除外。 |
2.在首次公开招股结束前,可转换本票的未偿还本金和未支付的应计利息将自动转换为发行人普通股。 |
备注: |
作者:FHMLS X,L.P.作者:FHMLS X,L.P.普通合伙人:FHMLS X,L.L.C.作者:詹姆斯·N·托珀,管理董事 | 04/28/2022 | |
作者:FHMLS X,L.P.作者:FHMLS X,L.L.C.,其普通合伙人,作者:詹姆斯·N·托珀,董事管理 | 04/28/2022 | |
作者:詹姆斯·N·托珀,管理董事 | 04/28/2022 | |
/s/詹姆斯·N·托珀 | 04/28/2022 | |
/s/Patrick J.Heron | 04/28/2022 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格是由多名报告人提交的, 看见 Instruction 5 (b)(v). | ||
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格一式三份,其中一份必须手工签署。如果空间不足,请执行以下操作: 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对本表格中所包含的信息收集作出答复的人员不需要作出答复。 |