注册人提交的

由注册人☐以外的另一方提交



选中相应的框：



☐

初步委托书

☐

保密，仅供委员会使用(规则14a-6(E)(2)允许)

☐

最终的代理声明

权威的附加材料

☐

根据§240.14a-12征集材料





Globus Medical，Inc.

(其章程中规定的注册人姓名)



(提交委托书的人的姓名，如果不是注册人)



申请费的支付(勾选相应的框)：



不需要任何费用。

☐

根据《交易法》规则14a-6(I)(1)和0-11，按下表计算费用。





(1)

交易适用的每一类证券的名称：





(2)

交易适用的证券总数：





(3)

根据交易法规则0-11计算的每笔交易单价或其他基础价值(列出计算申请费的金额并说明如何确定)：





(4)

建议的交易最大合计价值：





(5)

已支付的总费用：



☐

之前与初步材料一起支付的费用。



☐

如果按照交易法规则0-11(A)(2)的规定抵销了费用的任何部分，请选中此框，并标识之前已支付抵销费的申请。通过登记声明编号或表格或附表以及提交日期识别以前提交的申请。





(1)

之前支付的金额：





(2)

表格、明细表或注册声明编号：





(3)

提交方：





(4)

提交日期：