美国证券交易委员会表格5
表格5 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 实益所有权变更年度报表 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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如果不再受第16条的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。看见指令1(B)。 | |||||||||||||||||
Form 3 Holdings报告。 | |||||||||||||||||
已报告Form 4交易记录。 |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和Ticker或交易符号MongoDB,Inc.[MDB ] |
5.举报人与发卡人的关系 (请勾选所有适用项)
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3.截至发卡人财政年度(月/日/年)的报表 01/31/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如属修订,提交原件的日期(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | |||||||||||||||
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1.保安名称(Instr.3) | 2.交易日期(月/日/年) | 2A。视为签立日期(如有)(月/日/年) | 3.交易代码(实例8) | 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr.3、4和5) | 5.发行人在财政年度末实益拥有的证券金额(Instr.3和4) | 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如4) | 7.间接实益所有权的性质(实例4) | ||||||||
金额 | (A)或(D) | 价格 | |||||||||||||
A类普通股 | 12/30/2021 | G(1) | 5,000 | D | $0 | 43,722 | D | ||||||||
A类普通股 | 12/30/2021 | G(1) | 5,000 | A | $0 | 5,000 | I | UAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021(2) | |||||||
A类普通股 | 12/30/2021 | G(3) | 5,000 | D | $0 | 38,722 | D | ||||||||
A类普通股 | 12/30/2021 | G(3) | 5,000 | A | $0 | 5,000 | I | BREOGA Trust U/A DTD 11/15/2021(4) | |||||||
A类普通股 | 12/30/2021 | G(5) | 5,000 | D | $0 | 33,722 | D | ||||||||
A类普通股 | 12/30/2021 | G(5) | 5,000 | A | $0 | 5,000 | I | CEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021(6) | |||||||
A类普通股 | 12/30/2021 | G(7) | 5,000 | D | $0 | 28,722 | D | ||||||||
A类普通股 | 12/30/2021 | G(7) | 5,000 | A | $0 | 5,000 | I | AOGALL信托U/A DTD 11/15/2021(8) |
表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | ||||||||||||||
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1.衍生证券(Instr.3) | 2.衍生证券的折算或行权价格 | 3.交易日期(月/日/年) | 3A。视为签立日期(如有)(月/日/年) | 4.交易代码(实例8) | 5.取得(A)或处置(D)的衍生证券数目(实例3、4和5) | 6.可行使日期及失效日期(月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr.3和4) | 8.衍生证券(Instr.5) | 9.在申报交易后实益拥有的衍生证券数目(实例4) | 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(例如4) | 11.间接实益所有权的性质(实例4) | |||
(A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 |
答复说明: |
1.代表将之前报告为直接拥有的A类普通股转让给UAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021。 |
2.这些股份由UAISLE Trust U/A DTD 11/15/2021为报告人的子女的利益而持有。 |
3.代表将之前报告为直接拥有的A类普通股转让给BREOGA Trust U/A DTD 11/15/2021。 |
4.这些股份由BREOGA信托U/A DTD 11/15/2021为报告人的子女的利益而持有。 |
5.代表将以前报告为直接拥有的A类普通股转让给CEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021。 |
6.这些股份由CEANSA Trust U/A DTD 11/15/2021持有,用于报告人子女的利益。 |
7.代表将以前报告为直接拥有的A类普通股转让给AOGALL Trust U/A DTD 11/15/2021。 |
8.这些股份由AOGALL Trust U/A DTD 11/15/2021为报告人的子女的利益而持有。 |
备注: |
附件24--授权书 |
/s/保罗·约翰斯顿,事实律师 | 03/17/2022 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如表格由多于一名报案人提交,看见 Instruction 4 (b)(v). | ||
**故意错误陈述或遗漏事实构成违反联邦犯罪看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必须手工签名。如果空间不足,看见关于程序的说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 |