美国证券交易委员会表格4
| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 实益所有权变更声明 根据1934年《证券交易法》第16(A)条提交 或1940年《投资公司法》第30(H)条 |
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| 如果不再受第16条的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。看见指令1(B)。 | |||||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和Ticker或交易符号Quantum-Si Inc.[QSI ] |
5.举报人与发卡人的关系 (请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期(月/日/年) 03/15/2022 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如属修订，提交原件的日期(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一--获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安名称(Instr.3) | 2.交易日期(月/日/年) | 2A。视为签立日期(如有)(月/日/年) | 3.交易代码(实例8) | 4.收购证券(A)或处置证券(D)(Instr.3、4和5) | 5.报告交易后实益拥有的证券金额(实例3和4) | 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如4) | 7.间接实益所有权的性质(实例4) | |||
| 代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
| 表二--取得、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌、看涨、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr.3) | 2.衍生证券的折算或行权价格 | 3.交易日期(月/日/年) | 3A。视为签立日期(如有)(月/日/年) | 4.交易代码(实例8) | 5.取得(A)或处置(D)的衍生证券数目(实例3、4和5) | 6.可行使日期及失效日期(月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr.3和4) | 8.衍生证券(Instr.5) | 9.在申报交易后实益拥有的衍生证券数目(实例4) | 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(例如4) | 11.间接实益所有权的性质(实例4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
| 股票期权(购买权) | $3.86 | 03/15/2022 | A | 300,000 | (1) | 03/15/2032 | A类普通股 | 300,000 | $0 | 300,000 | D | ||||
| 答复说明： |
| 1.本认购权的相关股份于2022年3月31日起按月等额分期付款2.083%，为期48个月，但须受LaPointe博士的持续服务直至适用的归属日期为止。 |
| /s/Christian LaPointe，博士 | 03/16/2022 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如表格由多于一名报案人提交，看见 Instruction 4 (b)(v). | ||
| **故意错误陈述或遗漏事实构成违反联邦犯罪看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足，看见关于程序的说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||