dva-20211231
错误2021财年00009270660.0015,000—0.001450,00097,289109,933不是10不是不是不是不是1.002036-12-312029-12-312041-12-312022-12-312024-12-311234050.0160.0060.0170.0070.0180.00100.01110.0050100不是不是不是不是不是329,30213,87716,47700009270662021-01-012021-12-3100009270662021-06-30Iso4217：美元00009270662022-01-31Xbrli：共享00009270662020-01-012020-12-3100009270662019-01-012019-12-31Iso4217：美元Xbrli：共享00009270662021-12-3100009270662020-12-310000927066US-GAAP：分段中断运营成员2021-01-012021-12-310000927066US-GAAP：分段中断运营成员2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：分段中断运营成员2019-01-012019-12-310000927066US-GAAP：部门持续运营成员2021-01-012021-12-310000927066US-GAAP：部门持续运营成员2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：部门持续运营成员2019-01-012019-12-3100009270662019-12-3100009270662018-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2018-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2018-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2018-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2018-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2018-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2018-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2018-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2018-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMemberDva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2018-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2018-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember美国-GAAP：母公司成员2018-12-310000927066Srt:CumulativeEffectPeriodOfAdoptionAdjustmentMember美国-公认会计准则：非控制性利益成员2018-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2019-01-012019-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2019-01-012019-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2019-01-012019-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2019-01-012019-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2019-01-012019-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2019-01-012019-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-01-012019-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2019-01-012019-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2019-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2019-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2019-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2019-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2019-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2019-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2019-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2019-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2020-01-012020-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-01-012020-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2020-01-012020-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-01-012020-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2020-01-012020-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2020-01-012020-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-01-012020-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2020-01-012020-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2020-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2020-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2020-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2020-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2020-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2020-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2020-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2020-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2021-01-012021-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2021-01-012021-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2021-01-012021-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2021-01-012021-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2021-01-012021-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2021-01-012021-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2021-01-012021-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2021-01-012021-12-310000927066Dva:TemporaryEquityRedeemableNoncontrollingInterestsMember2021-12-310000927066美国-GAAP：CommonStockMember2021-12-310000927066US-GAAP：AdditionalPaidInCapitalMember2021-12-310000927066美国-公认会计准则：留存的耳机成员(ReainedEarningsMember)2021-12-310000927066美国-GAAP：SecuryStockMember2021-12-310000927066Us-gaap:AccumulatedOtherComprehensiveIncomeMember2021-12-310000927066美国-GAAP：母公司成员2021-12-310000927066美国-公认会计准则：非控制性利益成员2021-12-310000927066国家：美国2021-12-31DVA：诊所DVA：州0000927066国家：美国2021-01-012021-12-31DVA：患者0000927066DVA：国际运营成员2021-12-310000927066DVA：国际运营成员2021-01-012021-12-31DVA：国家/地区Xbrli：纯DVA：实体0000927066DVA：USDialysisAndRelatedLabServicesMemberDVA：Medicare和MedicareAdvantage成员2021-01-012021-12-310000927066DVA：Medicare和MedicareAdvantage成员2021-01-012021-12-310000927066DVA：Medicaid和Managed 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美国
美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549
表格10-K
☒根据1934年“证券交易法”第13或15(D)条提交的年度报告
截至本财政年度止12月31日, 2021
或
☐根据1934年“证券交易法”第13或15(D)条提交的过渡报告
由_至_的过渡期
委托文件编号：1-14106
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706622000012/dva-20211231_g1.gif
DaVita Inc.
(注册人的确切姓名载于宪章中)
特拉华州 51-0354549
(成立为法团的国家) (国际税务局雇主识别号码)
第16街2000号
丹佛,公司80202
电话号码(720) 631-2100
根据该法第12(B)条登记的证券：
每节课的题目： 交易代码：在其注册的每个交易所的名称：
普通股，面值0.001美元 DVA纽约证券交易所
根据该法第12(G)条登记的证券：
无
根据证券法第405条的规定，用复选标记标明注册人是否为知名的经验丰富的发行人。是 ☒ No ☐
如果注册人不需要根据交易法第13节或第15(D)节提交报告，请用复选标记表示。是的，☐不是  ☒
用复选标记表示注册人(1)是否在过去12个月内(或注册人被要求提交此类报告的较短时间内)提交了1934年证券交易法第13条或第15(D)节要求提交的所有报告，以及(2)在过去90天内是否符合此类提交要求。是 ☒ No
用复选标记表示注册人是否在过去12个月内(或在注册人被要求提交此类文件的较短时间内)以电子方式提交了根据S-T规则第405条(本章232.405节)要求提交的每个交互数据文件。是 ☒ No ☐
用复选标记表示注册人是大型加速申报公司、加速申报公司、非加速申报公司、较小的报告公司或新兴成长型公司。请参阅《交易法》第12b-2条规则中“大型加速申报公司”、“加速申报公司”、“较小报告公司”和“新兴成长型公司”的定义：
大型加速文件服务器☒加速文件管理器
☐
非加速文件服务器☐规模较小的报告公司☐
新兴成长型公司☐
如果是新兴成长型公司，用勾号表示注册人是否选择不使用延长的过渡期来遵守根据交易所法案第13(A)节提供的任何新的或修订的财务会计准则。☐
用复选标记表示注册人是否提交了一份报告，证明其管理层根据“萨班斯-奥克斯利法案”(“美国联邦法典”第15编第7262(B)节)第404(B)条对编制或发布其最终报告的注册会计师事务所的财务报告内部控制的有效性进行了评估。☒
用复选标记表示注册人是否为空壳公司(如交易法第12b-2条所定义)。是☐ No ☒
截至2021年6月30日，根据纽约证券交易所的收盘价，非关联公司持有的注册人已发行普通股的总市值约为$12.7十亿美元。
截至2022年1月31日，注册人已发行普通股的数量约为96.3百万股。
毕马威会计师事务所 (185), 美国华盛顿州西雅图
以引用方式并入的文件
注册人2022年年度股东大会委托书的部分内容以引用方式并入本表格10-K的第III部分。


DaVita Inc.
索引

   页码
  第一部分： 
第1项。 
业务
 2
第1A项。 
风险因素
26
1B项。
未解决的员工意见
54
第二项。 
属性
54
第三项。 
法律程序
55
第四项。 
煤矿安全信息披露
55
    
  第二部分。 
第五项。 
注册人普通股、相关股东事项和发行人购买股权证券的市场
56
第六项。 
选定的财务数据
56
第7项。 
管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析
57
第7A项。 
关于市场风险的定量和定性披露
77
第八项。 
财务报表和补充数据
78
第九项。
会计与财务信息披露的变更与分歧
78
第9A项。
管制和程序
78
第9B项。
其他信息
78
项目9C。
关于妨碍检查的外国司法管辖区的披露
78
第三部分。
第10项。
董事、高管与公司治理
79
第11项。
高管薪酬
79
第12项。
某些实益拥有人的担保所有权和管理层及相关股东事宜
79
第13项。
某些关系和相关交易，以及董事独立性
80
第14项。
首席会计费及服务
80
第四部分。
第15项。
展品、财务报表明细表
81
第16项。
表格10-K摘要
81
展品索引
1 of 4
签名
S-1














第一部分
项目1.业务
除非本报告“DaVita”另有说明，否则“本公司”、“我们”、“我们”和其他类似术语指的是DaVita Inc.及其合并子公司。我们关于Form 10-K的年度报告、Form 10-Q的季度报告、Form 8-K的当前报告以及根据经修订的1934年证券交易法第13(A)或15(D)条提交或提交的这些报告的修正案，均可通过我们的网站免费获取，网址为：http://www.davita.com，在向美国证券交易委员会(美国证券交易委员会)提交或提交报告后，在合理可行的范围内尽快提交。美国证券交易委员会还设有一个网站：http://www.sec.gov在那里可以获得关于我们的这些报告和其他信息。我们网站的内容并未引用到本报告中。
DaVita Inc.概述
DaVita是一家领先的医疗保健提供商，专注于转变医疗服务，以提高全球患者的生活质量。我们是美国最大的肾脏护理服务提供商之一，20多年来在临床质量和创新方面一直处于领先地位。DaVita致力于大胆的、以患者为中心的护理模式，实施最新技术，推进综合护理服务。多年来，我们建立了一种以价值为基础的文化，以关怀为哲学，同时关注我们的患者和队友。这种文化和哲学推动我们不断努力，以实现我们的使命，“成为我们选择的提供者、合作伙伴和雇主”，并实现我们的愿景，“建设世界上有史以来最伟大的医疗保健社区”。
肾功能的丧失通常是不可逆转的。肾衰竭通常由I型和II型糖尿病、高血压、多囊肾病、对肾脏的长期自身免疫性攻击和长期的尿路梗阻引起。终末期肾病或终末期肾病(ESRD或ESKD)是指晚期肾脏损伤，需要持续的透析治疗或肾移植来维持生命。透析是通过人工手段清除患者血液中的毒素、液体和盐。患有ESKD的患者通常在余生或接受肾脏移植之前，每周至少需要透析三次。
我们的美国透析及相关实验室服务(美国透析)业务在美国治疗慢性肾功能衰竭(ESRD或ESKD)患者，是我们最大的业务线。截至2021年12月31日，我们通过由46个州和哥伦比亚特区的2815个门诊透析中心和家庭项目组成的网络，在全美范围内提供透析和行政服务以及相关的实验室服务，总共为大约203,100名患者提供服务，并与大约850家医院签订了提供住院透析服务的合同。我们提供肾脏护理服务的强大平台还包括已建立的肾病和付款人关系。此外，截至2021年12月31日，我们的国际业务为分布在美国以外10个国家和地区的339个门诊透析中心提供透析和行政服务，为大约39,900名患者提供服务。最后，截至2021年12月31日，我们的美国辅助服务和战略计划为基于风险的综合护理安排中的16,000名患者和其他综合护理安排中的另外7,000名患者提供了综合护理和疾病管理服务。我们的综合护理业务服务的大多数患者也是我们的透析患者。我们将我们在美国的辅助服务和战略计划以及我们的国际业务统称为我们的“辅助服务”。我们还有一个独立的公司行政支持职能，支持我们的美国透析业务和这些辅助服务.
我们以患者为中心的护理模式利用我们的肾脏护理服务平台，使患者在护理模式和方式上的选择最大化。我们相信，我们提供的灵活性，加上对全面肾脏护理的关注，支持了我们帮助改善临床结果和患者生活质量的承诺。根据最新公布的数据，我们连续八年在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)质量激励计划(QIP)中处于行业领先地位，该计划旨在促进门诊透析设施治疗ESKD患者的高质量服务。此外，根据最新公布的数据，我们连续七年在CMS的五星质量评级系统中处于行业领先地位，该系统根据结果的质量对符合条件的透析中心进行评级，以帮助患者、他们的家人和护理者就患者在哪里接受治疗做出更明智的决定。根据最新收集的肾病学新闻和问题的数据，我们是家庭透析服务患者总数的行业领先者。
我们高质量的临床结果是由我们经验丰富、知识渊博的队友推动的。我们聘请注册护士、执业或职业护士、患者护理技术员、社会工作者、注册营养师、生物医学技术员以及其他行政和支持团队成员，他们努力在我们的透析设施实现卓越的临床效果。除了我们透析设施的队友，截至2021年12月31日，作为国内首席医疗官办公室(OCMO)的一部分，我们的国内首席医疗官在我们的医生领导团队中领导着一个由24名资深肾病医生组成的团队。截至2021年12月31日，我们的国际首席医疗官在我们的医生领导团队中领导着一个由11名资深肾病学家组成的团队，作为我们国际OCMO的一部分。我们的OCMO队友代表了不同的学者，
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临床实践和临床研究背景。我们还有一个医生理事会，作为高级管理层的咨询机构，截至2021年12月31日，该理事会由8名具有丰富临床实践经验的医生和7名集团医疗总监组成。
2019年6月19日，我们完成了将之前的达维塔医疗集团业务(一家专注于患者和医生的综合医疗提供和管理公司)出售给联合健康的子公司Collaborative Care Holdings，因此，达维塔医疗集团的业务被归类为非连续性运营，其运营结果在本报告包含的合并财务报表中列报为所有期间的非连续性运营。
有关DMG的财务信息，请参阅本报告所列合并财务报表附注22。
新冠肺炎及其对我们业务的影响
作为一个护理组织，我们继续受到新型冠状病毒(新冠肺炎)大流行的影响。DaVita的护理队友继续站在正在进行的新冠肺炎大流行的第一线，为我们的患者提供关键的、维持生命的护理。我们继续密切关注大流行对我们业务的影响以及由此产生的经济和政治环境，包括对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、供应商和业务合作伙伴的各种影响。
在这一巨大且持续挑战的时期，我们的首要任务仍然是确保我们的患者、队友和医生合作伙伴的健康、安全和福祉，并帮助确保我们的患者有能力在整个危机期间保持连续性护理，无论是在医院、门诊还是在家庭环境中。为此，我们已经并将继续投入大量资源来应对新冠肺炎，包括实施额外的协议和倡议，以帮助安全地维持对患者的连续性护理，并帮助保护我们的照顾者。
我们相信，这场公共卫生危机对公司的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展。有关新冠肺炎疫情和我们应对措施的更多讨论，包括其对我们的影响以及相关的风险和不确定因素，请参阅以下标题下的讨论：人力资本管理，第1A项中的风险因素。标题下的风险因素我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响，“以及标题下的讨论”新冠肺炎及其对我们业务的影响" 在第II部分，第7项。“管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析."
美国透析业务
我们的美国透析业务是为患有ESKD的患者提供肾脏透析服务的领先供应商。截至2021年12月31日，我们通过46个州和哥伦比亚特区的2815个门诊透析中心网络在美国提供透析和行政服务，总共为大约203,100名患者提供服务。我们还签订了在全美约850家医院提供住院透析服务和相关实验室服务的合同。
根据美国肾脏数据系统(USRDS)的数据，2019年美国有超过56.9万名ESKD透析患者。根据USRDS最新的2021年年度数据报告，从2009年到2019年，潜在的ESKD透析患者人口以大约3.5%的复合增长率增长，从2014年到2019年的复合增长率为3.1%，这表明相对于长期趋势，ESKD患者人口的增长率正在下降。许多因素可能会影响ESKD的增长率，其中包括美国人口老龄化、移植率、糖尿病和高血压等导致肾衰竭的疾病的发病率、透析患者的死亡率以及ESKD发病率高于平均水平的少数群体的增长率。其中某些因素，特别是透析患者的死亡率，已经受到新冠肺炎大流行的影响。
ESKD的治疗选择
ESKD的治疗选择是透析和肾移植。
透析选项
•血液透析
血液透析是最常见的ESKD治疗形式，通常在独立的门诊透析中心、以医院为基础的门诊中心或患者家中进行。血液透析机使用一种名为透析器的人造肾脏来清除患者血液中的毒素、液体和盐。透析过程在半透膜上进行，该膜将透析器分成两个不同的腔室。当血液在一个腔室中循环时，预先混合好的
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液体通过另一个腔室循环。血液中的毒素、盐和多余的液体穿过膜进入液体，使净化后的血液返回患者体内。在门诊透析中心进行的每一次血液透析治疗通常持续大约三个半小时，通常每周进行三次。
住院血液透析服务适用于主要由外伤引起的急性肾功能衰竭患者、ESKD早期患者和因其他原因需要住院治疗的ESKD患者。医院住院血液透析通常根据需要在患者床边或在医院的专用治疗室进行。
一些更健康和更独立的ESKD患者可以通过使用专为家庭治疗设计的血液透析机在他们的家里或住宅进行血液透析，这种机器携带方便、体积小、使用方便。患者通常在我们的门诊透析中心接受与其家庭血液透析治疗相关的注册护士的培训、支持和监测。家庭血液透析通常比在门诊透析中心进行透析治疗的频率更高，而且是按不同的时间表进行的。
•腹膜透析
腹膜透析使用患者的腹膜或腹腔来排出液体和毒素，通常在家中进行。腹膜透析最常见的方法是持续非卧床腹膜透析(CAPD)和持续循环腹膜透析(CCPD)。由于腹膜透析不需要每周去门诊透析中心三次治疗，对于更健康、更独立、希望生活方式更灵活的患者来说，腹膜透析通常是血液透析的替代方案。
CAPD通过手术放置的导管将透析液引入患者的腹膜腔。血液中的毒素不断穿过腹膜进入透析液。几个小时后，病人排出用过的透析液，换上新的透析液。这个过程通常每天重复四次。
CCPD以类似于CAPD的方式进行，但在患者睡觉或休息时使用机械设备使透析液循环通过患者的腹膜腔。
肾移植
虽然肾移植在成功后通常是最理想的治疗干预形式，但合适的供体短缺，给移植接受者的免疫抑制药物的副作用，以及一些患者群体与移植手术相关的危险，通常限制了这种治疗方案的使用。2019年7月签署的一项行政命令(2019年行政命令)指示HHS制定政策，其中包括解决让更多肾脏可供移植的目标。根据2019年行政命令的指示，CMS通过其医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)随后发布了某些拟议的自愿支付模式的框架，这些模式将调整支付激励措施，以鼓励肾脏移植。有关2019年行政命令和这些支付模式的更多信息，请参阅以下标题下的讨论-综合肾脏护理与医疗保险和医疗补助计划改革."
我们提供的美国透析服务
门诊血液透析服务
作为我们加入联邦医疗保险提供透析服务的条件之一，我们与一名或一组相关的肾病医生签约，在我们的每个透析中心提供医疗董事服务。此外，其他肾脏科医生可能会申请执业特权，以便在我们的中心治疗他们的病人。每个中心都有一名管理员，通常是一名注册护士，负责监督中心及其工作人员的日常运作。每个中心的工作人员通常由注册护士、执业或职业护士、病人护理技术员、社会工作者、注册营养师、生物医学技术员支持以及其他行政和支持人员组成。
在我们整合的中心，基于各种原因，我们的患者总流失率在2021年平均约为27%，2020年约为25%。2021年，我们在美国为患者提供服务的总人数比2020年下降了约0.5%，这主要是由于受新冠肺炎疫情影响的死亡率上升所致。这部分被新的透析患者所抵消，这些患者在年内开始在我们的中心接受治疗。
医院住院血液透析服务
截至2021年12月31日，我们已签约为全美约850家医院的患者提供住院血液透析服务(不包括医生服务)。
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与每家医院单独协商的治疗费。当医院要求我们的服务时，我们通常会根据需要在患者的床边或医院的专用治疗室进行透析治疗。
家庭透析服务
家庭透析服务包括家庭血液透析和腹膜透析。我们的许多门诊透析中心为更喜欢并能够在家中进行家庭血液透析或腹膜透析的透析患者提供一定的支持服务。以家庭为基础的血液透析支持服务包括提供设备和用品、培训、病人监护、随叫随到的支持服务和后续援助。注册护士培训病人及其家人或其他照顾者进行家庭血液透析或腹膜透析。上述2019年行政命令和相关HHS指导还包括一个明确的目标，即增加在家中接受透析的新ESKD患者的相对数量。
根据美国疾病控制与预防中心(USRDS)最新的2021年年度数据报告，2019年，美国约有13%的ESKD透析患者进行家庭透析。
按医疗方式分类的治疗和收入：
下图汇总了截至2021年12月31日的一年中，我们按医疗模式划分的美国透析治疗和按医疗模式划分的美国透析患者服务收入。
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706622000012/dva-20211231_g2.jpg
其他
ESKD实验室服务
我们运营着一个单独许可的高度自动化的临床实验室，专门从事ESKD患者的检测。这个专门的实验室为ESKD患者提供常规的透析实验室测试和其他医生开出的实验室测试，这些都是我们提供的服务的组成部分。我们的实验室主要为美国各地的ESKD患者提供这些测试。这些测试是为了监控患者的ESKD状况，包括透析的充分性以及患者的其他医疗状况。我们的实验室利用信息系统向某些透析中心的工作人员和医疗主管提供有关关键结果指标的信息。2021年，我们实验室为我们的患者和队友进行了新冠肺炎检测。
管理服务
我们目前根据管理和行政服务协议向位于美国的57个门诊透析中心运营或提供管理和行政服务，我们拥有这些中心的非控股权益或由第三方全资拥有。管理费是根据合同确定的，通常根据门诊透析中心产生的收入或现金收入的一定百分比确认为赚取的管理费。
收入来源--集中度和风险
在截至2021年12月31日的一年中，我们在美国的透析收入约占我们综合收入的91%。如上所述，我们在美国的透析收入主要来自提供透析服务和相关实验室服务的核心业务，以及向某些门诊透析中心提供管理和行政服务所产生的药品管理和管理费。
我们美国透析收入的来源主要来自政府项目，包括联邦医疗保险(Medicare)和联邦医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)、医疗补助计划(Medicaid)和管理的医疗补助计划(Managed Medicaid Plan)以及商业保险计划。下表所示
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汇总了截至2021年12月31日的一年中我们的美国透析收入(按支付者来源列出的美国透析患者服务收入)：
联邦医疗保险和联邦医疗保险优势计划58 %
医疗补助和托管医疗补助计划7 %
其他基于政府的项目3 %
基于政府的项目总数68 %
商业(包括医院透析服务)32 %
美国透析患者服务总收入100 %
医疗保险收入
联邦医疗保险ESRD收入
自1972年以来，联邦政府一直根据联邦医疗保险ESRD计划为ESRD患者提供医疗保险，无论年龄或经济状况如何。ESRD是第一个也是唯一一个有资格享受透析和透析相关服务的联邦医疗保险覆盖范围的疾病州，也是唯一有资格享受联邦医疗保险计划下的所有福利的疾病州。
在美国，政府透析相关的支付费率主要由联邦医疗保险和州医疗补助政策决定。对于符合联邦医疗保险(Medicare)覆盖范围的患者，所有用于透析治疗的ESRD付款均根据单一捆绑付款费率支付，该费率提供一个固定的付款费率，以涵盖透析治疗期间提供的与透析治疗相关的所有商品和服务，包括某些药品，如红细胞生成刺激剂(ESA)、仿钙剂、维生素D类似物和补铁剂，无论给患者服用的药物水平如何或提供的其他服务如何。大多数实验室服务也包括在捆绑付款中。
尽管联邦医疗保险报销限制了每次治疗的允许费用，但它为行业参与者提供了一个相对可预测和经常性的收入流，用于向没有商业保险的患者提供透析服务。在截至2021年12月31日的一年中，我们大约90%的透析患者得到了某种形式的政府计划的覆盖，其中大约75%的透析患者得到了联邦医疗保险(Medicare)和联邦医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)的覆盖。
在此ESRD预期付款系统(PPS)下，根据透析机构在CMS通过其QIP每年设定的特定质量指标中的表现，向透析机构支付的捆绑付款可减少多达2%。CMS通过2008年的医疗保险改善患者和提供者法案建立了QIP，以促进治疗终末期肾病患者的门诊透析设施的高质量服务。QIP将医疗保险报销的一部分直接与医疗机构在医疗质量措施上的表现联系起来。当医疗机构在适用措施上的总体得分不符合既定标准时，医疗保险报销金额就会减少。由于持续的新冠肺炎大流行，CMS在2022年不会对设施实施QIP支付减免。捆绑付款率还会根据某些患者特征、地理使用指数和某些其他因素进行调整。
未来付款率的不确定性仍然是我们业务的重大风险，以及CMS或Medicare管理承包商可能实施或更改保险决定或其他规则或条例，这可能会影响报销。联邦医疗保险ESRD法规中的一项重要条款是对ESRD PPS基本费率进行年度调整或市场篮子更新。如果国会不采取行动，ESRD PPS基本利率将通过公式化的通胀调整每年自动更新。
2020年9月18日，根据2019年行政命令，CMS通过CMMI发布了最终的ESRD治疗选择强制性支付模式(ETC)。ETC于2021年1月1日推出，通过CMMI在全国约20%的透析诊所进行管理。在2021年期间，我们没有受到与ETC相关的实质性影响。
2021年10月29日，CMS发布了更新ESRD PPS支付费率和政策的最终规则。除其他事项外，该规则更新了ESRD PPS下在2022年1月1日或之后提供给受益人的肾脏透析服务的支付率，最终确定了ESRD设施提供的透析服务的急性肾损伤(AKI)透析支付率的更新，并最终确定了对ETC模式政策的修改。CMS估计，最终规则将影响ESRD设施的平均报销，2022年经生产率调整的市场篮子将增加1.9%。
由于2011年预算控制法案(BCA)和国会随后的活动，1.2万亿美元的可自由支配项目的1.2万亿美元自动减支(全面削减开支)于2013年生效，将医疗保险支付减少了2%，这是
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随后延长至2027财年。联邦新冠肺炎救济立法在2020年5月1日至2021年12月31日期间暂停了2%的联邦医疗保险自动减支计划。保护联邦医疗保险和美国农民免受自动减支法案于2021年12月10日签署成为法律，将2%的联邦医疗保险自动减支暂停时间从2021年12月31日延长至2022年3月31日，1%的联邦医疗保险自动减支从2022年4月1日开始至2022年6月30日，2%的联邦医疗保险自动减支从2022年7月1日开始。在截至2021年12月31日和2020年12月31日的几年中，由于这一暂停，我们的收入大幅增加，我们预计这一暂停将继续大幅增加我们的收入，同时它仍然有效。当暂时停工不再生效时，我们预计BCA的全面开支削减将再次对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生不利影响。
接受透析服务的ESRD患者在不同的时间有资格享受初级医疗保险，这取决于他们的年龄或残疾状况，以及他们是否在商业保险计划的覆盖范围内。一般来说，对于不在商业保险计划覆盖范围内的患者，联邦医疗保险成为ESRD患者立即接受透析服务或在三个月等待期后接受透析服务的主要付款人。对于商业保险计划承保的患者，联邦医疗保险通常在33个月后(包括3个月的等待期)成为主要付款人，如果患者的商业保险计划承保范围终止，则更早。当联邦医疗保险成为主要付款人时，我们为该患者收到的支付费率从商业保险计划费率转移到联邦医疗保险支付费率，后者的平均费率明显低于商业保险费率。
联邦医疗保险为每项涵盖的透析治疗支付联邦医疗保险系统规定金额的80%。剩下的20%由患者负责。在大多数情况下，二级付款人，如联邦医疗保险补充保险、州医疗补助计划或商业健康计划，支付全部或部分这些余额。一些不符合医疗补助资格，但在其他方面无法负担医疗保险补充计划形式的二次保险的患者，可以向慈善组织申请保费支付援助，以获得二次保险。如果患者没有次级保险，我们从患者那里收取联邦医疗保险不支付的ESRD综合费率的剩余20%的努力通常是不成功的。但是，通过在每个中心的联邦医疗保险成本报告中确定这些联邦医疗保险坏账，我们能够通过既定的成本报告流程从联邦医疗保险收回部分未付患者余额。
医疗保险优势收入
Medicare Advantage(MA、Managed Medicare或Medicare Part C)计划由私人健康保险公司提供，这些保险公司与CMS签订合同，为其成员提供Medicare A部分、B部分和/或D部分福利。这些MA计划包括健康维护组织、首选提供者组织、私人服务收费(FFS)组织、特殊需要计划(SNP)或联邦医疗保险医疗储蓄账户计划。21世纪治疗法案(21世纪治疗法案)包括一项条款，从2021年1月1日起，允许符合医疗保险资格的ESRD受益人选择MA计划下的保险。在《治疗法》之前，只有在患者继续参加他们在被诊断为ESRD之前参加的MA计划，或者在某些其他有限的情况下(如SNP)，MA计划才适用于ESRD患者。因此，治疗法案下的这一条款扩大了联邦医疗保险ESRD患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。MA计划通常以协商的费率向我们提供报销，该费率通常高于联邦医疗保险FFS费率。
医疗补助收入
医疗补助计划是由联邦政府部分资助的州管理计划。这些计划旨在为收入和资产低于州规定水平的患者以及其他没有保险的患者提供医疗保险。这些计划还作为补充保险计划，为符合医疗补助资格的患者支付的共同保险付款提供补充保险，这些患者的主要保险范围是医疗保险计划。一些医疗补助计划还支付额外的服务，包括一些不在医疗保险覆盖范围内的口服药物。我们在开展业务的州参加了医疗补助计划。
商业收入
如上所述，在患者有资格选择将联邦医疗保险作为其透析服务的主要付款人之前，患者的商业保险计划(如果有)通常负责支付长达33个月的此类透析服务。虽然商业支付费率各不相同，但根据商业合同建立的平均商业支付费率通常明显高于医疗保险费率。我们从商业付款人那里收到的付款几乎创造了我们所有的利润，我们所有的非医院透析利润都来自商业付款人。商业付款人的付款方式可以包括每次治疗一次性支付，称为捆绑费率，或者在其他情况下，如果用作治疗的一部分，透析治疗和药品的单独付款，称为FFS费率。商业支付费率是我们与保险公司或第三方管理人协商的结果。我们的网外付款率平均高于网内商业合同付款率。我们的一些商业合同向我们支付的所有透析服务的费用都是以单一的捆绑费率支付给承保的患者。然而，我们的一些商业合同
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除了捆绑付款外，还要向我们支付某些其他服务和药品的费用。我们的商业合同通常包含年度价格自动扶梯条款。
在截至2021年12月31日的一年里，我们大约25%的美国透析患者服务收入和大约10%的美国透析患者与非医院商业付款人有关。与2020年相比，2021年非医院商业患者占美国透析患者总数的比例相对持平。在我们的美国透析收入中，只有不到1%直接来自患者。在截至2021年12月31日的一年中，没有一个商业付款人的比例超过美国透析总收入的10%。请参阅本报告所包括的综合财务报表附注2，以披露我们在综合收入总额基础上与我们的商业付款人相关的集中度。
我们商业计划的病人数目和这些商业计划的收费均会因多项因素而有所改变。有关这些因素和与我们的商业收入相关的其他风险的更多详细信息，请参阅第1A项中的风险因素。标题下的风险因素“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。联邦和州医疗法律或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响“；”如果支付较高商业保险的患者的数量或百分比下降，如果商业付款人支付给我们的平均费率下降，如果参加商业计划的患者受到计划设计的限制，或者如果我们无法与具有竞争力的条款(包括但不限于报销费率、保险范围和期限以及网络内福利)保持合同，则可能对我们的业务、运营结果产生实质性的不利影响。"; 和“我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会给我们带来实质性的不利影响。”
其他药品收入
从2021年1月1日起，ESRD PPS捆绑支付中增加了口服和静脉形式的仿钙剂(许多ESRD患者服用的一种治疗矿物质骨病的药物类别)，因此，在过渡性药物附加支付调整(TDAPA)模式下，我们预计未来来自仿钙剂的运营收入将比截至2020年12月31日的一年更稳定。在截至2020年12月31日的一年中，口服和静脉形式的拟钙剂在自动减支前分别通过TDAPA模式按平均销售价格加0%的过关率报销。
医患关系
合资伙伴
我们通过合资的实体拥有和运营我们的某些透析中心。我们通常在这些合资企业中持有控股权，肾病学家、医院、管理服务组织和/或其他医疗保健提供者持有少数股权。这些合资企业通常是以有限责任公司的形式组建的。在截至2021年12月31日的一年中，我们拥有控股权的合资企业的收入约占我们美国透析收入的28%。我们希望在正常业务过程中继续与美国透析相关的新合资企业合作。
社区医生
ESKD患者通常在他们家附近的门诊透析中心寻求治疗或支持他们的家庭治疗，在那里他们的治疗肾病医生有执业特权。我们与当地肾病医生的关系以及我们提供优质透析服务和满足患者需求的能力是我们透析手术成功的关键因素。目前有超过5400名肾病学家推荐患者到我们的门诊透析中心就诊。
医务主任
参加联邦医疗保险终末期肾病计划要求门诊透析中心的透析服务在医疗董事的一般监督下进行。根据这些要求，这个人通常是经委员会认证的肾病医生。我们聘请医生或医生小组担任我们每个门诊透析中心的医疗主任。在一些门诊透析中心，我们还单独与一个或多个其他医生或团体签约，在其他方式(如家庭透析)上担任助理或副医务主任。我们有1000多名个人医生和医生团体签约提供医疗董事服务。
我们透析中心的医务主任与我们签订了书面合同，明确了他们的职责，并确定了他们的薪酬，一般为十年。我们医务主任的薪酬是保持距离的结果
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谈判的结果与公平的市场价值一致，通常取决于对各种因素的分析，如医生的职责、责任、专业资格和经验，以及提供此类服务所需的时间和精力。
我们的医疗董事合同和合资经营协议通常包括在不同的适用时间内不在指定地理区域内由其他提供商运营的透析中心进行竞争或拥有其权益的契诺。这些竞业禁止协议不限制或限制医生行医，也不禁止医生转介患者到任何门诊透析中心，包括由其他提供商运营的透析中心。
我们美国透析中心的位置
截至2021年12月31日，我们在美国运营了2815个门诊透析中心，其中2758个中心合并在我们的财务报表中。在剩下的57个未合并的美国门诊透析中心中，我们拥有55个中心的非控股权益，并为两个由第三方全资拥有的中心提供管理和行政服务。截至2021年12月31日，我们财务报表中合并的2758个美国门诊透析中心的位置如下：
https://www.sec.gov/Archives/edgar/data/927066/000092706622000012/dva-20211231_g3.jpg
辅助服务，包括我们的国际业务
我们的辅助服务主要与我们提供肾脏护理服务的核心业务有关。截至2021年12月31日，这些服务主要包括我们的综合肾脏护理服务、支持综合肾脏护理的医生服务和我们透析外的肾脏护理计划、我们的临床研究计划、我们的移植软件业务以及我们的国际业务。
美国的辅助服务
我们已经并将继续投资于建设我们的综合护理能力，包括运营某些战略业务计划，这些计划旨在将从CKD到ESKD再到肾脏移植的整个肾脏护理连续体系的医疗参与者之间的护理进行整合。通过改进技术和数据共享，以及更加注重基于价值的合同和护理，这些计划寻求将医生、护士、营养师、药剂师、医院、透析诊所、移植中心和付款人聚集在一起，以期改善我们患者的临床结果，降低全面肾脏护理的总体成本。
•综合肾脏护理服务。VillageHealth DM，LLC也以DaVita集成肾脏护理(DaVita IKC)的名称开展业务，为被诊断患有ESKD、CKD和/或多病合并症的会员/受益人的健康计划和政府计划提供先进的综合护理管理服务。通过组合
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通过健康监测、临床协调、创新干预、预测分析、医疗索赔分析和信息技术，我们努力帮助我们的健康计划和政府计划客户和患者获得卓越的肾脏保健和改善临床结果，并帮助降低总体医疗成本。商业和联邦医疗保险优势保险公司的综合肾脏护理管理收入可以基于公认为在合同期内提供的服务赚取的既定合同费，也可以基于与基于风险和基于价值的计划的运营相关的费用，包括共享储蓄、按绩效付费和按人头计算合同。DaVita IKC还与付款人签订合同，运营Medicare Advantage ESKD特殊需求计划，为ESKD患者提供全面服务医疗保健。DaVita IKC支持我们的ESKD无缝护理组织(ESCO)合资项目，直到它们于2021年完成，DaVita IKC已经开始参与CMMI管理的某些支付模式。如下所述，在标题“-政府监管—CMMI支付模式“，本公司已投入资源，并预期将继续在这些模式上投入大量资源，作为本公司整体计划的一部分，以发展其综合肾脏护理业务及以价值为本的护理计划。见附注1。其他收入，请参阅本公司综合财务报表，了解更多有关本公司如何对其综合护理安排进行会计核算的信息。
该公司还在与医生合作伙伴和其他提供者制定并达成各种形式的技术、行政、财务和其他合作和激励安排，以支持我们创新、发展和扩大的综合肾脏护理计划和安排。
•医生服务。肾病实践解决方案(NPS)是一项独立的业务，与致力于为患者提供出色的临床和综合护理的医生合作。NPS在选定的市场提供肾科医生招聘和人员配备服务，按每次搜索收费。NPS还根据行政服务协议向肾病学家提供医生执业管理服务。这些服务包括医生执业管理、计费和收集、认证、编码和其他支持服务，使医生执业能够提高效率并管理其管理需求。此外，NPS还在多个州拥有和经营肾病诊所。这些服务产生的费用通常根据固定费用或医生执业产生的现金收入确认为赚取的费用。
•临床研究项目。达维塔临床研究(DCR)是一家以提供商为基础的专业临床研究机构，为临床药物研究和设备开发提供全方位的服务。DCR利用其广泛的应用数据库和现实世界的医疗保健经验来协助设计、招募和完成回顾性和前瞻性的实用和临床试验。收入是根据与制药公司和其他赞助商的合同确定的每项研究的既定费用，并根据合同条款确认为赚取的收入。
•移植软件业务。DaVita的新移植软件业务MedSleuth于2021年12月31日被收购，该公司与美国各地的移植中心合作，在移植候选人、移植中心、医生和护理团队之间提供更好的连接，以帮助改善肾和肝移植患者的体验和结果。
关于我们的辅助服务的额外讨论，见第二部分，第7项，“管理层对财务状况和经营成果的讨论与分析。"
国际透析手术
截至2021年12月31日，我们总共为339个门诊透析中心运营或提供行政服务，其中包括位于美国以外10个国家和地区的整合和非整合中心，为大约39,900名患者提供服务。通过在各个战略市场收购和发展门诊透析中心，我们的国际透析业务继续稳步增长和扩大。我们的国际业务包括在我们的辅助服务中。
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截至2021年12月31日，我们的国际门诊透析中心的位置如下：
巴西83 
波兰65 
德国56 
马来西亚(1)
40 
哥伦比亚31 
英国25 
沙特阿拉伯24 
葡萄牙9 
新加坡(1)
4 
中国(1)
2 
 339 
 
(1)包括由我们的亚太合资企业(APAC合资企业)运营或管理的中心。
企业行政支持
公司行政支持主要包括为我们所有不同业务线提供支持的部门的劳动力、福利和长期激励薪酬成本和专业费用。这些费用包括在我们的综合一般和行政费用中。
政府监管
我们在一个复杂的监管环境中运营，拥有一套广泛且不断变化的联邦、州和地方政府法律、法规和其他要求。这些法律、法规和其他要求由多个不同的立法、监管、行政和准监管机构颁布和监督，每个机构可能有不同的解释、判断或相关指导。因此，我们不断利用大量资源来监测、评估和回应适用的立法、法规和行政要求，但不能保证我们会成功地遵守所有这些要求。本节将对其中某些法律、法规和其他要求进行额外的讨论。
如果我们的任何人员、代表或运营被指控违反了这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受声誉和股票价格的实质性损害，并可能影响我们与业务相关的关系和/或合同等。如果我们的任何人员、代表或运营被发现违反这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受额外的严重后果，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，其中包括：
•丧失所需的认证，暂停、排除或终止我们参与的政府计划(包括但不限于联邦医疗保险、医疗补助和CMMI示范计划)；
•违反法律或适用的付款计划要求退还可追溯到适用的诉讼时效期间的金额；
•在我们运营的州失去运营医疗机构或管理药品所需的执照；
•降低透析、辅助服务和药品的费率或覆盖面；
•刑事或民事责任、罚款、损害赔偿或罚款；
•实施公司诚信协议、纠正行动计划或同意协议；
•政府机构的执法行动、调查或审计和/或州法律对患者的金钱损害索赔，这些患者认为其受保护的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到适当保护，违反了联邦或州患者隐私法，其中包括1996年的《健康保险携带和责任法案》(HIPAA)和1974年的《隐私法》(Privacy Act)，这些法律包括1996年的《健康保险可携带性和责任法案》(HIPAA)和1974年的《隐私法》(Privacy Act)；
•由政府机构和/或由Qui Tam关系人发起的与互操作性和相关数据共享及访问要求和法规相关的执法行动、调查或审计；
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•强制改变我们的做法或程序，大幅增加运营费用，这可能会使我们受到持续的审计和报告要求，以及对我们的账单和业务做法的更严格审查，这可能导致潜在的罚款等；
•终止与我们业务相关的各种关系和/或合同，例如合资企业安排、医疗董事协议、医院服务和熟练疗养院协议、房地产租赁、基于价值的安排、临床激励计划、付款人合同以及与医生签订的咨询或参与提供商协议等；以及
•这可能会对我们的业务关系和股票价格、我们吸引和留住患者、医生和队友的能力、我们获得融资的能力以及我们获得新商机的机会等产生负面影响。
我们预计，我们的行业将继续受到广泛而复杂的监管，其范围和影响很难预测。正如综合财务报表附注16所进一步描述，我们目前正面临各种法律程序，例如多个政府和监管机构的诉讼、调查、审计和查询，我们的业务和活动可能在未来任何时候受到监管机构的审查或质疑。有关上述各项风险的更多详细信息，请参见第1A项中的讨论。标题下的风险因素，“我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害；“和我们现在是，将来也可能是各种诉讼、要求、索赔、赔偿诉讼、政府调查和审计以及其他法律问题的一方，其中任何一项都可能导致对我们的巨额经济处罚或裁决，强制退款，我们支付的大量款项，需要改变我们的商业惯例，被排除在未来参与联邦医疗保险、医疗补助和其他医疗保健计划之外，以及可能的刑事处罚，任何这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生实质性的不利影响。
许可和认证
我们的透析中心获得了CMS的认证，这是接受医疗保险付款所必需的。我们的某些付款人合同还以医疗保险认证为付款条件。在一些州，我们的门诊透析中心还需要获得额外的州许可证和许可。政府当局，主要是州卫生部，定期检查我们的中心，以确定我们是否满足适用的联邦和州标准和要求，包括Medicare ESRD计划的承保条件。
我们在从CMS获得医疗保险认证方面遇到了一些延误，尽管CMS最近改变了透析提供者的优先顺序，以及允许私人实体执行初始透析设施调查以获得认证的立法，这些都有助于减少或限制某些延误。
此外，2019年9月，CMS最终完成了对提供商投保规则的更新，为所有参加联邦医疗保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)和儿童健康保险计划(CHIP)的提供商创造了繁重的披露义务。最后的规则为CMS提供了更强大的撤销授权，提高了重新投保的门槛，并允许CMS实施联邦医疗保险重新申请限制，在这种情况下，潜在提供者的联邦医疗保险登记申请被拒绝，因为提供者为被终止联邦医疗保险计划的提供者提交了不完整、虚假或误导性的信息。CMS还可以拒绝与其他提供商有关联的提供商参加，CMS认为这些提供商存在不适当的欺诈、浪费或滥用风险。如果我们未能遵守这些和其他适用于我们的执照和认证计划的要求，特别是考虑到包括10年禁止重新参加联邦医疗保险在内的更严厉的处罚，在某些情况下，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
联邦反回扣法案
除其他事项外，联邦反回扣法规禁止故意直接或间接以现金或实物形式提供、支付、索取或接受报酬，以诱导或奖励个人推荐或购买、订购或推荐任何商品或服务，这些商品或服务可根据联邦和州医疗保健计划(如联邦医疗保险和医疗补助)支付。
违反联邦反回扣法规的联邦刑事处罚包括监禁、罚款和将提供者排除在未来参与联邦医疗计划(包括联邦医疗保险和医疗补助)之外。违反联邦反回扣法规的行为可被处以最高10年的监禁和最高10万美元的法定罚款，或者两者兼而有之。根据美国量刑指南和
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交替罚款法令。被判违反联邦反回扣法规的个人和实体将被强制排除在至少五年内参加联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划。违反这项法律的民事处罚包括每次违反行为最高可达10万美元(经通胀调整)的法定罚款，安排各方之间最高可达总付款三倍的评估，以及允许排除参加联邦医疗计划或暂停未来参加联邦医疗保险和医疗补助。ACA修改了联邦反回扣法规，以澄清被告可能不需要实际了解联邦反回扣法规，也不需要有违反该法规的具体意图。此外，ACA还修订了联邦反回扣法规，规定违反联邦反回扣法规的任何物品或服务索赔都被视为虚假或欺诈性的，并可能导致FCA规定的三倍损害赔偿和其他处罚。
联邦反回扣法规包括保护某些安排的法定例外和监管避风港。完全在适用的安全港内进行的商业交易和安排不违反联邦反回扣法规。如果一项安排并不是完全在安全港内进行的，则必须根据各方的意图和该安排可能被滥用的可能性，逐一评估该安排，并可能受到执法机构更严格的审查。
2020年12月2日，HHS监察长办公室(OIG)和CMS发布了一项最终规则，实施了对联邦反回扣法规和民事货币处罚法规的修改，旨在促进基于价值的协调护理安排，以及减轻其他监管负担。最终规则实施的变化于2021年1月19日生效。
在我们正常的业务运营过程中，DaVita及其附属业务和子公司与医生和其他潜在的转介来源达成了许多安排，这可能会牵涉到反回扣法规。此类安排的例子包括(但不限于)与医生、医院或医疗集团持有所有权权益的实体签订的医疗董事协议、合资企业、租赁和分租协议、咨询协议、医院服务协议、出院规划服务协议、急性透析服务协议、基于价值的护理安排、就业和覆盖范围协议以及激励绩效安排。此外，一些推荐医生可能会凭借“反回扣法案”持有我们的普通股，为大型上市公司的投资利益提供避风港。此外，我们的透析中心和子公司有时会签订某些回扣、定价或其他合同，以获得某些折扣项目和服务，这些项目和服务可能会得到联邦医疗保健计划的报销。
协议不需要符合相关的联邦反回扣法令安全港条款才被允许；然而，我们通常努力在适用的安全港内构建我们的安排。我们的一些安排没有在一个安全的港口内完全组织起来。
如果我们的任何商业交易或安排，包括但不限于上述交易或安排，被发现违反了联邦反回扣法令，我们可能面临刑事、民事或行政制裁，包括可能被排除在参加联邦医疗保险、医疗补助和其他州和联邦医疗保健计划之外。任何违反这些法律的发现都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、声誉和股价产生实质性的不利影响。
斯塔克定律
斯塔克法是一部严格的责任民法，禁止与提供指定医疗服务(DHS)的实体有经济关系或有直系亲属关系的医生将联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)患者转介给此类实体，以向其提供DHS，除非有例外情况。触发《斯塔克法》自我转介禁令的医生和国土安全部实体之间的财务安排类型很广泛，包括直接和间接所有权、投资利益和补偿安排。斯塔克法还禁止收到被禁止转介的国土安全部实体提交或导致提交因被禁止转介而产生的服务的索赔或账单。如果牵涉到斯塔克定律，金融关系必须完全满足斯塔克定律的例外。如果斯塔克法的例外情况得不到满足，那么安排的各方可能会受到制裁。对违反斯塔克法的制裁包括拒绝支付违反禁令提供的服务的索赔，退还违反禁令所收取的金额，因禁止转介而产生的每项服务最高15000美元(经通胀调整)的民事罚款，对参与规避斯塔克法禁令的各方最高10万美元(经通胀调整)的法定民事罚款，最高为索赔金额三倍的民事评估，以及可能被排除在联邦医疗计划之外，包括联邦医疗保险(Medicare)和医疗补助(Medicaid)。对于被禁止的索赔，收取的金额一般必须在确定多付款项之日起60天内报告和退还。此外，违反斯塔克法律和未能及时退还多付款项可能构成FCA责任的基础，如下所述。
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2020年12月2日，CMS发布了对斯塔克法进行修改的最终规则。这些修改的目的是促进基于价值和协调的护理安排，以及减轻其他监管负担。最终规则实施的大部分变化于2021年1月19日生效。我们继续评估这些调整对我们的业务、经营结果和财务状况的预期影响。
斯塔克法律对国土安全部的定义不包括按综合费率支付的服务，即使综合费率中捆绑的一些组成部分是国土安全部。虽然ESRD捆绑支付系统不再称为综合费率，但我们认为，以前的综合费率支付系统和当前的捆绑支付系统都是被排除在斯塔克定律之外的复合系统。由于我们的透析中心向联邦医疗保险受益人提供的大多数服务都是通过捆绑费率报销的，我们认为在我们的设施中提供的服务通常不是国土安全部。某些单独收费的药物(向ESRD患者提供的非用于治疗ESRD的药物，CMS允许我们的中心为使用所谓的AY修饰剂而收费)可能被视为国土安全部。然而，我们已经实施了某些计费控制，旨在限制DHS从我们的透析诊所计费。同样，就斯塔克法而言，住院医院服务的定义也不包括在未获得提供ESRD服务认证的医院进行的住院透析。因此，我们相信，我们与这些医院就向住院病人提供透析服务所作的安排，不应触发斯塔克法案的转介禁令。
此外，尽管处方药是国土安全部的，但在斯塔克法律中，对于在ESRD机构内或由ESRD机构提供的仿钙剂、促红细胞生成素和其他特别列举的透析药物，有例外情况，即提供药物的安排不违反斯塔克法律。
在日常业务运营过程中，达维塔及其附属业务和子公司与转介医生订立了许多可能涉及斯塔克法律的不同类型的财务安排，包括但不限于与医生、医院或医疗集团持有所有权权益的实体之间的医疗董事协议、合资企业、租赁和转租协议、咨询协议、医院服务协议、出院规划服务协议、急性透析服务协议、基于价值的护理安排、雇佣协议和激励绩效安排。此外，一些推荐医生可能会根据斯塔克法律对大型上市公司的投资权益例外持有我们的普通股。
如果我们对斯塔克法律在我们运营中的适用性的解释不正确，我们实施的控制措施失败，在我们的流程之外达成安排，或者我们未能满足斯塔克法律的适用例外，我们可能被发现违反了斯塔克法律，并被要求改变我们的做法，面临民事处罚，支付巨额罚款，退还从联邦医疗保险和受益人那里收到的某些款项，或者以其他方式经历实质性的不利影响。
此外，可能有必要调整与我们医疗主管的现有薪酬协议，回购或要求出售推荐医生持有的子公司和合伙企业的所有权权益，或者拒绝接受这些医生推荐的DHS，或采取其他行动修改我们的操作。CMS或其他监管或执法机构发现我们违反了斯塔克法或相关处罚和重组或其他必要行动，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流、股票价格和声誉产生重大不利影响。
“虚假申报法”
联邦FCA是监管医疗保健服务系统中虚假账单或虚假付款请求的一种手段。在一定程度上，FCA授权对以下任何人处以最高三倍于政府损害赔偿和民事罚款的罚款，以及每项索赔最高约2.3万美元的罚款：
•故意向联邦政府提交或导致向联邦政府提交虚假或欺诈性的付款或批准申请；
•明知而制作、使用或导致制作或使用对虚假或欺诈性索赔具有重要意义的虚假记录或陈述；
•故意制作、使用或导致制作或使用对向政府付款的义务具有重大意义的虚假记录或陈述，或故意隐瞒或故意不正当地逃避或减少向联邦政府支付或转移金钱或财产的义务；或
•合谋实施上述行为。
此外，边境禁区的修订对明知并不恰当地保留向政府付款人收取的多付款项施加严厉惩罚。根据这些规定，在确定并量化多付款项后的60天内，
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供应商需要遵循特定的通知和还款流程。不允许保留的多付款项可能会使我们根据FCA承担责任，被排除在政府医疗保健计划之外，并根据联邦民事货币处罚法规受到惩罚。由于这些规定，我们识别和处理多付款项的程序可能会受到更严格的审查。
联邦政府利用FCA起诉了各种涉嫌对联邦医疗保险和州医疗保健计划犯下的虚假索赔和欺诈行为，包括编码错误、没有提供的服务的账单、提交虚假的成本报告、以高于适当的付款率对服务进行账单、在综合代码以及综合代码中包括的一个或多个组件代码下进行计费，以及对被认为不是医疗必要的护理进行计费。ACA规定，就FCA而言，被违反联邦反回扣法规的行为玷污的说法是虚假的。一些法院认为，提出索赔或未能退还违反斯塔克法收取的金额可以构成FCA下的责任基础。除了FCA中规定民事强制执行的条款外，联邦政府还可以使用几部刑法来起诉那些被指控向联邦政府提交虚假或欺诈性付款申请的人。
州法律规定的欺诈和滥用
我们运营透析中心的一些州有法律禁止医生在他们转介病人的各种医疗设施中持有经济利益。其中一些法律可能被广泛解读为禁止持有我们上市股票的医生或医生所有者将患者转介到我们的透析中心，如果这些中心使用我们的实验室子公司为他们的患者提供实验室服务，或者不满足法律的例外情况。各州也有类似于或比联邦反回扣法令更严格的法律，这可能会影响我们接受与我们有经济关系的医生(如我们的医疗主任)转介的能力。一些州的反回扣法律还包括民事和刑事处罚。其中一些法律包括可能适用于我们的医疗主管和其他医生关系或仅限于上市股票的金融利益的豁免。然而，对于与医生签订的某些类型的协议和/或关系，有些可能没有明确的豁免。如果这些法律被解释为适用于与我们签订项目或服务合同的转介医生(包括医务总监)，或适用于我们持有共同所有权权益的转介医生，或者适用于仅持有我们上市股票的DaVita Inc.权益的转介医生，并且不存在适用的例外情况，我们可能被要求终止或重组我们与这些转介医生的关系，或拒绝这些转介医生的转介，并可能受到刑事、民事和行政制裁、退款要求以及排除在政府医疗保健计划之外，包括Medicare和Medicaid，这可能会导致我们被要求终止或重组我们与这些转介医生的关系，并可能受到刑事、民事和行政制裁、退款要求以及被排除在政府医疗保健计划之外，包括Medicare和Medicaid, 财务状况、现金流、声誉和股价。
企业行医与分费
在我们开展业务的一些州，法律禁止非医疗保健提供者所有的商业实体(如我们公司及其子公司)行医、雇用医生和其他医疗保健提供者提供某些临床服务或对医生和可能的其他类型的医疗保健提供者(统称为企业行医)的医疗或临床决定行使控制权。这些州还可能禁止实体与医生以及潜在的其他类型的医疗保健提供者达成某些财务安排，如分担费用。违反企业行医、费用分担和相关法律的行为因州而异，可能导致医生和可能的其他类型的医疗保健提供者受到纪律处分，以及没收付款人提供服务的收入。违规行为还可能带来民事责任，在更极端的情况下，可能会因无照行医和违反企业行医、拆分费用和相关法律而承担刑事责任。在公司实行医药限制的州，一些相关的法律、法规和机构解释受到有限的司法和监管解释的约束。
民事罚金条例
“民事金融处罚条例”(“美国法典”第42编第1320a-7a节)授权根据各种被禁止的行为对个人或实体实施民事罚款、评估和排除，包括但不限于：
•向医疗保险、医疗补助或其他第三方付款人提出或导致提交个人或实体知道或应该知道的付款索赔，要求支付的项目或服务没有按照声称的方式提供，或者是虚假或欺诈性的；(三)向医疗保险、医疗补助或其他第三方付款人提出支付索赔的个人或实体知道或应该知道的项目或服务的付款要求；
•向联邦医疗保健计划受益人提供个人或实体知道或应该知道的报酬，可能会影响受益人订购或接受特定提供者提供的医疗保健项目或服务；
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•安排与被排除在联邦医疗保健计划之外的单位或个人签订合同；
•违反联邦反回扣法令；
•制作、使用或导致制作或使用虚假的记录或报表，这些记录或报表是虚假或欺诈性的联邦医疗保健计划下提供的项目和服务的付款要求的材料；
•在参与或登记为联邦医疗保健计划下的服务提供者或提供者的任何申请、投标或合同中作出、使用或导致作出任何虚假陈述、遗漏或虚假陈述重要事实；以及
•不报告和退还欠联邦政府的多付款项的。
根据联邦民事货币处罚条例，可能会施加实质性的民事罚款，并根据潜在的违规行为而有所不同。此外，每项项目或服务不超过索赔总额三倍的评估也可能适用，违规者可能会被排除在联邦和州医疗保健计划之外。
《反海外腐败法》
我们受到美国《反海外腐败法》(FCPA)和其他国家类似法律的约束，这些法律一般禁止公司和代表公司行事的人向外国政府官员和其他人支付不当款项，以获取或保留业务。我们和/或我们的代理人或代表违反《反海外腐败法》或其他类似法律可能会导致罚款和处罚，改变我们的业务做法，终止我们的合同或根据我们的合同产生其他不利影响，或禁止我们竞标合同，和/或损害我们的声誉，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和股票价格产生实质性的不利影响，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和股票价格产生实质性的不利影响，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和股价产生实质性的不利影响。
隐私和安全
1996年的《健康保险可携带性和责任法案》及其实施的隐私和安全法规，经联邦健康信息技术促进经济和临床健康法案(HITECH Act)(统称HIPAA)修订后，要求我们为患者及其健康信息提供一定的保护。HIPAA隐私和安全法规对PHI的使用和披露进行了广泛的监管，并要求涵盖的实体(包括医疗保健提供者)实施和维护行政、物理和技术保障措施，以保护此类信息的安全。其他安全要求适用于电子PHI。这些条例还为患者提供了有关其健康信息的实质性权利。
HIPAA隐私和安全法规还要求我们与某些承包商(称为商业伙伴)签订书面协议，我们向这些承包商披露PHI。承保实体可能会受到处罚，原因包括：在法律要求的情况下未能签订业务伙伴协议，或由于业务伙伴违反HIPAA(如果发现该业务伙伴是承保实体的代理并在该机构的范围内行事)。根据HIPAA隐私和安全法规，商业伙伴也直接承担责任。在我们作为承保实体的业务伙伴的情况下，有可能在我们作为承保实体的身份之外承担额外的责任。
承保实体必须在没有合理延迟的情况下向受影响的个人报告违反无安全PHI的情况，但不得超过承保实体或其代理人发现违规的60天。还必须通知卫生和公众服务部，如果涉及一个州或司法管辖区超过500名居民的无安全公共卫生设施的违规行为，则必须通知媒体。除非承保实体或业务伙伴确定信息被泄露的可能性很低，否则所有不允许使用或披露的不安全PHI均被推定为违规。各种州法律法规还可能要求我们在涉及个人身份信息的数据泄露事件中通知受影响的个人、美国州总检察长或其他监管机构或执法部门，而不考虑信息被泄露的可能性是否很低。
HITECH法案增加了对不允许使用或披露PHI的处罚，对每次违规施加超过5万美元的分级罚款，对相同违规行为每年处以最高150万美元的罚款。此外，HIPAA规定了最高250,000美元的刑事处罚和10年监禁，其中最严厉的处罚是为了商业利益、个人利益或恶意伤害而获取和披露公共信息，目的是出售、转移或使用此类信息。此外，州总检察长可以提起民事诉讼，寻求禁令或损害赔偿，以回应违反HIPAA隐私和安全法规的行为，这威胁到了州居民的隐私。
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除了对PHI的保护外，医疗保健公司还必须满足适用于其他类别个人信息的隐私和安全要求。公司可以结合网站和公司运营来处理消费者信息。他们还可以处理员工信息，包括社会保险号、工资单信息和其他类别的敏感信息，以促进其雇佣实践。在处理这些附加信息时，公司必须遵守全面的隐私和数据保护法、消费者保护法、劳工和就业法及其公开通知中适用的隐私和安全要求。
数据保护法律和法规在全球范围内不断演变，可能会继续给我们的国际业务增加额外的合规成本和法律风险。在欧盟，“一般数据保护条例”(EU GDPR)规定了一个全面的数据保护制度，可能会对受影响的数据主体处以监管罚款和数据泄露诉讼。根据欧盟GDPR，数据保护机构可能会通过监管处罚，处罚金额最高可达全球营业额的4%或2000万欧元。联合王国已经实施了类似的立法(英国GDPR)，其遵守和运营成本可能与欧盟GDPR相似，不遵守这一规定可能会被处以最高1750万英镑或全球营业额4%的较高罚款。遵守欧盟GDPR、英国GDPR以及实施欧盟GDPR和英国GDPR的其他新法律、法规和政策的成本和其他负担可能会影响我们在欧洲和英国的业务，并可能限制我们在提供服务时提供服务或使用收集的个人数据的方式。
隐私和数据保护法律也在全国范围内演变，规定了比当前联邦隐私权更广泛的增强的州隐私权，可能会增加我们在美国业务的合规成本和法律风险。例如，2020年1月1日生效的加州消费者保护法(CCPA)要求某些在加州做生意的公司加强对消费者个人数据的收集、使用和共享的隐私披露。CCPA还允许实施民事处罚，授予州总检察长执行权，并为消费者提供了因不合理的信息安全做法而导致某些个人信息被泄露时的私人诉讼权利。 此外，预计将于2023年1月生效的加州隐私权法案(CPRA)大幅扩大了CCPA对在加州开展业务的公司施加的数据保护义务，包括额外的消费者权利程序、对数据使用的限制，以及选择退出某些敏感数据的使用。它还将创建一个新的加州数据保护机构来执法，并要求某些隐私和安全做法风险较高的企业定期向该机构提交年度审计。CPRA可能会导致加州对企业隐私和安全做法进行更广泛的监管审查，可能会导致数据保护诉讼的进一步增加，同时还需要额外的合规投资和潜在的业务流程变化。除了加州，其他州也通过了类似的隐私法，如科罗拉多州隐私法和弗吉尼亚州消费者数据保护法。
除了HIPAA的违规报告要求外，公司还受到州违规通知法的约束。每个州都执行一项法律，要求公司在某些类别的敏感个人信息(如社会安全号码、金融账户信息或用户名和密码)被泄露时提供通知。受到违规影响的公司必须在一定的时间范围内通知受影响的个人、总检察长或其他机构。如果公司没有及时提供所需内容的通知，可能会受到总检察长或受影响个人的民事处罚。
公司还必须根据联邦和州数据安全法律和要求保护个人信息。这些要求类似于上述保护PHI的HIPAA要求。例如，联邦贸易委员会(Federal Trade Commission)要求公司实施合理的数据安全措施，以应对其运营及其处理的信息量和复杂性。此外，各种州的数据安全法律要求公司通过技术安全控制以及潜在的政策和流程来保护数据。由于数据安全领域的不断变化，公司必须持续审查和更新数据安全实践，以减轻任何由数据安全风险引起的潜在运营或法律责任。如果我们未能遵守适用的隐私和安全法律、法规
和标准，包括使用敏感个人信息的第三方服务提供商，包括PHI，
以我们的名义，妥善维护我们数据的完整性，保护我们的专有权利，或防御网络安全攻击，
它可能会严重损害我们的声誉和/或对我们的业务、运营结果、财务
条件和现金流。
综合肾脏护理与医疗保险和医疗补助计划改革
随着行政、立法、监管和行政发展以及司法程序的发展，医疗保健市场的监管框架继续发展。这些变化塑造了我们目前的透析业务以及新兴的全面和综合肾脏护理计划的格局。下面的讨论将更详细地描述这些更改中的某些更改。
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CMMI支付模式：2019年7月发布的一项行政命令(2019年行政命令)指示CMS通过CMMI创建支付模型，以评估为已经进行透析的人更多地使用家庭透析和肾移植创造支付激励的效果，提高肾脏患者的护理质量，减少支出。其中第一个是ESRD治疗选择(ETC)强制付费模式，于2021年1月1日在全国约30%的透析诊所推出。2021年11月，CMS修订了ETC模型，包括一项额外的积极支付调整，以显著提高社会经济地位较低的终末期肾病患者的家庭透析率或移植等待名单比率。CMS还将对具有双重资格或接受低收入补贴(LIS)的患者占50%或更多的地区的成就基准进行分层，以考虑可能影响接受家庭透析或在移植等待名单上获得安置的能力的社会经济因素。CMS还宣布了全球和专业直接承包(GPDC)模式，以降低医疗保险收费患者的成本并提高护理质量。2021年4月1日，该公司通过其全资子公司Viful Health，在第一个业绩年度开始时开始参与GPDC模式。CMS还宣布实施两种自愿肾脏护理支付模式，即肾脏护理优先(KCF)和全面肾脏护理承包(CKCC)，其既定目标是帮助医疗保健提供者降低成本，提高晚期慢性肾脏疾病和终末期肾病患者的护理质量。CMS表示，这些支付模式的目的是防止或推迟透析的需要，并鼓励肾移植。其中某些支付模式, 例如，肾脏护理选择模式CKCC期权(CKCC模式)的第一个绩效期于2022年1月1日开始。如上所述，该公司已经投入了大量资源，并预计将继续在这些模式上投入大量资源，作为公司发展其综合肾脏护理业务和基于价值的护理举措的整体计划的一部分。
除了上述新的护理模式外，2021年8月，作为更好的肾脏护理法案，国会引入了与ESRD全容量演示相关的联邦两党立法。这项拟议的立法将建立在之前的协调护理模式的基础上，如全面ESRD护理(CEC)模式，并将建立一个示范计划，为医疗保险收费的透析和移植患者提供综合护理。如上所述，我们已经并将继续在基于价值的医疗和建设我们的综合医疗能力方面进行大量投资，但不能保证这样的倡议或任何其他与我们的战略和投资相一致的立法将被通过成为法律，正在进行的新冠肺炎大流行可能会推迟任何此类倡议的进展。无论这样的法律是否通过，都不能保证我们能够成功地执行所需的战略举措，使我们能够在所需的时间框架内，在广泛的范围内提供具有竞争力和成功的综合护理计划。此外，任何此类潜在立法的最终条款和条件仍不清楚。例如，我们的护理成本可能会超过我们在此类立法下的相关报销费率。
有关综合肾脏护理以及医疗保险和医疗补助计划改革相关风险的更多细节，请参见项目1A中的讨论。标题下的风险因素“如果我们不能成功实施我们的综合肾脏护理和基于价值的护理计划的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力，可能会导致我们的投资损失，并对我们的增长战略产生重大不利影响，可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害；“和如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住病人以及发展和维持与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。“
ACA及相关法规：由于行政、立法、监管和行政发展以及司法诉讼，医疗保健市场的ACA监管框架继续发展。例如，随着时间的推移，随着时间的推移，随后的法律、监管和司法行动对根据ACA制定的扩大获得医疗保健的机会产生了积极和消极的影响。2021年，美国救援计划包括了几项旨在扩大新冠肺炎大流行期间医疗覆盖范围的条款，其中包括扩大保费税收抵免，以帮助在ACA下开发的市场购买医疗保险的消费者，以及暂时提供激励措施，以扩大医疗补助覆盖范围，覆盖尚未这么做的州。我们的收入和运营收入水平对我们的患者购买更高报酬的商业健康保险的比例高度敏感，任何降低商业保险可及性和可用性(包括持续时间)的立法、法规或其他变化都可能对我们的业务产生实质性的不利影响。
政治环境的变化可能会增加影响我们的立法或监管变化的可能性，例如医疗监管格局的变化。这些潜在变化的例子还可能包括立法发展或行政决定，如转向全民医疗保险或“单一付款人”制度，由政府向所有美国人提供医疗保险，提供类似于联邦医疗保险的“公共医疗保险选项”，影响获得医疗补助的机会的政府计划，扩大或影响通过医疗保险交易所向家庭提供的购买计划的资金，或改变联邦医疗保险受益人的资格年龄。其中一些变化或其他变化可能反过来影响我们的患者中付费更高的商业健康患者的比例。
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保险，影响商业健康计划的承保范围或条款，和/或增加我们的费用，等等。与这些潜在举措相关的立法或行政行动(如果有的话)的时间仍然不确定，特别是考虑到正在发生的新冠肺炎疫情，因此，围绕ACA和相关法规、计划和模式的持续发展以及类似的医疗改革措施和/或联邦和/或州一级对规范我们业务的法律、法规和其他要求的其他潜在变化存在很大的不确定性。
21ST世纪治疗法法案: 治疗法案包括一项条款，从2021年1月1日起，允许患有ESRD的联邦医疗保险合格受益人选择MA管理的医疗计划下的保险。这一规定扩大了患者获得MA计划提供的某些增强福利的渠道。MA计划通常以协商的费率向我们提供报销，该费率通常高于联邦医疗保险FFS费率。与联邦医疗保险B部分计划相比，福利资格的这一变化增加了我们的MA计划中患者的百分比，尽管尚不清楚随着时间的推移，将有多少符合条件的ESRD患者继续寻求参加MA计划，以获得其ESRD福利。治疗法案中的一项条款可能会加剧这种不确定性，该条款除其他外，取消了与MA计划门诊透析中心网络充分性有关的客观时间和距离标准。取消这些标准可能导致MA计划寻求限制透析患者可用的提供商网络。如果MA计划试图利用规则的此次修订来限制或限制其网络，这可能会对选择MA计划的ESRD患者的数量产生不利影响，还可能导致本公司无法成为重要MA计划的网络内提供商。有关与“治疗法”这些条款相关的风险的详细信息，请参阅第1A项中的风险因素。标题下的风险因素，我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性损害；和如果支付更高的商业保险的患者数量或百分比下降，如果商业付款人支付给我们的平均费率下降，如果商业计划的患者受到计划设计的限制，或者如果我们无法与具有竞争力的付款人保持合同，包括但不限于报销费率、保险范围和持续时间以及网络内福利，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。"
治疗法案还包括与数据互操作性、信息阻塞和患者访问相关的条款。CMS和国家卫生信息技术协调员办公室(ONC)发布了与这些规定相关的最终规则，其中包括与信息屏蔽相关的要求、对ONC的卫生IT认证计划的更改，以及要求CMS监管的付款人通过标准化的患者访问和连接到提供商电子健康记录的提供商目录应用程序接口(API)提供相关索赔/护理数据和提供商目录信息。我们已经并将继续在建设数据互操作性能力方面进行投资，包括如上所述，作为构建我们综合护理能力的一部分，并继续监测ONC对该规则的指导。
价格透明度规则：此外，最近的价格透明度规定要求大多数团体健康计划以及团体和个人市场的健康保险发行商公开某些定价和患者责任信息。对于2022年1月1日或之后开始并于2022年7月1日开始实施的计划年度，任何此类计划或发行商必须每月发布机器可读文件，其中包括计划或发行商与网络内提供商之间的协商费率，以及为网络外提供商支付的所有承保项目和服务的允许金额和/或计费费用。对于2023年1月1日或之后开始的计划年度，大多数团体健康计划以及集团和个人市场的健康保险发行商，必须以消费者友好的格式为初始500项指定服务(不包括透析)向参保人提供自付成本和基础提供者协商的费率信息。计划或发行商可以选择包括这500多项服务，对于2024年1月1日或之后开始的计划年度，大多数团体健康计划以及集团和个人市场的健康保险发行商必须向参保人提供所有承保项目和服务的这些信息。此外，CMS还发布了与“突击计费”相关的规定，除了其他要求外，还要求某些提供者在提供护理之前向患者提供有关患者财务责任和服务成本的信息。 虽然这些规定的最终影响仍不确定，但集团健康计划、集团和个人市场的健康保险发行商或因这些规定而产生的消费者选择的任何变化都可能对我们的业务、财务状况和经营结果产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
新冠肺炎回应: 在……里面2021年9月，拜登总统指示联邦机构制定与新冠肺炎疫苗接种要求相关的规则并采取行动，包括可能影响拥有100名或更多员工的雇主以及透析和其他医疗保健机构的工人的规则。2021年11月4日，OSHA发布了新冠肺炎疫苗应急临时标准，但在受到法律挑战后，该规定于2022年1月26日起撤回。2021年11月5日，CMS还发布了临时最终规则(IFR)，要求作为参加联邦医疗保险和医疗补助的条件，各种提供者和供应商，包括ESRD设施，执行为提供者或其患者提供护理、治疗或其他服务的所有员工接种新冠肺炎疫苗的政策和程序。已经提出了几项法律挑战
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针对IFR，但美国最高法院解除了针对IFR的禁令，同时法律挑战在下级法院进行，根据联邦就业法，上述提供者和供应商的所有医护人员必须在2022年2月28日之前全面接种疫苗或获得批准的医疗或宗教住宿。此外，2021年9月9日，拜登总统发布了被称为联邦承包商疫苗授权的14042号行政命令，要求在2022年1月18日之前，所有在联邦政府承保合同中工作或与承保联邦政府合同相关工作的美国雇员，以及与联邦政府承保合同工作人员或与之接触的所有其他雇员，必须全面接种疫苗，或拥有经批准的医疗或宗教住宿。2021年12月，一家联邦法院下令联邦承包商必须接种疫苗。其他一些法院已经下令联邦承包商必须接种疫苗。目前，其他几个州的疫苗授权已受到法律挑战，正在接受适用法院的审查。与这些授权的法律地位相关的不确定性，以及已经生效的这些授权的累积影响，加剧了当前劳动力市场的波动性和不确定性，并可能最终加剧劳动力短缺对我们业务的风险和影响。有关新冠肺炎和劳动力市场状况给我们的业务带来的风险的更多信息，请参见第1A项中的风险因素。标题下的风险因素，“我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响；“和”我们的业务是劳动密集型的，如果我们的劳动力成本持续上升，包括由于短缺、认证要求的变化和/或熟练临床人员的流失率高于正常水平；或者当前待定或未来的政府法律、规则、法规或计划对我们的运营或盈利能力提出额外的要求或限制；或者如果我们无法吸引和留住员工；或者，如果工会组织活动或立法或其他变化导致我们的运营成本大幅增加或生产率下降，我们可能会遇到业务运营中断和运营费用增加等情况，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。“和”我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。"
此外，某些州和联邦机构，包括职业安全与健康管理局和CMS，已经发布要求，或正在考虑或正在修改与持续保护员工相关的现有要求，因为它与新冠肺炎有关。这些要求可能会导致与个人防护用品、适合度测试、带薪休假、强制对队友进行新冠肺炎监督测试等相关的成本增加，以及我们必须遵守的其他义务的增加。遵守新冠肺炎相关安全规章制度通常会受到制裁和/或罚款的强制执行，不遵守也有可能带来负面宣传或声誉影响。随着这些要求的不断演变和发展，目前我们无法预测它们可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生的最终影响。
其他规例
我们在美国的透析和相关实验室服务操作受各种州危险废物和非危险医疗废物处置法律的约束。这些法律没有将透析服务产生的大部分废物归类为危险废物。OSHA法规要求雇主为职业上受到血液或其他潜在传染性物质影响的工人提供规定的保护措施。这些监管要求适用于所有医疗机构，包括透析中心，并要求雇主确定哪些员工可能接触血液或其他潜在的传染性物质，并制定有效的书面暴露控制计划。此外，雇主必须提供或雇用乙肝疫苗接种、个人防护设备和其他安全设备、感染控制培训、接触后评估和跟进、废物处理技术和程序以及工作实践控制。雇主亦须遵守各项备存纪录的规定。
此外，我们开展业务的几个州都有管理医疗设施(包括透析中心)的建立或扩展的需要证明计划。
国家倡议
有几个州的倡议，以限制支付给透析提供者或强加其他繁重的运营要求，如果通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，2020年，加利福尼亚州的选民考虑了服务业雇员国际联盟-西部联合医疗工作者联盟(SEIU)提出的全州范围的投票倡议，该倡议寻求对透析诊所施加某些监管要求，包括与医生人员配备水平、临床报告、临床治疗选择有关的要求，以及对关闭或减少透析诊所服务的决定能力的限制。虽然选民在2020年否决了这一投票倡议，但我们为反对它付出了巨大的代价。2021年8月25日，SEIU再次提出了一项加州全州范围的投票倡议，其中也有类似的条款。如果这项提案有资格参加2022年11月的选举，我们预计将再次招致巨额成本来反对它。我们可能面临投票倡议或其他拟议的法规或
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未来几年加州或其他州的立法可能会要求我们承担更多的巨额成本，如果获得通过，可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
不断演变的拟议或发布的影响我们业务的法律、要求、规则和指导方针，包括但不限于上述，以及我们方面未能充分适应任何由此产生的市场发展，都可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关与不断变化的肾脏护理支付和监管格局相关的风险的更多讨论，见项目1A中的讨论。风险因素，包括标题下的讨论，我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性损害；和 "联邦和州医疗保健立法或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。“
企业合规计划
管理层设计并实施了一项公司合规计划，作为我们承诺的一部分，即完全遵守适用的刑事、民事和行政法律法规，并保持我们对所有队友的高标准行为。我们不断审查这一计划，并在适当的情况下努力加强它。该计划的主要目的包括：
•评估和识别现有业务和新业务的医疗监管风险；
•培训和教育我们的队友和附属专业人员，以促进法律和法规要求的意识、合规文化以及遵守所有适用法律、法规和要求的必要性；
•制定和实施合规政策和程序，并创建控制措施，以支持遵守适用的法律、法规和要求以及我们的政策和程序；
•审核和监控我们的运营部门和业务支持部门的活动，以及时识别和降低风险和潜在的违规情况；以及
•确保我们及时采取措施解决任何违规情况，并解决薄弱环节或潜在的违规行为。
我们有每个队友、董事会成员、附属专业人员和某些第三方必须遵守的行为准则，我们还有一条匿名合规热线，供队友和患者报告由第三方管理的潜在不合规情况。我们的首席合规官负责管理合规计划。首席合规官直接向我们的首席执行官(CEO)和我们董事会(Board)的合规和质量委员会主席汇报工作。
在某些情况下，如果OIG或类似的监管机构确定我们故意或多次未能遵守适用的法律、法规或要求，包括对可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流、声誉和股票价格产生重大不利影响的重大处罚和被排除在联邦医疗计划之外，未来的任何处罚、制裁或其他后果可能会更加严厉。
竞争
美国透析行业在过去20年中经历了整合，但仍具有很强的竞争力。在我们的美国透析业务中，我们继续面临来自大中型供应商等的激烈竞争，这些供应商与我们直接竞争有限的收购目标，争夺可能选择与我们一起透析的个别患者，并聘请有资格提供所需医疗董事服务的医生。在现有和不断扩大的地区或地区寻求增长的竞争是激烈的，不仅限于那些拥有大量财政资源的大型透析提供商或透析领域的老牌参与者。我们还与新的透析提供者、个人肾病学家、前医学主任或内科医生竞争，他们已经开设了自己的透析单元或设施。此外，随着我们继续将国际透析扩展到各种国际市场，我们面临着来自大中型供应商等的竞争，包括收购目标和医生关系。在招聘和留住合格的熟练临床人员，以及与商业医疗付款人谈判合同和与医院签订住院透析服务协议方面，我们也面临着来自其他透析和医疗保健提供商的竞争压力。收购、开发新的门诊透析中心、留住和转介病人以及与医生的关系是我们增长战略的重要组成部分，如果我们不能继续进行透析，我们的业务可能会受到不利影响
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如果我们在合理和可接受的条件下进行收购，继续开发新的门诊透析中心，保持或与医生建立新的关系，或者我们遇到了与竞争对手相比患者大量流失或新患者缺乏增长的情况。
我们最大的竞争对手费森尤斯医疗集团(FMC)除了在全球拥有和运营门诊透析中心外，还生产全线透析用品和设备。除了其他因素外，这可能会使FMC比我们更具成本优势，因为它有能力制造自己的产品。此外，FMC在过去几年中一直是我们最大的透析产品和设备供应商之一。2021年1月，在我们与FMC的先前协议于2020年12月31日到期后，我们与FMC签订并随后延长了一项新协议，从FMC购买一定数量的透析设备、零部件和用品，该协议将延长至2024年12月31日。在本协议的剩余期限内从FMC购买的金额将取决于许多因素，包括我们中心的运营要求、我们收购的中心数量以及我们现有中心的增长。
除了传统透析提供商外，非传统透析提供商和其他机构在从慢性肾脏病(CKD)到透析再到移植的整个肾脏护理过程中也发布了许多公告、倡议和募集资金。这些供应商，其中一些拥有相当多的资源和资本，随着我们寻求在该领域发展，他们可能会在综合肾脏护理市场上与我们越来越激烈地竞争，或者他们可能会把精力集中在发展更传统的透析竞争上，或者开始其他新的商业活动，或者开发可能对该行业产生变革的创新技术。关于这些事态发展和相关风险的进一步讨论，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“如果我们不能成功竞争，包括但不限于执行我们的增长战略和/或留住病人，以及发展和维持与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。."
保险
我们主要通过全资专属自保保险公司在专业和一般责任以及工伤赔偿风险方面进行自我保险。在员工医疗和其他健康福利方面，我们也主要是自我保险。我们还根据我们的实际索赔经验和对未来索赔的预期，按照管理层认为合适的金额和条款，对财产和一般责任、专业责任、董事和高级管理人员责任、工人赔偿、网络安全和其他保险进行保险、超额承保或再保险。然而，未来的索赔可能会超出我们适用的保险范围。在我们透析中心执业的医生被要求保持他们自己的医疗事故保险，我们的医疗总监被要求为他们个人的私人医疗实践保持保险。我们的责任政策涵盖我们的医疗总监在门诊透析中心履行其医疗总监职责的责任。
人力资本管理
概述
在DaVita，我们以我们的使命--成为首选的供应商、合作伙伴和雇主--和一套核心价值观--卓越服务、诚信、团队、持续改进、责任、实现和乐趣--为指导，这些价值观在组织的各个层面都得到了强化。我们的队友对改善患者的生活有着共同的热情，是达维塔健康的基石。
我们努力做到先做社区，后做公司，亲切地称自己为村。要成为一个健康的村庄，我们需要吸引、留住和培养高素质和多样化的队友。为此，我们实施了支持我们成为首选雇主的使命的战略，例如：
•设计计划和流程，培养多样化的人才渠道，使我们能够提前招聘；
•提供发展和专业成长机会；以及
•提供强大而有竞争力的总奖励计划。
这些努力是基于对多样性和归属感的基本关注，从我们的董事会和行政领导开始，并渗透到我们村，如下所述。
我们相信，这种对时间和资源的有意投入培育了一个特殊的队友社区，反过来，这也激励着村里更好地照顾我们的病人，更好地照顾我们生活的社区。
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监督与管理
董事会负责监督人力资本事务，定期收到首席人事官关于人事部活动、战略和倡议的最新消息，并通过董事会与首席执行官在管理发展和继任规划方面的年度工作来提供最新信息。除其他事项外，我们的董事会和/或其委员会还会收到有关薪酬公平、与劳动力和人力资本管理问题有关的风险和趋势以及与我们队友有关的一般问题的报告。董事会还与其委员会一起监督公司与企业环境和社会责任相关的活动、政策和计划，包括考虑此类活动、政策和计划对公司、队友、患者和社区等的影响。
这些向董事会及其委员会提交的报告和建议是我们更广泛的人民服务领导和监督框架的一部分，该框架包括来自整个业务各利益相关者的指导，以及高级领导层的广泛参与带来的好处。
多样性与归属感
我们对队友的投资体现在我们对多样性和归属感(D&B)的承诺上。我们在2021年3月发布了我们的第一份D&B报告，其中披露了我们的多样性衡量标准和路线图，以实现我们的愿景，即培育“一个人人都属于的多元化村庄”。我们的3154个透析中心在美国几乎每个州以及其他10个国家的大大小小的社区中运营。我们村的多样性来自于在我们中心工作的队友、我们护理的病人、与我们合作的医生以及我们服务的社区。
为了帮助实现这一愿景，我们授权所有领导者和队友在他们的中心和团队中培养D&B。我们做到这一点的一种方式是分享工具和资源，比如我们的归属感队友和归属感领导者指南，它们鼓励团队成员相互联系，了解个人对归属感的体验，并更好地理解无意识偏见的影响。根据我们最新的内部调查，84%的队友表示他们对DaVita社区有归属感。我们还在2021年启动了我们的第二个年度归属感周，通过旨在进一步创造归属感的活动和教育，吸引了全球约6.9万名队友。
我们采取合作、领导者主导的方式来建立我们的D&B计划。从一线患者护理技术人员(PCT)和护士到我们的部门副总裁、首席执行官和董事会，每个人都在实施我们的战略中发挥着作用。确实需要一个村庄才能将我们的愿景变为现实。
在过去的几年里，我们的D&B努力主要集中在支持女性和有色人种在我们公司的强大代表性，并确保我们正在创造一个欢迎、开放的环境，所有队友、患者、医生和护理合作伙伴都属于这个环境。
截至2021年12月31日，我们美国的村庄由78%的女性和55%的有色人种组成。我们感到自豪的是，截至2021年12月31日，在美国，73%的经理和57%的董事是女性，负责盈亏责任的领导者中有54%是女性，25%是有色人种。我们还感到自豪的是，我们的董事会由44%的女性和33%的有色人种组成。在董事会领导职位方面，我们是标准普尔500指数成份股公司中为数不多的由女性担任董事会主席的公司之一。我们也是少数几家由有色人种担任首席执行官的标准普尔500指数成份股公司之一。我们在EEO-1报告中公布我们的人口统计数据，该报告包括在我们的可持续性会计准则委员会(SASB)报告中。
人才管道与职业发展
我们理解，发展女性和有色人种在领导层中的强大代表性的一个关键组成部分是让招聘做法侧重于多样性。我们的一些做法包括：
•多元化招聘：我们的招聘人员接受过培训，了解如何招聘不同的应聘者，以确保我们在组织的各个层面都有强大的渠道。
•多元化伙伴关系：我们与Forte Foundation和Management Leadership for Tomorrow等组织建立了外部合作伙伴关系，以帮助为不同候选人创造平等机会。
•红杉领导力：我们与学院和大学的不同学生团体组织密切合作，为我们的红杉领导力发展项目寻找申请者。
帮助队友进入职业生涯的下一个阶段，增加他们的收入潜力是我们的热情之一。我们有几个职业发展计划，支持队友进一步发展他们的职业生涯。为了帮助确保队友在他们目前的角色中获得成功所需的支持，并发展他们的职业生涯，我们投资了端到端的职业生涯。
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发展渠道，包括为我们的临床和运营人员提供财政、学术和社会支持的计划和计划，以帮助他们实现高等教育和领导目标。我们为我们的临床阶梯项目感到自豪，该项目将绩效与职业发展联系在一起。这个项目的目的是让队友们明白，为了进入下一阶段，他们需要做什么，并帮助他们提供这样做的工具。我们的大多数队友都是临床现场/操作人员，我们有适当的计划来帮助指导他们在DaVita的潜在旅程。从涵盖PCT认证费用的项目，到帮助指导PCT成为注册护士(RN)的培训和学费项目，到帮助将高潜力护士、临床协调员和诊所护士经理培养成运营经理的项目，再到为潜在的区域运营董事角色培养和培训运营经理的项目，我们的目标是让队友在可能的职业道路上的每一步都能获得资源。我们为我们在这方面所做的工作感到自豪，截至2021年12月31日，我们的设施管理员和经理中约有64%已在内部获得晋升。
总奖励计划和薪酬公平
我们的薪酬理念和做法是为了在当地市场上具有竞争力，并奖励优秀的团队和个人表现。我们相信，功绩驱动的薪酬鼓励队友尽最大努力，包括照顾我们的患者，我们努力将薪酬与绩效挂钩，这样我们就可以继续激励为我们的患者提供非凡的护理，并发展我们的村庄。
为了帮助我们的队友充分发挥他们的潜力，我们提供全套奖励方案。除了薪酬，我们的全面薪酬方案还将队友与强大的医疗保险、退休计划和储蓄资源、职业发展机会以及人生各个阶段的福祉资源联系在一起。
我们还为我们的队友和他们的家人提供家庭支持计划，包括后备儿童和老人照顾家庭照顾计划、父母支持和育儿假计划。我们还为队友的子女和孙子提供一些奖学金。
为了支持我们的队友保持健康的身心健康，我们提供各种身心健康福利计划，其中包括：
•队友援助计划，每年为所有队友及其家庭成员提供咨询会议，以及工作/生活资源和工具，包括电话或面对面的法律咨询和专家财务规划/咨询。每个家庭成员在每个生活事件中都有10次免费会话。
•免费使用Headspace应用程序进行数字冥想和正念，并就日常问题(如独立护理、汽车维修、宠物护理和家居改善)进行转介/咨询。
•活力积分，这是一个自愿的健康激励计划，鼓励队友和他们的配偶/家庭伴侣与他们的提供者接触，以管理他们的整体健康。此外，它还允许参与的队友和配偶/国内伴侣在初级保健提供者那里进行生物特征筛查，从而获得医疗保险费的积分。
•全职队友的短期和长期残疾，以及基本和补充级别的人寿保险/AD&D保险。
•我们的DaVita村网络为经历特定悲剧或困难的合格队友提供财政支持，并帮助支付当地筹款和保险无法完全覆盖的额外费用。
我们还为符合条件的队友提供一套强大的财务福利计划，其中包括与公司匹配的401(K)计划、员工股票购买计划、为某些高免赔额健康计划提供健康储蓄账户资金，以及递延补偿计划。我们还提供DailyPay，这是一项为队友提供财务灵活性的服务，允许他们在发薪日之前象征性地收取工资，从而获得赚取的但未支付的工资。
薪酬公平
在DaVita，我们致力于同工同酬；这意味着，处于相同职位、表现相同水平、地理位置相似的队友，无论性别、种族或民族，彼此之间的薪酬都是公平的。我们相信，公平的薪酬是建立一个公平的工作环境的关键组成部分，在这个环境中，所有的队友都受到重视，并感到自己属于自己。公平的薪酬对于我们吸引和激励高素质、多样化的团队成员至关重要，这些团队成员是我们当前和未来成功的核心。
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敏捷反应、队友反馈与公共卫生危机应对
新冠肺炎疫情继续考验着我们实时应对外部事态发展和关爱队友的能力。在大流行期间，我们的主要目标之一是与队友保持频繁的沟通和接触，包括“市政厅”和问答电话、电子邮件等。我们在2021年延续了这一做法，随着疫情的持续发展，我们队友沟通计划的范围已经扩大，包括新冠肺炎测试、治疗、治疗、疫苗和增强剂，以及相关的政府行动和任务。随着疫情的持续，为了应对疫情给我们的队友带来的困难，为了表彰他们对患者健康的奉献和承诺，我们向队友提供了财政支持，我们还继续提供必要的救济计划来支持队友，包括后备托儿、修改病假政策和一定程度上增加一线职位的加班工资。
最重要的是，在这场持续的流行病中，我们队友、医生伙伴及其家人的健康和安全仍然是重中之重。我们在疫情初期就实施了指导意见，以帮助降低新冠肺炎带来的健康和安全风险，其中包括：
•确保必要的个人防护装备供应；
•限制游客进入我们的中心；
•在允许进入我们的诊所或业务办公室之前，检查队友、患者和访客是否有新冠肺炎的迹象和症状，或接触到支付宝；
•实施及早的普遍掩蔽政策；
•教育队友和患者有关新冠肺炎疫苗和增强剂的好处，并促进对队友和患者的管理；以及
•提供关于在我们的中心外保持安全的指导。
我们还将我们的现场、面对面的队友和领导力发展计划转变为虚拟交付，以帮助确保我们地球村的队友在持续流行的情况下，能够继续在个人和职业上成长，并能够获得职业发展资源。
我们相信，我们与队友接触并对这些发展做出反应的能力帮助我们更好地照顾他们。通过关心我们的队友，我们总体上能够保持对患者的持续护理，并在这场史无前例的公共卫生危机中支持更广泛的医疗保健社区。
截至2021年12月31日，我们雇佣了大约6.9万名队友，其中包括我们的国际队友。
有关我们的人力资本管理和应对新冠肺炎疫情的某些风险的更多信息，请参见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“我们的业务是劳动密集型的，如果我们的劳动力成本持续上升，包括由于短缺、认证要求的变化和/或熟练临床人员的流失率高于正常水平；或者当前待定或未来的政府法律、规则、法规或计划对我们的运营或盈利能力提出额外的要求或限制；或者如果我们无法吸引和留住员工；或者，如果工会组织活动或立法或其他变化导致我们的运营成本大幅增加或生产率下降，我们可能会遇到业务运营中断和运营费用增加等情况，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响；“和”我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。"
我们还鼓励您访问我们的网站www.davita.com/Community itycare，了解本文所述的人力资本和ESG相关计划和倡议的某些方面的更详细信息，包括我们的D&B报告、SASB报告和公平公平薪酬政策，以及我们为照顾我们的患者、我们的社区和我们的世界所做的努力。我们网站上的任何内容、其中的任何部分或链接到本网站的任何文件都不应被视为通过引用方式并入本报告。
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第1A项。风险因素
这份Form 10-K年度报告包含符合联邦证券法的前瞻性陈述。请阅读本年度报告(Form 10-K)第二部分第7项“管理层对财务状况和经营结果的讨论与分析”中有关前瞻性陈述的警示通知。这些前瞻性陈述涉及风险和不确定性，包括以下讨论的风险和不确定性，可能对我们的业务、现金流、财务状况、经营结果和/或声誉产生重大不利影响。下面讨论的风险和不确定性并不是我们业务面临的唯一风险和不确定性。我们目前不知道或我们目前认为无关紧要的其他风险和不确定因素也可能对我们的业务、现金流、财务状况、经营结果和/或声誉产生重大不利影响。
汇总风险因素
以下是可能对我们的业务、现金流、财务状况和/或经营结果产生不利影响的主要风险和不确定性的摘要，这些不利影响可能是实质性的。本摘要通过参考本项目1A中包括的风险和不确定性的更详细描述，对其全文进行了限定。下面，您应该阅读此摘要和那些更详细的描述。
除其他事项外，这些主要风险和不确定性涉及：
与我们的业务运营相关的风险
•动态演变的新型冠状病毒大流行;
•影响我们的一套复杂的政府法律、法规和其他要求，包括潜在的变化;
•各种诉讼，要求，索赔，龟潭诉讼、政府调查和审计以及我们可能不时受到的其他法律问题;
•支付较高商业保险的患者的数量或百分比、商业付款人支付给我们的平均费率、计划设计或其他合同条款中的任何限制，包括但不限于保险范围和期限以及网络内福利。;
•我们成功实施综合肾脏护理、价值型护理和家庭透析战略的能力;
•政府性项目的结构和支付费率的变化;
•劳动力成本的增加，包括但不限于，由于熟练临床人员的短缺、认证要求的变化和/或高于正常流失率；当前或未来的政府法律、规则、法规或举措；我们吸引和留住关键领导人才或员工的能力；或工会组织活动或其他立法或其他变化;
•我们遵守影响我们的复杂隐私和信息安全法律的能力和/或我们正确维护数据完整性、保护我们系统的专有权或抵御网络安全攻击的能力;
•我们有能力建立和维持符合我们需求的供应关系，以符合成本效益的价格或允许适当报销的价格，以及我们以符合成本效益的方式获得新技术或高级产品的能力;
•影响药品的临床做法、付款率或法规的变化;
•我们成功竞争的能力，包括但不限于，实施我们的增长战略和/或留住愿意担任医疗总监的患者和医生;
•我们的美国辅助服务和战略计划以及我们的国际业务，以及我们在市场内或向新市场扩张或投资于新产品或服务的能力;
•我们有能力有效地维护、操作或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、计费和收集系统，以及我们遵守联邦和州数据共享和访问要求和法规的能力;
•我们的收购、合并、合资或处置;
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•我们与环境、社会和治理(ESG)相关的抱负、目标和披露;
•我们有能力适当估计透析收入和相关的退款责任;
一般风险
•我们目前或未来的负债水平，包括但不限于我们产生现金偿还债务和用于其他预定目的的能力，以及我们维持遵守债务契约的能力。;
•税收法律、法规和解释的变化或对我们税收状况的挑战;
•经济状况恶化、普遍通货膨胀压力、金融市场中断或自然灾害或其他灾害、政治不稳定、公共卫生危机或飓风、地震、火灾或洪水等不利天气事件的影响，包括这些事件可能受到气候变化影响;
•不在保险范围内或超出我们现有保险范围的损害赔偿和其他费用的责任索赔;
•我们成功地维持对财务报告的有效内部控制的能力及
•我们的组织文件中的条款、我们的薪酬计划和政策以及特拉华州法律的某些要求可能会阻止控制权的变化，或者使我们的股东更难改变董事会的组成，并采取其他股东认为符合他们最佳利益的公司行动。.
与我们的业务运营相关的风险
我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。
由新型冠状病毒(新冠肺炎)引起的疾病正以许多不同的方式影响着世界和我们的业务。新冠肺炎对我们的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展，其中包括大流行的严重程度和持续时间；病毒的进一步传播或死灰复燃，包括由于出现新的病毒株，如Delta和Omicron变种；新冠肺炎对慢性肾脏疾病患者群体和我们的患者群体的影响，包括对这些患者的死亡率的影响；新冠肺炎疫苗、治疗和治疗的可用性、接受性、影响和有效性；由于治疗量下降、美国和全球经济、失业、劳动力市场状况、通胀和货币政策导致的大流行对我们的收入和非获得性增长的持续影响；对我们的商业组合或商业保险计划覆盖的患者数量的潜在负面影响；与COVID相关的成本持续增加；供应链挑战和中断，包括我们的临床供应；我们的竞争对手对大流行和市场相关变化的反应；联邦、州和地方政府应对的时机、范围和有效性；以及对管理我们业务的广泛的联邦、州和地方法律、法规和要求的任何潜在变化。影响可能有多种形式，包括但不限于下面描述的那些。
•由于治疗量下降，我们已经并预计将继续经历新冠肺炎对收入和非获得性增长的负面影响，包括新冠肺炎对我们患者死亡率的负面影响，这反过来又影响了我们的患者普查。由于系统性红斑狼疮患者可能年龄较大，且一般都有合并症，其中几个是新冠肺炎的危险因素，我们认为透析人群中感染患者的死亡率高于普通人群，新冠肺炎对慢性肾脏病人群的影响也会有所不同。从长远来看，我们认为，慢性肾脏病和慢性肾脏病人群中因新冠肺炎引起的死亡率的变化将继续主要取决于感染率、病死率、受影响患者的年龄和健康状况、疫苗或其他治疗或疗法的获得和持续疗效，特别是与病毒变种有关的情况，以及接种疫苗的意愿。我们预计，新冠肺炎的影响可能会在一段时间内继续对我们的收入和未获得的增长产生负面影响，尽管由于死亡等因素的综合影响，疫情正在消退。然而，由于测试和报告的限制，以及其他可能随着时间的推移而推动治疗量和新入院人数的因素，例如移植或推迟入院的数量，很难确定这些影响应该在多大程度上直接归因于新冠肺炎。根据大流行的最终严重程度和持续时间，这些累积影响的规模可能会对我们的运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
•我们的业务是劳动密集型的，我们的财务和经营业绩一直并将继续对与劳动力相关的成本和生产率的变化敏感。从历史上看，我们一直面临并预计将继续面临成本和
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由于全国范围内缺乏熟练的临床人才，在雇用和留住护理员方面存在困难。目前的大流行增加了对这类人员的需求和需求，加剧了这些挑战。劳动力市场具有挑战性，并继续经历波动、不确定性和劳动力供应短缺，特别是在医疗保健领域。此外，联邦和州机构已经宣布或发布了与新冠肺炎疫苗接种要求相关的规则，这些规则可能会影响我们的队友、提供者和患者。 这些要求的累积影响，其中一些已经生效，有些仍然受到法律挑战，如第I部分第1项进一步描述的。本表格10-K标题下的业务政府监管--新冠肺炎回应这进一步加剧了劳动力市场的波动性和不确定性，并可能最终进一步加剧劳动力短缺。T这些情况已经并可能继续对我们吸引和留住员工，特别是临床人员的能力产生不利影响。 作为我们在这个竞争激烈的市场中持续努力的一部分，我们已经为我们的队友提供了额外的薪酬，以及其他一些东西。2022年，我们预计为队友提供比往常更高的加薪，这将给我们未来的成本结构带来额外的压力。我们已经经历了由于当前劳动力市场状况和当前Omicron激增而导致的人员短缺和中断，如果情况严重，进一步的人员短缺或中断可能会导致某些中心意外关闭或对临床运营产生不利影响，否则可能会对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生实质性的不利影响。长期的波动性、不确定性、劳动力供应短缺和其他具有挑战性的劳动力市场状况，包括(但不限于)通胀压力或不断变化的货币政策，可能会对我们执行战略计划的能力产生不利影响，并最终可能对我们的劳动力成本、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
•新冠肺炎大流行和遏制病毒的努力影响了全球经济，导致劳动力市场状况的波动和不确定性，如上所述。这些影响最终可能导致商业保险计划覆盖的患者比例大幅下降，更多的患者得到较低支付的政府保险计划的覆盖，或者没有保险。这些影响可能会在大流行消退后持续存在，因为除其他外，我们的患者可能会因为就业状况的变化而经历保险范围的永久性变化。如果商业保险计划承保的患者份额出现这种实质性下降，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。除其他外，这些影响的程度将取决于我们的患者群体失业率上升的程度和持续时间，任何经济恶化或潜在的衰退；联邦、州和地方政府对正在进行的大流行做出反应的时间和范围；以及患者保留现有保险的能力和他们个人对其承保范围的选择，所有这些都是高度不确定和难以预测的。
•我们已经并将继续投入大量资源来回应新冠肺炎。我们已经产生了成本，预计未来还会因为我们对新冠肺炎的回应而继续产生延长的成本，这些成本的累积影响可能是实质性的。其中，我们对新冠肺炎的回应导致了更高的工资和工资支出，我们已经并可能在未来为队友提供大量的财政支持，其中可能包括救济报销。此外，我们为帮助安全地维持对患者的护理连续性和帮助保护我们的照顾者而采取的措施，例如我们为确诊或疑似新冠肺炎患者实施专用护理轮班的政策以及其他增强的临床做法，增加了我们的费用和个人防护装备的使用。这些努力是更广泛的准备、预防、应对和恢复协议的一部分，该协议包括操作举措，如根据需要在全国各地重新分配队友、机器和补给，增加对远程医疗能力的投资和利用，以及管理新冠肺炎疫苗。这些计划增加了我们的费用和运营复杂性，还可能涉及执行和合规风险。
•采购我们的某些设备和临床用品(包括个人防护用品)所需的努力和成本已经大幅增加，我们预计这些增加的成本将继续下去。由于全球供应链的整体挑战和中断，其中一些增加的成本可能会持续下去。这些全球供应链挑战影响了我们某些设备和临床用品的供应。全球供应链的长期紧张可能会导致额外的设备和临床供应短缺、中断、延误或相关的价格上涨，这可能会影响我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等。
•某些州和联邦机构(包括但不限于职业安全与健康管理局和合作医疗服务机构)对新冠肺炎的规则制定回应也影响了我们的成本和运营，并产生了一定的合规风险。这些规定在第I部分，项目1.本表格10-K项下的事务政府监管--新冠肺炎回应 导致了与个人防护用品、健康测试、带薪休假等相关的成本增加，新冠肺炎对我们队友的监督测试以及我们必须遵守的其他增加的义务。随着这些需求的不断演变和发展，目前我们无法预测它们可能产生的最终影响
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对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流都有影响。遵守新冠肺炎相关安全规章制度会受到制裁和/或罚款的强制执行，不遵守也有可能带来负面宣传或声誉影响。如果大流行要求我们在很长一段时间内保持某些限制性的操作规程，它可能会对我们的战略举措产生不利影响，例如我们继续建设提供家庭透析选择的能力和扩大我们的综合护理能力的战略。
•我们在一个复杂且监管严格的环境中运营，我们新冠肺炎应对的新颖性，包括(但不限于)某些监管要求的豁免、临时性的临床和操作变更以及新冠肺炎疫苗的管理(其中一些疫苗目前已获得紧急使用授权)，以及我们努力遵守不断变化的相关规则和法规的努力，可能会增加我们面临的法律、监管和临床风险。此外，如果我们为应对新冠肺炎而进行的任何临时性临床和运营更改成为永久性更改，则可能会对我们的业务产生不利影响，因为此类更改会导致成本增加或以其他方式对我们的运营产生负面影响。
•如果我们的临床实验室、透析中心和相关操作和/或其他设施因新冠肺炎疫情或其他原因而出现故障，或者其他事件或事件对我们的照顾者或患者的安全产生不利影响(或据称已经这样做)，我们可能面临不利后果，包括但不限于对我们的品牌造成实质性负面影响、诉讼增加、合规或监管调查增加、队友骚乱、停工或其他员工中断。由患者、队友、照顾者或其他人提起的与我们的照顾者或患者的安全有关的任何政府调查或法律行动，或据称在我们的设施或我们的照顾者处暴露于新冠肺炎，都可能涉及重大索赔，并需要大量的法律辩护费用，而这些费用可能无法由我们的专业和一般责任保险支付，并可能严重损害我们的声誉。
•国家和地方的社会距离限制和指导要求我们大幅增加对队友的远程安排和对透析患者的远程医疗技术的使用，这扩大了我们在哪里以及如何使用或披露受保护的健康信息的技术足迹，进而增加了我们面临的各种隐私和信息安全风险，例如“网络钓鱼”和其他网络安全攻击的风险，以及未经授权传播敏感个人、专有或机密信息的风险。
•我们需要、有能力、有意愿使用和留住来自政府的任何提供者救济或其他资金或援助，我们相关决定的后果，我们在可能作为参与任何政府援助计划的条件对我们的业务或运营施加的任何限制内运营的能力，以及任何此类计划对我们竞争对手的影响，这些都将取决于新冠肺炎对公司影响的幅度、时间和性质，以及任何此类计划的要求，这些都是不确定的。如果我们将来有需要，我们不能保证政府会提供财政或其他援助。
•如果总体经济状况进一步恶化或在较长一段时间内仍然不确定，我们可能会产生未来的费用，以确认我们商誉和其他无形资产账面价值的减值。我们可能会遇到通过获得现有信贷安排、在资本市场筹集新债务或其他来源来筹集额外流动性的需求增加，我们可能会寻求为现有债务进行再融资，而由于大流行对资本市场或我们的影响，这些债务可能会更加困难或成本更高。此外，任何延长的账单或收款周期，或应收账款收款能力的恶化，都将对我们的运营结果和现金流产生不利影响。
•在我们的基于价值的护理和其他我们承担患者总成本财务责任的项目中，患者新冠肺炎费率的增加可能会对总护理成本产生影响。这一增长可能反过来影响这些项目相对于各自资金的盈利能力。
•这场大流行的全球性可能会对我们在美国以外正在进行的行动产生不同程度的影响，并可能影响我们将行动扩展到世界其他地区的能力。
上述和其他与新冠肺炎疫情相关的对我们业务的持续影响和中断可能会对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉、财务状况、运营结果、现金流和/或流动性产生实质性的不利影响。此外，新冠肺炎大流行增加了本文讨论的许多其他风险和不确定性，在许多情况下，可能导致即使在大流行消退后仍存在的影响。有关新冠肺炎及其对我们业务的影响的更多信息，请参阅第I部分第1项中的讨论。本10-K表中的业务的标题为人力资本管理“以及在第II部分，第7项。”管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析."
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我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。
我们在一个复杂的监管环境中运营，有一套广泛且不断变化的联邦、州和地方政府法律、法规和其他适用于我们的要求。这些法律、法规和其他要求由多个不同的立法、监管、行政和准监管机构颁布和监督，每个机构可能有不同的解释、判断或相关指导。因此，我们不断利用大量资源来监测、评估和回应适用的立法、法规和行政要求，但不能保证我们会成功地遵守所有这些要求。适用于或影响我们业务的法律、法规和其他要求包括但不限于：
•医疗保险和医疗补助报销法规、规则和条例(包括但不限于手动规定、地方保险决定、全国保险决定、支付时间表和机构指导)；
•联邦医疗保险和医疗补助提供者要求，包括但不限于与提供和更新有关联邦医疗保险或医疗补助实体(如果适用)及其直接和间接附属机构的某些信息相关的要求；
•“社会保障法”第1115A条，除其他事项外，授权医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI)测试某些创新模式；
•欺诈、浪费和滥用法律；
•“21世纪治疗法”(“治疗法”)；
•联邦采购条例；
•“反海外腐败法”(FCPA)和类似的法律法规；
•反垄断和竞争法律法规；
•与企业行医有关的法律法规；
•关于收集、使用和披露患者健康信息的法律和法规(例如，1996年“健康保险可携带性和责任法”(HIPAA))；
•关于储存、处理、运输、处置和/或分配药品、血液制品和其他生物材料的法律法规；以及
•与我们的业务运营相关的个性化国家法律法规。
如果我们的任何人员、代表或运营被指控违反了这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受声誉和股票价格的实质性损害，并可能影响我们与业务相关的关系和/或合同等。如果我们的任何人员、代表或运营被发现违反这些或其他法律、法规或要求，我们可能会遭受额外的严重后果，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，其中包括：
•丧失所需的认证或暂停、排除或终止我们参与的政府计划(包括但不限于联邦医疗保险、医疗补助和CMMI示范计划)；
•违反法律或适用的付款计划要求退还可追溯到适用的诉讼时效期间的金额；
•在我们运营的州失去运营医疗机构或管理药品所需的执照；
•降低透析、辅助服务和药品的费率或覆盖面；
•刑事或民事责任、罚款、损害赔偿或罚款；
•实施公司诚信协议、纠正行动计划或同意协议；
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•因患者认为其受保护的健康信息(PHI)已被使用、披露或未得到适当保护而违反联邦或州患者隐私法(其中包括HIPAA和1974年的隐私法)的患者的执法行动、调查或审计和/或州法律对金钱损害的索赔；
•与互操作性和相关数据共享及访问要求和法规相关的政府机构的执法行动、调查或审计；
•强制改变我们的做法或程序，大幅增加运营费用，这可能会使我们受到持续的审计和报告要求，以及对我们的账单和业务做法进行更严格的审查，这可能会导致潜在的罚款等；
•终止与我们业务相关的各种关系和/或合同，例如合资企业安排、医疗董事协议、医院服务和熟练疗养院协议、房地产租赁、基于价值的护理安排、临床激励计划、付款人合同以及与医生签订的咨询或参与提供者协议等；以及
•这可能会损害我们的声誉，这可能会对我们的业务关系和股价、我们吸引和留住患者、医生和队友的能力、我们获得融资的能力以及我们获得新商机的机会等产生负面影响。
在某些情况下，如果OIG或类似的监管机构确定我们故意或多次未能遵守适用于我们业务的法律、法规或要求，未来的任何处罚、制裁或其他后果可能会更加严厉。此外，医疗保健部门，包括透析行业，经常受到负面宣传，包括政府调查、媒体负面报道和围绕美国医疗体系的政治辩论等。关于透析业的负面宣传，不管是否有价值，一般来说，美国的医疗保健系统，特别是DaVita可能会对我们产生负面影响。
请参阅本报告所载综合财务报表附注16，以了解有关吾等不时须受或可能受其约束的若干待决法律程序及监管事宜的进一步详情，其中任何事宜均可能包括对违反适用法律、法规及规定的指控。
联邦和州医疗立法或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
管理我们业务的每一项法律、法规和其他要求可能会随着时间的推移而不断变化，不能保证我们能够准确预测这些变化的性质、时间或程度，或这些变化对我们开展业务的市场或在这些市场运营的其他参与者的影响。
除其他外，医疗保健市场的监管框架由于行政、立法、监管和行政发展以及司法程序而继续发展。这些变化塑造了我们目前的透析和辅助业务以及新兴的综合和综合肾脏护理市场的格局。例如，我们在以下方面作出了大量投资和投入资源我们的综合护理业务、基于价值的护理计划与家庭透析企业合作解决2019年7月发布的行政命令(2019年行政命令)，该行政命令指示CMS通过CMMI创建支付模式，以评估为已在透析的人更多地使用家庭透析和肾移植创建支付激励的效果，提高肾脏患者的护理质量并减少支出。
此外，根据经修订的“患者保护和平价医疗法案”和2010年的“医疗保健和解法案”(统称为ACA)制定的扩大获得医疗保健的机会，随着时间的推移，受到随后的法律、监管和司法行动的积极和消极影响。如果ACA发生重大变化，或者如果未来颁布其他限制获得医疗保健的改革，这些变化可能会在许多方面影响我们的业务，其中一些可能是实质性的。例如，根据ACA的规定，CMMI实施创新支付模式的权力发生任何变化，都可能导致我们失去专门用于这些项目的大量投资和资源。此外，ACA的健康保险交易所为符合条件的个人和小雇主提供了购买健康保险的市场，最初增加了商业保险的可及性和可用性。如果交易所市场因立法发展或其他变化而严重受损，可能会对我们拥有更高支付商业医疗保险的患者的比例产生不利影响，特别是如果患者由于与新冠肺炎大流行相关的因素或其他原因而失业，无法将交易所作为基于雇主的保险的替代方案。有关新冠肺炎大流行对我们商业保险计划承保患者份额的影响的更多信息，请参阅标题下的风险因素。我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。因为我们的收入和营业收入水平
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对于我们购买高额商业健康保险的患者的比例和数量高度敏感，任何降低商业保险的可及性和可用性(包括期限)的立法、法规或其他变化都可能对我们的业务产生实质性的不利影响。
政治环境的变化可能会增加影响我们的监管或立法变化的可能性，例如医疗监管格局或联邦公司税率的变化。这类潜在变化的例子在第一部分第1项中有更详细的描述。本表格10-K的业务在标题“政府监管。“其中一些变化和其他相关变化可能反过来影响我们的患者获得更高支付的商业健康保险的比例，影响商业健康计划的覆盖范围或条款，和/或增加我们的费用，等等。与这些潜在倡议相关的任何立法或行政行动的时间仍然不确定，特别是考虑到正在发生的新冠肺炎疫情，因此，围绕ACA的持续发展和相关法规、计划和模式，以及类似的医疗改革措施和/或可能在联邦和/或州一级颁布的对管理我们业务的法律、法规和其他要求的其他变化，存在相当大的不确定性。尽管我们无法预测立法或监管改革的短期或长期影响，但未来的市场变化可能会导致更多限制性商业计划，其中包括更低的报销率或更高的免赔额和自付费用，患者可能无法支付。此外，就货币政策或其他因素导致通胀压力增加的程度而言，这可能会反过来增加我们的劳动力和供应成本，其速度可能超过联邦医疗保险(Medicare)或我们可能获得的任何其他利率增长。有关经济状况或立法或法规变化对我们服务的覆盖范围和费率以及购买商业保险的患者的百分比或数量的影响的更多信息，请参阅标题下的风险因素。如果支付较高商业保险的患者数量或比例下降，如果商业付款人支付给我们的平均费率下降，如果参加商业计划的患者受到计划设计的限制，或者如果我们无法保持与具有竞争力条款的付款人的合同，包括但不限于报销费率、保险范围和持续时间以及网络内福利，这可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“
不断发展的医疗监管格局的变化也可能为某些较小的和/或非传统提供商创造相对容易进入的机会，考虑到我们作为ESRD服务提供商的地位，我们可能会在数据和/或监管要求方面的不对称环境中与他们竞争患者。有关我们不断变化的竞争环境的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住病人以及发展和维持与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。“
还有几个州的举措限制了对透析提供者的付款或强加其他繁重的运营要求，如果这些举措获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，在2020年，加利福尼亚州的选民考虑了由服务业雇员国际联盟-西部医疗工作者联合会(SEIU)这旨在对透析诊所施加某些监管要求，包括与医生人员配备水平、临床报告、临床治疗选择有关的要求，以及对关闭或减少透析诊所服务的决定能力的限制。虽然选民在2020年否决了这一投票倡议，但我们为反对它付出了巨大的代价。2021年8月25日，SEIU再次提出了一项加州全州范围内的投票倡议，并制定了类似的条款。如果这项提案有资格参加2022年11月的选举，我们预计将再次招致巨大的成本来反对它。未来几年，我们可能会在加州或其他州面临投票倡议或其他拟议的法规或立法，这可能需要我们招致进一步的巨额成本，如果获得通过，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
最后，还有也联邦和州两级一直在努力制定规则和立法，为终末期肾病患者使用慈善保费援助，这可能会为透析设施的覆盖标准创造新的条件。例如，2019年10月13日，加州的一项法案(AB 290)签署成为法律，该法案限制了向接受慈善保费援助的商业保险患者提供的服务支付给某些提供者的报销金额。美国肾脏基金会(AKF)是一家提供慈善保费援助的组织，该组织宣布，由于AB 290，它将退出加州。AB 290的实施一直被搁置，等待法律挑战的解决，但如果AB 290生效，AKF退出加州，可能会导致其他提供慈善保费援助的组织退出加州，我们预计会对患者支付联邦医疗保险费、联邦医疗保险补充和商业保险的能力产生不利影响。我们预计，这种不利影响将反过来对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生不利影响。类似于AB290的法案也在其他州提出，但到目前为止还没有成功通过。如果这些或类似的法案在其他司法管辖区提出和实施，而在该等司法管辖区提供慈善保费援助的组织也受到类似的影响，总体上可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关为终末期肾病患者提供慈善保费援助相关风险的更多信息，以及减少我们的商业治疗患者百分比或数量的潜在影响
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保险，请参阅标题下的风险因素如果支付更高的商业保险的患者数量或比例下降，如果商业付款人支付给我们的平均费率下降，如果商业计划的患者受到计划设计的限制，或者如果我们无法与具有竞争力的付款人保持合同，包括但不限于报销费率、保险范围和持续时间以及网络内福利，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“
除其他事项外，立法、法规、监管指导、投票倡议和任何类似举措都可能导致我们的患者购买商业保险的比例下降；通过交易所或其他医疗保险计划限制承保范围或性质，或者以其他方式降低商业和/或政府付款人对我们服务的报销费率；限制或禁止有替代承保的患者在交易所或交易所外选择市场计划的能力；限制透析提供者为护理具有商业保险的患者所能保留的收入金额；施加繁重的运营要求；影响向接受慈善保费援助的患者提供服务的提供者的付款和/或以其他方式限制或禁止使用慈善保费援助；或降低网络充分性的标准或要求披露某些定价和患者责任信息。反过来，这些潜在的影响可能会导致我们招致大量成本来反对任何此类提议的要求或措施，影响我们的透析中心发展计划，如果通过和/或实施，可能会大幅减少我们的收入，增加我们的运营成本和其他成本，对美国各地的透析中心造成不利影响，使某些中心在经济上无法生存，导致某些中心关闭，限制透析患者获得和维持最佳保险覆盖的能力，减少选择商业保险计划或MA计划进行透析护理的患者数量，等等。医疗保健立法和监管环境是动态和不断发展的，任何此类拟议或发布的法律、要求、规则和指南都可能影响我们的业务，包括如上所述。, 如果我们未能充分适应任何由此产生的市场发展或监管合规要求，除其他事项外，可能会侵蚀我们的患者基础或报销比率，否则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
就上述信息描述的法律和法规条款而言，其全部内容是通过参考所引用的特定法规和法规条款进行限定的。有关上述法律、规则和其他法规的更多信息，请参阅第I部分，第1项。本表格10-K的事务，标题为“政府管制。"
我们现在是，将来也可能是各种诉讼、要求、索赔的一方，龟潭诉讼、政府调查和审计以及其他法律事项，除其他事项外，任何这些事项都可能导致重大的经济处罚。 任何可能对我们的业务、经营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生重大不利影响的情况下，我们都不能参加联邦医疗保险(Medicare)、医疗补助(Medicaid)和其他医疗保健计划，并可能受到刑事处罚。这一切都可能对我们的业务、经营结果、财务状况、现金流、声誉和股票价格产生实质性的不利影响。
我们正在接受政府机构和/或私人民间机构的调查和审计，将来也可能如此。龟潭相关人员提出的投诉和其他诉讼、要求、索赔、法律程序和/或其他行动，包括但不限于因我们有义务自我报告某些疑似违法行为而进行的调查或其他行动。在此类事件中对我们、我们的人员或我们的代表的任何指控都可能损害我们的声誉、股价以及我们的各种业务关系和/或与我们业务相关的合同，这些影响可能是实质性的。
应对传票、调查和其他诉讼、索赔和法律程序，以及在这些事项上为自己辩护，将继续需要管理层的关注，并导致我们招致巨额法律费用。我们可能同意接受的负面发展、调查结果或条款和条件，作为通过谈判解决悬而未决或未来的法律或法规问题的一部分，可能会导致(但不限于)损害我们的声誉、针对我们的巨额经济处罚或奖励、我们支付的巨额款项、要求改变我们的业务做法、对我们的各种关系和/或与我们业务相关的合同产生影响、被排除在未来参与Medicare、Medicaid和其他医疗保健计划之外，在某些情况下还可能导致刑事处罚，其中任何一项都可能对我们产生实质性的不利影响。可能会因政府调查而对我们和/或我们业务中的个人提起刑事诉讼。在这方面，正如本报告所包括的合并财务报表附注16进一步描述的那样，2021年在科罗拉多州的美国地区法院，一个大陪审团发回了一份针对公司及其前首席执行官的起诉书，起诉书涉及美国诉DaVita Inc.等人案..，声称DaVita的前首席执行官签订的不招揽高级员工的协议违反了谢尔曼法第一条。除本报告所载综合财务报表附注16所述外，吾等无法预测吾等不时受到或可能受其影响的各项法律诉讼及监管事宜的最终结果，或解决该等事宜的时间或该等事宜的最终损失或影响，该等事宜可能对吾等的业务、经营业绩、财务状况、现金流量、声誉及股价产生重大不利影响。请参阅注释16至
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本报告中包括的合并财务报表，以了解有关这些和其他法律程序和监管事项的更多细节。
如果支付更高的商业保险的患者数量或百分比下降，如果商业付款人支付给我们的平均费率下降，如果商业计划的患者受到计划设计的限制，如果我们无法保持与具有竞争力条款的付款人的合同，包括但不限于报销费率、承保范围和持续时间以及网络内福利，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
在截至2021年12月31日的一年中，我们美国透析净患者服务收入的很大一部分来自将商业付款人(包括医院透析服务)作为主要付款人的患者。这些患者中的大多数都拥有按条款和费率向我们支付的保险单，这些条款和费率通常明显高于联邦医疗保险费率，因此，我们的收入和净收入水平对我们拥有更高支付商业保险覆盖范围的患者数量以及与基于政府的计划相比，在支付更高商业计划下的患者所占比例非常敏感。我们从商业付款人那里收到的付款几乎创造了我们所有的利润，我们所有的非急性透析利润都来自商业付款人。
当联邦医疗保险成为患者的主要付款人时，我们为该患者收到的付款率从雇主团体健康计划或商业计划的付款率降低到较低的联邦医疗保险付款率。如果将联邦医疗保险(Medicare)或其他基于政府的计划作为主要付款人的患者数量增加，可能会对商业保险计划覆盖的患者比例产生负面影响。有许多因素可能导致我们的商业保险计划承保的患者数量或百分比下降，其中包括ESRD患者人口增长率的持续下降、死亡率的提高、患者或家庭成员就业状况的变化、商业健康计划的可用性减少或此类计划通过ACA交易所承保的减少，或者由于市场、医疗监管制度或其他方面的变化。商业支付者也可以在提供30个月的保险后停止支付主要职位的费用，从而导致随着患者转向初级医疗保险，支付可能会大幅减少。不断下降的宏观经济状况，例如持续的新冠肺炎大流行导致的状况，也可能对我们的商业保险计划承保的患者比例产生负面影响。如果美国的失业持续或增加，我们可能会经历商业计划覆盖的患者数量的减少和/或未参保和保险不足患者的增加，而与总体经济状况是否改善无关。如果我们遇到更多未参保或参保不足的患者，也会导致坏账增加。
我们的安排和与付款人的谈判也会影响支付更高商业保险的患者的数量或比例。我们一直在与积极与我们谈判条款的商业付款人谈判现有的和潜在的新协议，我们不能保证这些谈判的最终结果或这些谈判导致的任何潜在费率变化的时间。有时，许多重要的协议正在同时重新谈判。我们商业收入的很大一部分集中在数量有限的商业付款人身上，任何影响我们薪酬最高的商业付款人或我们与这些付款人的关系的变化都将对我们产生不成比例的影响。我们认为，支付方合并显著增加了商业支付方的谈判筹码，正在进行的合并可能在未来继续增加这种筹码。由于市场上的这些和其他一般情况，我们的一些商业付款率继续面临下行压力，其中包括，随着雇主转向更便宜的医疗服务选择，因为商业付款人更加关注透析服务。此外，我们与商业付款人的协议和费率可能会受到这些商业付款人的新业务活动的影响，以及这些商业付款人已经并可能继续采取的措施，以控制我们提供的服务的成本和/或获得服务的资格，包括但不限于与医疗保健交易所内外的产品相关的服务。这些努力可能会影响我们有资格参加商业保险计划的患者数量，并继续参加这些计划，包括通过医疗保健交易所提供的计划。
我们与商业付款人的谈判可能涉及商业服务收费合同、我们与商业付款人分担风险的基于价值的护理(VBC)合同，以及向Medicare C部分Medicare Advantage(MA)患者提供透析服务的合同。如果我们未能与付款人和其他医疗保健提供者以有竞争力或有利的条款维持合同，无论是商业计划、商业vbc合同、MA计划或其他方面，包括但不限于报销费率、承保范围和期限以及网络内福利、合同期限或终止权，或者如果我们未能准确估计价格并有效地管理我们的医疗成本，无论是由于通胀压力或其他原因，以致我们的商业或其他基于价值的产品的盈利能力受到负面影响，可能会产生实质性的不利影响。我们与付款人谈判的最终结果无法预测，因为它们发生在一个竞争激烈的环境中，并受到上述市场动态的影响。在其他事情中，这些
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谈判可能会导致现有协议的终止或不续签，合同费率的下降，以及商业计划覆盖的患者数量的减少，我们可能无法以具有竞争力的条款签订新的协议，甚至根本无法签订新的协议。如果我们正在进行的谈判导致整体商业利率下降超过整体商业利率上升，累积影响可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，如果这些谈判导致我们的商业计划覆盖的患者数量减少，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
某些付款人一直试图设计和实施限制在商业和个人市场获得ESRD保险的计划。其中，这些限制性计划设计试图限制ESRD福利的持续时间和/或广度，限制网络内提供者的数量，设定任意的提供者报销费率，或者以其他方式限制获得护理的机会，所有这些都可能导致商业保险覆盖的患者数量减少。支付者还对他们计划下的ESRD福利覆盖范围和期限提出了争议，其中包括要求患者为ESRD治疗寻求医疗保险覆盖。美国最高法院接受了对一起案件的审查，该案件评估了医疗保险作为第二支付人法案(MSPA)的范围和影响。关于上诉的更多信息，见本报告所列合并财务报表附注16。如果法院拒绝维护MSPA的保障，以致更多计划寻求实施阻碍患者保留其商业保险的计划设计，这可能会导致商业计划的患者数量、商业计划患者的福利期限和/或我们收到的付款率大幅下降，其中任何一项都会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
此外，一些商业付款人正在寻求或已将限制或拒绝接受美国肾脏基金(American Kidney Fund)等非营利性组织的慈善保费援助的政策纳入其提供者手册，这可能会影响有能力负担商业计划的患者数量。支付医保费用对许多患者来说是一个重大的经济负担，ESRD对低收入人群的影响不成比例。慈善保费援助支持持续的覆盖范围和获得护理的机会，许多患者由于严重的健康状况而无法继续全职工作。许多拥有商业和政府保险的患者还依赖于慈善组织的经济援助，如美国肾脏基金(American Kidney Fund)。某些付款人质疑我们的患者和其他提供者的患者利用慈善组织的帮助支付保费的能力，包括但不限于通过诉讼和其他法律程序。对终末期肾病患者使用慈善保费援助也面临着立法者、监管机构和其他政府当局的挑战和询问，这种情况可能会继续下去。此外，CMS或其他监管机构或立法机构可能会发布新的规则或指南，挑战或限制慈善保费援助。如果这些对肾病患者使用保费援助的挑战是成功的，或者对使用此类慈善组织的经济援助施加了限制，或者如果提供此类援助的组织不再可用，以致肾病患者无法获得、或继续接受或接受有限期限的此类经济援助，, 它可能会限制透析患者获得和维持最佳保险覆盖的能力，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，如果我们对肾病患者将如何应对慈善组织资助的任何变化的假设是错误的，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们与付款人的谈判和关系也可能受到立法或法规发展以及相关法律裁决的影响。例如，《治疗法》的最终规则，在第I部分，第1项中有详细描述。本表格10-K的业务，标题为政府规例-21ST世纪治疗法案，" 扩大了ESRD患者获得MA计划提供的某些增强福利的机会。虽然这些规则在第一年就增加了我们的MA计划注册ESRD福利的人数，但随着市场参与者继续适应这种新的监管环境，福利资格变化的潜在最终影响仍会发生变化。例如，删除最终规则中包含的与MA计划门诊透析中心的网络充分性相关的客观时间和距离标准可能会对选择MA计划的ESRD患者的数量产生不利影响，并且还可能导致在MA计划试图使用规则的此次修订来限制或限制其网络的情况下，公司不是重要MA计划的网络内提供商。如果肾病患者选择不参加MA计划或选择离开MA计划，无论是出于网络充分性标准或其他原因，或者如果我们没有按照CMS指定的方式向肾脏患者提供教育，我们可能会面临某些临床、运营、财务和法律风险，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。此外，最近的价格透明度规定要求集团和个人市场的大多数团体健康计划和健康保险发行商公开某些定价和患者责任信息。有关本条例的更多详细信息，请参阅第I部分第1项中的讨论。本表格10-K的业务，标题为“政府管制--价格透明度规则。虽然这些要求的最终影响仍不确定，但集团健康计划、集团和个人市场的健康保险发行商或因这些要求而导致的消费者选择的任何变化，都可能对我们的业务、运营结果、
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和财务状况，我们的声誉可能会受到严重损害。如果市场或医疗监管体系的变化导致商业计划覆盖的患者减少，或者更具限制性的商业计划覆盖的患者增加，报销率更低等，我们收到的服务付款也可能进一步减少。关于潜在的立法或监管变化的更多细节，我们面临的与我们收到的服务付款减少有关的具体风险，例如，由于商业计划承保的患者减少或更具限制性的商业计划承保的患者增加，报销费率较低，请参阅第I部分，第1项，标题下的本表格10-K业务“政府监管“以及标题下风险因素的讨论联邦和州医疗保健立法或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。"
如上所述，我们的安排和与商业付款人谈判的前述动态可能会影响我们与付款人以有竞争力的条款签订和维持合同的能力，包括但不限于报销费率、承保范围和持续时间、网络内福利以及我们拥有更高支付商业保险的患者的数量或百分比。如果由于这些或其他动态，我们遇到商业付款人支付给我们的平均费率下降，或者高薪商业计划下ESRD保险的患者总数减少，或者相对于以较低费率支付的政府计划下的患者数量减少，或者没有保险或保险不足的患者数量增加，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
如果我们不能成功实施我们的综合肾脏护理和基于价值的护理计划的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持现有业务和进一步发展我们的能力，它可能导致我们的投资损失，对我们的增长战略产生实质性的不利影响，可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生不利影响，并可能严重损害我们的声誉。.
我们的综合肾脏护理业务通过与商业付款人和政府项目的基于价值的护理安排来管理患者并协调他们的护理。我们一直在与商业付款人(包括随着Medicare Advantage的扩大)和政府计划(如CMS和CMMI)实施专注于全面和综合肾脏护理的新支付模式，这两个方面的业务都在继续增长。一个作为我们增长战略的一部分，我们已经并预计将继续投入大量资源，进一步发展我们的综合护理业务和基于价值的护理计划。不能保证我们能够在复杂、不断发展和高度竞争和监管的环境中成功实施我们关于综合肾脏护理和价值型护理的战略，其中包括维持我们现有的业务；收回我们的投资；与付款人、医生、第三方供应商和其他在适当情况下证明精算合理的竞争性条款签订协议；构建这些协议和安排以遵守不断演变的规章制度，其中包括与欺诈和滥用以及使用受保护的健康信息有关的规章制度；并进一步发展我们的运营、IT和其他能力，使我们能够大规模提供有竞争力的项目。新进入者正在积极寻求参与新的CMMI支付模式的机会，随着投资和资金的增加，这些新进入者可能会采取增加我们参与这些支付模式的成本和/或对我们达成竞争性安排的能力产生不利影响的战略。有关我们不断变化的竞争环境的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住病人以及发展和维持与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。“如果我们的任何一个或其他综合肾脏护理和基于价值的护理计划不成功，可能会导致我们的投资损失，并对我们的增长战略产生实质性的不利影响，可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。
此外，除其他事项外，未来的立法或监管行动与综合肾脏护理和/或完全充值示范有关。因为ESRD可能会影响我们大规模提供有竞争力和成功的综合护理计划的能力。不能保证任何其他与我们的战略和投资相一致的立法或法规会通过成为法律或颁布，正在进行的新冠肺炎大流行可能会推迟此类倡议的进展。此外，任何此类潜在的立法或监管行动的最终条款和条件仍不清楚。例如，我们的护理成本可能会超过我们在此类立法下的相关报销费率。无论这样的法律是否通过，都不能保证我们能够成功地执行所需的战略举措，使我们能够在所需的时间框架内，在广泛的范围内提供具有竞争力和成功的综合护理计划。任何因行政、立法、法规或行政变动而导致我们未能充分实施战略举措以适应任何市场发展的情况，都可能对我们的业务产生重大不利影响。有关在高度监管的环境中运营的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一套复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况产生实质性的不利影响。
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条件和现金流，可能会严重损害我们的股价，在某些情况下，可能会严重损害我们的声誉。“除了上述风险外，随着我们努力扩展这些服务，实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理计划的战略所固有的某些风险将会增加，包括与开发我们的运营、IT、计费和远程医疗系统等相关的风险。有关一般与信息系统和新技术有关的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素。如果不能有效维护、运营或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、计费和收集系统，或未能遵守联邦和州数据共享和访问要求和法规，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。"
如果我们不能成功实施我们的家庭透析战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持现有业务和进一步发展我们的能力，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
我们的家庭透析服务，包括家庭血液透析和腹膜透析(PD)，在截至2021年12月31日的一年中约占我们美国透析患者服务收入的18%，并日益成为我们整体战略的重要组成部分。此外，以家庭为基础的透析最近已经成为政界和工业界日益关注的主题。例如，在2019年行政命令方面，HHS制定了与家庭透析相关的具体目标，CMMI的ESRD治疗选择(ETC)强制性支付模式和自愿支付模式包括鼓励家庭透析的新激励措施。最近，CMS最终完成了对ETC模式和其他法规的修改，以鼓励透析机构和医疗保健提供者寻求减少ESRD患者家庭透析和肾移植比率在种族和社会经济地位方面的健康公平差异。我们是家庭透析领域的领先者，并在流程和基础设施方面进行了投资，以继续发展这种方式。然而，与这种增长相关的风险，除其他外，包括与我们设计和开发基础设施以及规划作为不断发展的市场一部分的模式的能力有关的财务、法律和运营风险。我们还可能面临与以下能力相关的相关风险：成功管理相关运营计划，找到、培训和留住合适的员工，与付款人签订适当的报销合同，以及维护流程以遵守复杂的法规和法律要求，包括但不限于与开具联邦医疗保险账单相关的要求。有关在高度监管的环境中运营的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成重大损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成重大损害。“除了上述风险外，随着我们扩展家庭透析产品，家庭透析固有的某些风险将会增加，包括与管理中心内和家庭透析、计费和远程医疗系统之间的过渡相关的风险。有关一般与信息系统和新技术有关的风险的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素。未能有效维护、操作或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、计费和收集系统，或未能遵守联邦和州数据共享和访问要求和法规，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。."
对以家庭为基础的透析的日益关注也预示着肾脏护理市场的普遍发展。这个发展中的市场可能会在相对容易进入的情况下创造额外的竞争机会，如果我们不能成功适应这些或其他市场发展，其中可能包括及时合规地改变覆盖条件，我们可能会经历对我们家庭透析增长的实质性不利影响，或者我们的患者总数减少等。我们对新冠肺炎大流行的应对也要求我们实施某些操作限制，这可能会对某些家庭透析计划产生不利影响，而这种影响的程度可能取决于大流行的严重程度或持续时间等。有关肾脏护理领域竞争格局的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住病人以及发展和维持与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。“有关新冠肺炎对我们的家庭透析业务的影响的更多详细信息，请参阅标题下的风险因素。我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。“如果我们不能成功实施我们的家庭透析战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持现有业务和进一步发展我们的能力，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
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联邦医疗保险ESRD计划的结构和付款率的变化，或州医疗补助或其他非联邦医疗保险政府计划或付款率的变化，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们很大一部分透析收入来自将医疗保险作为主要支付者的患者。对于有联邦医疗保险覆盖的患者，目前所有用于透析治疗的ESRD付款都是在单一捆绑付款费率下支付的，该费率提供固定的付款费率，以涵盖透析治疗期间提供的与透析治疗相关的所有商品和服务，但需要进行如下所述的某些调整。大多数实验室服务也包括在捆绑付款中。
在ESRD预期支付系统(PPS)下，根据透析机构在CMS每年通过ESRD质量激励计划(ESRD Quality Incentive Program)设定的特定质量指标方面的表现，对透析机构的捆绑支付可能会减少多达2%，该计划是根据2008年《医疗保险改善患者和提供者法案》(Medicare Impromotions For Patient And Providers Act)建立的。捆绑付款率还会根据某些患者特征、地理使用指数和某些其他因素进行调整。此外，ESRD PPS可能会重新基数，这可能会产生积极的财务影响，但如果政府未能以适当的方式解决透析设施承担的成本，则可能会产生负面影响。同样，随着新的药物、服务或实验室被添加到ESRD捆绑包中，CMS未能充分计算或资助与药物、服务或实验室相关的成本可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。在某些情况下，新的注射、静脉或口服产品可以通过过渡性药品附加付款调整(TDAPA)在规定的时间内与捆绑付款分开报销。有关与此过渡定价过程相关的某些风险的讨论，请参阅标题下的风险因素。影响药品的临床实践、付款率或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并对我们护理患者的能力产生负面影响。“
目前的捆绑支付系统存在一定的操作、临床和财务风险，包括但不限于：
•我们的费率被CMS降低的风险。CMS每年都会发布ESRD PPS的最终规则，未来付款费率的不确定性仍然是我们业务的重大风险。
•CMS自身或通过其签约的联邦医疗保险行政承包商(MAC)或以其他方式实施当地保险确定(LCD)或实施付款条款、政策或监管授权(包括对现有或未来PPS的更改)的风险，这些风险限制了我们支付承保透析服务或支付治疗或其他药物和服务账单的能力，或其他可能影响报销的规则。此类支付规则和条例以及承保范围的确定或相关决定可能会对我们的运营和收入产生不利影响。还有一种风险是，商业保险公司可能会试图将与此类液晶显示器或CMS指南相关的要求或限制纳入其与透析提供商的合同条款中，这可能会对我们的收入产生不利影响。
•一个或多个MAC可能会改变其对现有法规、手册条款和/或指南的解释，或试图实施或执行与我们对现有法规、手册条款和/或指南的解释不一致的新解释。
•CMS实施数据和相关报告要求导致报销减少和/或技术和运营成本增加的风险。
•我们运营成本的增长将超过我们收到的医疗保险费率增长的风险。我们预计，由于通胀因素，例如劳动力和供应成本的增加，运营成本将继续增加，包括但不限于，用于改善、翻新和维护我们的设施、设备和信息技术以满足不断变化的监管要求和业务需求的维护成本和资本支出的增加，无论是基于通胀的医疗保险支付率补偿性增加还是捆绑支付率系统下的支付增加。
•继续削减联邦预算自动减支或联邦政府运作和资金的其他中断的风险。作为2011年预算控制法案、两党预算法和CARE法案的结果，联邦医疗保险支付的年度削减2%于2013年4月1日生效，并已延长至2030年(尽管由于与新冠肺炎救济相关的立法，削减幅度从2020年5月1日暂停至2022年3月31日；从2022年4月至2022年6月，自动减支1%将生效，此后将恢复整整2%的削减)。这些全面的开支削减已经并将继续对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生不利影响。联邦政府运作和资金的任何长期中断，包括政府长期停摆、美国政府债务违约和/或
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美国政府颁布年度拨款可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，联邦政府业务的中断可能会推迟或负面影响对我们业务至关重要的监管审批和指导，并给即将到来的监管发展速度带来不确定性。
•不能充分开发和维护我们的临床系统或我们的临床系统无法有效运行的风险可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，在政府支付给我们的索赔中，至少有一部分是基于临床表现或患者结果或合并症的，如果我们的临床系统未能准确捕获我们报告给CMS的数据，或者我们在报告的信息方面存在数据完整性问题，我们可能会被政府过度报销，这可能会导致我们被排除在联邦医疗保健计划之外，并受到联邦民事货币处罚法规的惩罚，并可能对我们的声誉造成不利影响。
对于与ESRD捆绑支付分开收费的服务，我们面临类似的风险，包括但不限于一个MAC或多个MAC改变其对现有法规、手册条款和/或指南的解释；或试图实施或强制执行与我们对现有法规、手册条款和/或指南的解释不一致的新解释的风险。
除了当前联邦医疗保险ESRD计划下的上述风险外，不断变化的立法和其他监管和行政发展已经并可能继续导致政府和私营部门出现新的护理模式和其他举措，其中可能会影响联邦医疗保险ESRD计划的结构和支付费率。此外，我们的基本医疗保险覆盖的患者数量可能会发生变化，特别是随着《治疗法》(Cures Act)的有效性，该法案允许符合联邦医疗保险资格的患有终末期肾病的个人参加联邦医疗保险C部分MA管理的医疗保健计划。有关我们因未能遵守联邦医疗保险和医疗补助法规遵从性义务或未能充分实施战略举措以适应市场发展而面临的风险的更多详细信息，请参阅上述标题下的风险因素。我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害；“和联邦和州医疗保健立法或法规的变化可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。“
我们为大量患者提供的主要保险也来自联邦政府部分资助的州医疗补助计划，以及其他非联邦医疗保险政府资助的计划，例如通过退伍军人事务部(VA)提供的保险。随着州政府和其他政府组织面临越来越大的财政困难和预算压力，包括新冠肺炎疫情的影响，我们可能反过来面临支付率降低、付款接收延迟、参保人资格限制或适用计划的其他变化。例如，某些州的医疗补助计划和退伍军人管理局最近考虑、提议或实施了降低支付率的做法，例如退伍军人管理局采用联邦医疗保险的捆绑PPS定价方法，适用于根据一项全国性合同倡议从非退伍军人管理局接受治疗的任何退伍军人。由于我们是非退伍军人管理局的提供者，这些报销与医疗保险报销的百分比挂钩，我们有可能受到CMS所做的任何透析报销变化的影响。在截至2021年12月31日的一年中，我们的美国透析患者服务收入中约有3%来自退伍军人管理局。此外，在2019年，我们与退伍军人管理局签订了一份全国透析服务合同，在整个合同期限内包括五个单独的一年续约期限。期限结构类似于我们之前与退伍军人管理局签订的为期五年的协议，并与退伍军人管理局类似提供商协议的惯例一致。有了这份合同，退伍军人管理局同意在合同期内使我们的医疗保险报销百分比与我们与退伍军人管理局事先达成的协议保持一致。与先前的协议一样，本协议赋予退伍军人管理局在短时间内无理由终止协议的权利。退伍军人管理局是否应该重新谈判, 如果我们出于任何原因不续签或取消这些协议，我们可能会停止接受本计划下的患者，并可能被迫关闭中心或经历较低的报销费率，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
州医疗补助计划越来越多地采用类似联邦医疗保险的捆绑支付系统，但有时这些支付系统定义不明确，在没有任何索赔处理基础设施或患者或设施调节器的情况下实施。如果这些支付系统在没有任何调整员和索赔处理基础设施的情况下实施，医疗补助付款将大幅减少，提交此类索赔的成本可能会增加，这将对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生负面影响。此外，一些州的医疗补助计划资格要求要求参加此类计划的公民提供有文件记录的公民身份证明。如果我们的患者不能满足这些公民身份证明文件的要求，他们可能会被拒绝参加这些计划，导致患者数量和收入减少。这些医疗补助支付和登记更改，以及对其他
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非联邦医疗保险政府计划，可能会降低这些计划为透析和相关服务支付的费率，推迟收到所提供服务的付款，并进一步限制获得保险的资格，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们的业务是劳动密集型的，如果我们的劳动力成本持续上升，包括由于短缺、认证要求的变化和/或熟练临床人员的流失率高于正常水平；或者当前待定或未来的政府法律、规则、法规或计划对我们的运营或盈利能力提出额外的要求或限制；或者如果我们无法吸引和留住员工；或者，如果工会组织活动或立法或其他变化导致我们的运营成本大幅增加或生产率下降，我们可能会遇到业务运营中断和运营费用增加等情况，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
我们总体上面临着不断上涨的劳动力成本，尤其是，由于全国范围内熟练的临床人才短缺，正在进行的新冠肺炎大流行和劳动力市场最近的发展加剧了这一问题，我们继续面临劳动力成本上升和招聘护士的困难。如上所述，当前劳动力市场具有挑战性，并继续经历波动、不确定性和劳动力供应短缺，特别是在医疗保健领域。我们的业务是劳动密集型的，我们的财务和经营业绩一直并将继续对与劳动相关的成本、生产率以及与劳动和就业实践有关的未决或潜在索赔数量的变化敏感。我们已经并预计将继续面临劳动力成本上升和人员配备方面的挑战，包括但不限于与新冠肺炎相关的挑战，其程度将取决于疫情的严重程度和持续时间，以及对经济和劳动力市场的附属影响等。有关我们面临的与新冠肺炎有关的风险的更多讨论，除其他外，包括与疫苗授权和其他与大流行有关的要求对我们的潜在影响有关的风险，请参阅标题下的风险因素。我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。" 此外，如果总体通胀压力持续或进一步增加，这可能会反过来增加我们的劳动力和供应成本，其速度可能超过联邦医疗保险或我们可能获得的任何其他费率的增长。
我们与医院和其他医疗保健提供者争夺护士。持续的护士短缺可能会限制我们扩大业务的能力。此外，认证要求的变化可能会影响我们维持足够员工水平的能力，包括我们的队友无法满足新要求等。此外，如果我们的熟练临床人员的离职率高于正常水平，我们的运营和治疗增长可能会受到负面影响，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生不利影响。我们还面临着吸引和留住关键领导职位人才的竞争。如果我们无法吸引和留住合格的人才，我们的业务运营可能会受到干扰，包括但不限于我们实现战略目标的能力，这可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
国家或地方层面的政治或其他努力可能会导致采取行动或提出建议，增加我们设施中工会组织活动成功的可能性，而由于其他原因，我们设施中正在进行的工会组织活动可能会继续或增加。我们可能会经历工资和福利以及劳工和雇佣索赔的上升趋势，包括但不限于提起集体诉讼，或此类索赔的不利结果，或面临停工。此外，我们正在并可能继续受到工会组织者有针对性的企业活动的影响，我们已经并预计将继续被要求花费大量的时间和财政资源。任何这些事件或情况都可能对我们的员工关系、待遇增长、生产率、业务、经营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。
隐私和信息安全法律是复杂的，如果我们未能遵守适用的法律、法规和标准，包括与代表我们使用敏感个人信息的第三方服务提供商有关的法律、法规和标准，或者如果我们未能正确维护我们的数据的完整性、保护我们系统的专有权或抵御网络安全攻击，我们可能会因为隐私和安全被违反而受到政府或私人行动，或者我们的数据和信息技术资产遭受损失，任何这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或造成重大损害。
我们必须遵守美国和我们运营的外国司法管辖区内管理PHI的收集、传播、访问、使用、安全和隐私的众多联邦和州法律法规，包括但不限于HIPAA及其实施的隐私、安全和相关法规，这些法规经联邦医疗信息技术促进经济和临床健康法案(HITECH)修订，统称为HIPAA。我们还被要求报告已知的违反PHI和其他某些个人信息的行为，这些信息符合适用法律法规中规定的适用违规报告要求。我们可能会不时地接受与HIPAA、HITECH和其他州隐私法相关的联邦和州调查或审计，这些法律与投诉、案头审计和数据相关
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入侵。HIPAA的要求也在继续发展。如果我们未能遵守适用的隐私和安全法律、法规和标准，包括与代表我们使用敏感个人信息(包括PHI)的第三方服务提供商有关的法律、法规和标准，适当维护我们数据的完整性、保护我们的专有权利或抵御网络安全攻击，可能会严重损害我们的声誉和/或对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。如果法律发生变化，或者我们增加使用第三方服务提供商(包括PHI)来代表我们使用敏感的个人信息，这些风险可能会加剧。
数据保护法律在全球范围内不断演变，可能会继续给我们的国际业务增加额外的合规成本和法律风险。在欧盟，“一般数据保护条例”(EU GDPR)规定了一个全面的数据保护制度，可能会对受影响的数据主体处以监管罚款和数据泄露诉讼。根据欧盟GDPR，数据保护机构可能会对监管处罚进行评估，最高可达全球营业额的4%或2000万欧元。联合王国已经实施了类似的立法(英国GDPR)，其遵守和运营成本可能与欧盟GDPR相似，不遵守这一规定可能会被处以最高1750万英镑或全球营业额4%的较高罚款。遵守欧盟GDPR、英国GDPR以及实施欧盟GDPR和英国GDPR的其他新法律、法规和政策的成本和其他负担可能会影响我们在欧洲和英国的业务，并可能限制我们在提供服务时提供服务或使用收集的个人数据的方式。
隐私和数据保护法律也在全国范围内演变，规定了比当前联邦隐私权更广泛的增强的州隐私权，可能会增加我们在美国业务的合规成本和法律风险。遵守这些和其他新的联邦和州法律、法规或政策的成本和负担可能会影响我们的运营和/或限制我们提供服务或使用在提供服务时收集的个人数据的方式。如果我们不遵守这些和其他新法律、法规或政策的要求，我们可能会受到处罚，在某些情况下，这将对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。有关影响我们业务的隐私和其他法规的更多详细信息，请参阅第I部分，项目1.本表格10-K中标题下的业务政府监管。“对卫生部门网络安全标准的审查也在加强，随着我们面临的网络安全风险继续演变，这一领域的持续发展可能会导致我们在技术、人员和程序性网络安全控制方面投入更多资源。
近年来，信息安全风险显著增加，部分原因是新技术的激增，越来越多地使用互联网和电信技术进行我们的行动，以及有组织犯罪、黑客、恐怖分子和其他外部各方(包括外国国家特工)的复杂程度和活动日益复杂。我们的业务和运营依赖于在我们的计算机系统和网络中安全和持续地处理、传输和存储机密、专有和其他信息，包括敏感的个人信息，如PHI、社会保险号和/或我们的患者、队友、医生、业务合作伙伴和其他人的信用卡信息。我们的业务和运营还依赖于某些支持此类处理、传输和存储的关键IT供应商(考虑到通过远程工作安排加剧的信息安全问题和风险，这些供应商变得更加相关和重要)。
我们通过技术、流程和人员定期审查、监控和实施多层安全措施。我们利用旨在保护和维护我们信息系统和数据完整性的安全技术，我们的防御系统受到内部和外部各方的监控和例行测试。尽管做出了这些努力，但我们的设施和系统以及我们的第三方服务提供商的设备和系统可能容易受到隐私和安全事件的影响；安全攻击和漏洞；蓄意破坏或盗窃行为；计算机病毒和其他恶意代码；各种行为者的协同攻击，包括但不限于维权实体或国家支持的网络攻击；新出现的网络安全风险；与互联设备相关的网络风险；数据错位或丢失；编程和/或人为错误；或其他可能影响我们系统安全、可靠性和可用性的类似事件。内部或外部各方曾试图，并将继续尝试规避我们的安全系统，我们在过去已经并预计未来将防御、体验和应对针对我们网络的攻击，包括但不限于侦察调查、拒绝服务尝试、恶意软件攻击(包括勒索软件或旨在使我们的内部操作系统或数据不可用的其他攻击)，以及网络钓鱼攻击或商务电子邮件泄露攻击。网络安全需要持续的投资和勤奋，以应对不断变化的威胁。新出现的高级安全威胁，包括但不限于有组织的攻击，需要额外的安全层，这可能会扰乱或影响行动效率。与任何安全程序一样, 尽管我们做出了合规努力，员工还是会违反我们的政策，或者某些攻击可能超出我们的安全系统和其他系统的检测能力，这种风险始终存在。不能保证投资、尽职调查和/或我们的内部控制足以防止或及时发现攻击。
涉及挪用、丢失或以其他方式未经授权披露或使用机密信息(其中包括PHI、财务数据、竞争敏感信息或其他专有数据)的任何安全漏洞；
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无论是我们还是第三方，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并对我们的声誉造成实质性损害。我们可能需要花费大量额外资源来修改我们的保护措施，调查和补救漏洞或其他暴露，或者做出必要的通知。其中任何事件的发生都可能导致中断、延迟、数据丢失或损坏、系统可用性中断以及隐私和安全法律规定的责任，所有这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或严重损害我们的声誉，并引发监管行动和私人诉讼。如果我们不能保护我们的数据库和交易的物理和电子安全和隐私，我们可能会面临潜在的责任和监管行动，我们的声誉以及与我们的患者、医生、供应商和其他业务合作伙伴的关系将受到损害，我们的业务、运营结果、财务状况和现金流可能会受到实质性和不利的影响。未能充分保护和维护我们的信息系统(包括我们的网络)和数据的完整性，或未能防御网络安全攻击，可能会使我们面临罚款、民事诉讼、民事处罚或刑事制裁，并要求我们公开披露漏洞，并可能进一步对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流造成实质性的不利影响，或损害我们的声誉。随着恶意网络活动(包括源自美国境外的活动)的升级，以及我们对新冠肺炎的响应增加了我们的远程工作安排并扩大了我们的技术足迹, 我们面临的与数据传输、使用网络外的服务提供商以及在网络内存储或处理数据有关的风险加剧。国际、联邦和州政府以及其他隐私、数据保护和安全执法努力有所增加，我们预计这一趋势将继续下去。虽然我们计划维持网络责任保险，但不能保证我们能够以对我们有利的条款和条件成功获得此类保险。此外，任何网络责任保险可能不会为我们承保所有类型的损失或损害，并且可能不足以保护我们不受所有损失金额的影响。
如果我们的某些供应商不能满足我们的需求，如果供应出现实质性价格上涨，如果我们购买的药品没有得到报销或得到足够的报销，或者如果我们无法有效地获得新技术或高级产品，这可能会对我们有效提供服务的能力产生负面影响，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流产生实质性的不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。
我们有重要的供应商，我们供应商总支出的很大一部分集中在数量有限的第三方供应商身上。这些第三方供应商包括但不限于药品或临床产品的供应商，这些供应商可能是我们提供服务的关键产品的主要来源，或者我们承诺有义务以特定价格购买这些产品。我们和其他透析供应商在某些设备和临床用品(如透析液)方面遇到了供应链短缺，透析液是血液透析中用来过滤血液中毒素和液体的液体溶液，因此我们不得不做出重大的运营调整。另外，正如标题下的风险因素进一步描述的那样，正在进行的新冠肺炎大流行也造成了全球供应链挑战，并对全球供应链的可靠性产生了实质性影响。我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行有关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。."
如果我们的任何供应商对其供应的产品不能满足我们的需求，包括但不限于发生与新冠肺炎相关的全球供应链挑战、产品召回、其他短缺或纠纷，并且我们无法以有竞争力的价格找到足够的替代来源；如果我们从这些供应商那里看到价格大幅上涨，或者与我们采取行动确保所需产品的价格上涨而无法缓解的情况有关；如果我们从供应商那里购买的一些药品没有得到报销或商业或政府付款人没有充分报销；或者我们无法获得包括药品在内的产品的安全保障。这可能会对我们有效提供服务的能力产生负面影响，对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。此外，与我们提供的服务至关重要的产品相关的技术可能会有新的发展，可能会产生更好的产品。如果我们不能在成本效益的基础上获得优质产品，无论是由于市场竞争条件还是其他原因，或者如果供应商不能满足我们对此类产品的要求，我们可能面临耐心的自然减员和其他负面后果，这可能会对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
影响药品的临床实践、付款率或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，并对我们护理患者的能力产生负面影响。
联邦医疗保险以行业平均剂量和价格将某些药品捆绑到ESRD PPS支付率中。高于行业平均水平的差额可能会通过PPS异常报销政策得到部分补偿。 行业平均水平的变化，这可能由医生处方实践的变化引起，包括对引入新药、治疗或技术的响应、最佳和/或可接受临床的变化
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在医疗实践中，私人或政府药品支付标准的改变，或行政政策的引入，可能会对我们为所提供的医疗服务获得足够报销水平的能力产生负面影响，这可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。医生执业模式，包括他们对适当药物和剂量的独立决定，可能会发生变化，例如，包括由于药品标签的变化或新药品的推出。此外，商业支付者越来越多地检查他们的药品管理政策，在某些情况下，还修改了这些政策。如果这种政策和实践趋势或私人和政府支付标准的其他变化使我们更难保持每次治疗的利润率，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。此外，增加某些成本包括在捆绑报销比率中的药品的使用率，或减少成本不包括在捆绑报销比率中的药品的报销，也可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
影响药品报销的法规和流程及其任何变化都可能同样影响我们的经营业绩。除其他事项外，随着时间的推移，新的肾脏护理药物、治疗方法或技术不断推出，我们预计，使用过渡性支付调整将CMS政策定义的某些此类新药、治疗方法或技术纳入捆绑的Medicare B部分ESRD支付可能会导致相关运营收入水平的波动，并可能导致此类药物、治疗方法或技术的报销水平可能不足以覆盖我们获得药物或其他相关成本的成本。这些风险的驱动因素包括，CMS在过渡期后可能无法在Medicare Part B ESRD付款中提供足够的资金，或者此类项目不在过渡性附加定价的覆盖范围内，在这种情况下，报销可能不那么清晰，这两种情况中的任何一种都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，在缺氧诱导因子(HIF)产品获得FDA批准的情况下，我们预计HIF产品在纳入支付捆绑包之前将受到TDAPA期限的限制。我们正在制定操作和临床流程，旨在根据适用法规的要求和医生的处方提供药物，并正在努力与药物制造商签订合同，以确定产品的条款和获得机会，以及付款人(如果适用)，以报销和/或管理药物。虽然潜在批准的时间和细节，包括适用的FDA标签的内容仍然不确定，但如果HIF产品获得批准, 如果我们没有得到足够的药品成本报销，如果我们无法实施有效和适当的运营措施来分销药品，如果我们未能实施适当的储存和分流控制，或者如果我们无法获得具有竞争力的HIF定价，我们可能会经历相关运营收入水平的大幅波动，并可能面临重大财务、运营和/或法律风险，这些风险的综合影响可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
获得批准并上市的其他潜在新药、治疗或技术将需要类似的操作和临床严格性以及适当的流程，其中包括一种可能有助于透析患者尿毒症瘙痒的新药，该药于2021年获得批准，可能于2022年提供给供应商并报销。任何未能成功与制造商签订具有竞争力的定价合同、未能成功与政府或其他付款人签订适当报销合同，或未能按照适用法律(包括与受控物质相关的法律)准备、开发和实施为我们诊所提供适当供应和使用的流程，都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们还可能受到来自各种政府机构的越来越多的询问或审计，或与药品有关的第三方索赔，这将需要管理层的关注，并可能导致巨额法律费用。除其他事项外，任何负面调查结果都可能导致重大的经济处罚或偿还义务，对我们的做法和程序施加某些义务和改变，以及随之而来的履行义务的财务负担，或者被排除在未来参与联邦医疗保险和医疗补助计划之外，并可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。有关更多详细信息，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股价造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。“
如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住病人，以及发展和维持与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们在整个肾脏护理领域竞争激烈、不断发展的环境中运营，在这个市场上运营需要我们成功地执行战略计划，其中包括建立或保留这些计划。
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通过获取或转介我们的患者群体，或者在透析和透析前空间发展和维护我们与医生和医院的关系。
在现有和不断扩大的地域或地区，与某些转介来源(包括肾病医生和医院)建立关系的竞争非常激烈，我们继续面临来自大中型供应商等的激烈竞争，这些供应商与我们直接竞争有资格担任医疗总监的医生、有限的收购目标和个别患者。现有和不断扩大的地区或地区的竞争是激烈的，不仅限于拥有雄厚财力的大型竞争对手，也不限于透析领域的老牌参与者。例如，我们还与开设了自己的透析单元或设施的个别肾病学家竞争。我们最大的竞争对手费森尤斯医疗集团(Fresenius Medical Group)除了拥有和运营透析中心外，还生产全线透析用品和设备，这可能会使其成本优势超过我们，因为它有能力制造自己的产品。
特别是，在维持或发展与可以在我们中心担任医疗主任的医生之间的关系方面，存在着激烈的竞争。医生，包括医务主任，选择他们将病人转到哪里，我们的现任和前任医务主任都没有义务将他们的病人转诊到我们的中心。某些医生更愿意让他们的患者在透析中心接受治疗，在那里他们或其他执业人员监督作为中心的医疗董事提供的整体护理。因此，我们许多中心的转诊来源包括为中心提供医疗董事服务的医生或医生团体。此外，由于联邦医疗保险法规要求我们每个获得联邦医疗保险认证的透析中心都有医疗总监，我们运营中心的能力在一定程度上取决于我们是否有能力与足够数量的肾病医生达成医疗董事协议。我们的医疗董事合同是固定期限的，通常是十年，在任何给定的时间，都可以同时续签大量的合同。医务主任没有义务延长他们与我们的协议，在某些情况下，我们的前医务主任可能会选择为竞争对手提供医疗董事服务，或者建立他们自己的透析中心与我们竞争。如果我们无法与肾脏科医生签约提供医疗董事服务，那么我们可能无法满足与医疗主任相关的联邦医疗保险要求，也无法运营我们的中心。肾病专家人口的老龄化和我们的竞争对手带来的机遇可能会对医疗董事是否与我们签订或延长他或她的协议产生负面影响。此外，如果发现任何现有协议的条款违反了适用法律, 不能保证我们会成功地重组关系，这将导致协议的提前终止。如果我们找不到合格的医务主任来监督我们透析中心的操作和护理，这不仅会影响我们运营中心的能力，也会影响其他医生将患者转到我们的透析中心的信心。如果大量医生停止将患者转诊到我们的透析中心，无论是由于法律、法规或法规、新的竞争、我们中心服务质量水平的下降或其他原因，都将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
此外，随着我们继续扩大我们在整个肾脏护理领域的服务范围，我们与付款人、医生和其他提供者建立和维护一体化肾脏护理关系的能力可能会对透析患者的留存以及从医院和肾科医生等转诊来源继续转诊患者产生影响。这种环境竞争激烈，而且一直在不断演变。例如，非传统透析提供商和其他机构已经发布了许多公告、倡议和融资，涉及进入透析和透析前领域，开发创新技术，或开始可能对该行业产生变革的新业务活动。其中一些新进入者拥有可观的财力。尽管这些和其他潜在竞争对手可能面临运营或财务挑战，但透析和透析前市场的不断发展的性质为这些和其他潜在竞争对手提供了一些相对容易进入的机会。因此，作为ESRD服务提供商，我们可能会在不对称的环境中与这些规模较小或非传统的提供商或其他提供商竞争数据和监管要求，从而对我们的有效竞争能力产生负面影响。这些因素和其他因素继续推动透析和透析前空间的变化，如果我们不能成功地适应这些动态，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，新进入者正在积极寻求机会参与新的cmmi支付模式。, 而增加对透析和透析前市场的新进入者的投资和资金供应，这些新进入者不受本公司相同的监管限制，可能会对我们达成竞争安排的能力产生不利影响。
上述每一种竞争压力和相关风险都可能受到终末期肾病(ESRD)患者人口增长率持续下降、透析患者死亡率上升或其他透析治疗需求减少的影响，无论是由于创新技术的发展还是其他原因。美国肾脏数据系统(USRDS)最近发布的2020年年度数据报告显示，相对于长期趋势，终末期肾病患者人口的增长率正在下降。许多因素可能会影响ESRD的增长率，包括但不限于美国人口老龄化、糖尿病和高血压等导致肾衰竭的疾病的发病率、移植率、透析患者的死亡率以及ESRD发病率高于平均水平的少数群体的增长率。
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其中某些因素，特别是透析患者的死亡率，已经受到新冠肺炎大流行的影响。这些与新冠肺炎相关的累积影响对我们的患者普查和治疗量的影响是巨大的，取决于大流行的最终严重程度和持续时间，可能是实质性的。虽然我们继续努力寻求增长机会，例如通过将我们的业务扩展到各种国际市场，但我们面临着来自大中型供应商等在这些市场争夺收购目标的持续竞争。我们未能根据这些复杂的市场动态适当调整我们的业务和运营，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
如果我们不能有效地在我们经营的市场中竞争，包括通过实施我们的增长战略，根据不断变化的市场动态有效地调整我们的业务和运营，建立或留住我们的患者群体，保持和发展与肾病医生和医院的关系，特别是医疗方面的董事关系，或者以期望的速度或根本不进行收购；如果我们不能继续保持预期或期望的非收购增长水平；或者，如果我们的现有竞争对手、其他市场参与者、新进入者、新技术或其他形式的竞争在透析或透析前领域开展新的业务活动，或由于透析治疗需求的减少(包括但不限于新冠肺炎或其他原因导致透析患者死亡率上升、终末期肾病患病率降低、创新技术的发展或肾脏移植数量的增加)，导致患者大量流失，则可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
我们现在或将来运营或投资的美国辅助服务和战略计划以及国际业务可能会产生亏损，并可能最终失败。如果其中一项或多项活动不成功，我们的业务、经营结果、财务状况和现金流可能会受到负面影响，我们可能不得不注销我们的投资并产生其他退出成本。
我们的辅助服务和战略计划受到许多相同的风险、法规和法律的约束，这些风险、法规和法律在本部分第I部分第1A项中阐述的与我们的透析业务相关的风险因素中有所描述，并且还受到特定战略计划性质特定的额外风险、法规和法律的约束。我们已经增加了，并预计将继续增加我们的业务提供更多的服务，并在未来情况允许的情况下追求更多的战略举措，其中可能包括与透析没有直接关系的医疗服务。其中许多举措需要或将需要管理和财政资源的投资，可能会在相当长的一段时间内造成重大损失，并可能在预期的时间范围内或根本无法盈利。不能保证任何这样的战略举措最终都会成功。市场状况或业务绩效的任何重大变化，包括但不限于新冠肺炎疫情或政治、立法或监管环境的重大变化，都可能影响任何这些战略计划的绩效或经济可行性。
如果我们的任何辅助服务、战略计划或国际业务不成功，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生负面影响，如果我们决定退出该业务线，我们可能会产生巨额终止成本。有关我们的综合肾脏护理业务和相关增长战略的具体风险和潜在影响的讨论，请参阅标题下的风险因素。“如果我们不能成功实施我们的综合肾脏护理和基于价值的护理计划的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持现有业务和进一步发展我们的能力，它可能导致我们的投资损失，对我们的增长战略产生实质性的不利影响，可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生不利影响，并可能严重损害我们的声誉。."
此外，我们在一项或多项辅助服务或战略计划或国际业务中的投资，包括但不限于商誉或其他资产，可能会发生重大冲销或减值。在这方面，除了上述与我们的辅助服务和战略计划以及国际业务相关的费用外，我们已经并可能在未来承担减值和重组费用，包括但不限于我们以前的制药业务。
将我们的业务扩展到美国以外的市场并在那里提供我们的服务使我们面临政治、经济、法律、运营和其他风险，这些风险可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。
我们正在继续扩大我们的业务，在美国以外的某些市场提供我们的服务并进入新的业务线，这增加了我们在国际市场开展业务的固有风险。根据市场的不同，这些风险包括与以下方面有关的风险：
•本地经济环境的转变，包括劳工成本上升及其他一般通胀压力；
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•政治不稳定、武装冲突或恐怖主义；
•公共卫生危机，如大流行或流行病，包括新冠肺炎大流行；
•社会变迁；
•知识产权的法律保护和救济；
•贸易法规；
•影响产品和服务的审批、生产、定价、报销和营销的程序和行动；
•外币；
•美国和外国的额外税收；
•出口管制；
•反垄断和竞争法律法规；
•缺乏可靠的法律制度，这可能会影响我们执行合同权利的能力；
•地方性法律、法规的变更、解释或者执行；
•启动新业务以及支付和收款周期可能需要更长的启动时间；
•财务和业务以及信息技术系统整合；
•不遵守美国法律，如《反海外腐败法》，或当地法律，禁止我们、我们的合作伙伴、我们的合作伙伴、我们的代理人或中介机构为获得或保留业务的目的向外国官员或任何第三方支付不当款项；以及
•数据和隐私限制。
与未能遵守适用的非美国法律、要求或限制相关的问题也可能影响我们的国内业务和/或增加对我们国内做法的审查。
此外，对我们的国际业务和运营的成功至关重要的一些因素将不同于那些影响我们国内业务和运营的因素。例如，开展国际业务要求我们投入大量管理资源，在新的市场实施控制和系统，遵守当地法律法规，包括满足财务报告和记录保留等要求，并克服国际业务管理中固有的众多新挑战，包括但不限于基于不同语言和文化的挑战、在不同的监管和合规环境中建立临床业务相关的挑战，以及及时招聘、整合和留住足够数量的熟练人员以便在我们不熟悉的环境中开展业务的挑战。
通过收购或有机增长扩大我们的国际业务可能会增加这些风险。此外，虽然我们可能会投入大量资本，并产生与我们国际业务的增长和发展相关的重大成本，包括启动或收购新业务，但我们可能无法在预期的时间表内运营这些业务，或者根本无法盈利。
这些风险可能对我们的业务、经营结果、财务状况、现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
未能有效维护、操作或升级我们的信息系统或我们所依赖的第三方服务提供商的信息系统，包括但不限于我们的临床、计费和收集系统，或未能遵守联邦和州数据共享和访问要求及法规，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生重大不利影响。
我们的业务在很大程度上依赖于有效的信息系统。我们的信息系统需要持续投入大量资源来维护、升级和增强现有系统，并开发或签订新系统合同，以便跟上信息处理技术的持续变化、新出现的网络安全风险和威胁、不断发展的行业、法律和监管标准和要求、新的护理模式以及我们业务中的其他变化等。例如，《治疗法》中有关数据互操作性、信息封锁和患者访问的规定，除其他外，包括对国家卫生信息协调员办公室的修改
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技术(ONC)的健康IT认证计划，并要求CMS监管的付款人通过标准化的患者访问和连接到提供商电子健康记录的提供商目录应用编程接口(API)提供相关索赔/护理数据和提供商目录信息。我们已经并预计将继续在更新和集成我们的临床IT系统以及建设我们的数据互操作性能力方面进行重大投资。任何未能充分遵守这些规则的行为，除其他事项外，都可能导致罚款和制裁，对我们的联邦医疗保险业务、我们扩大综合护理业务的能力以及我们与某些较小和/或非传统提供商竞争的能力产生不利影响，这些提供商利用我们作为ESRD服务提供商的身份在数据和/或监管要求方面的不对称环境；或者以其他方式对我们的业务、财务状况、运营结果和现金流产生实质性的不利影响。我们不能保证对我们的系统实施计划中的增强，例如我们实施这些数据互操作性条款，或我们正在进行的升级和更好地整合我们的临床系统的其他努力，也不能保证我们最终会从对新的或现有的信息系统的投资中实现预期的好处。此外，我们可能会不时从独立的第三方获得与系统相关的大部分支持、技术或其他服务，如果这些第三方不能充分发挥作用，这可能会使我们的运营变得脆弱。
如果不能成功实施、操作和维护具有足够技术能力的有效和高效的信息系统，系统和相关技术中的缺陷或缺陷，或者我们未能高效有效地实施正在进行的系统升级或整合我们的信息系统以消除冗余或过时的应用程序，可能会导致法律和合规风险以及竞争劣势的增加，这可能会对我们的业务、财务状况、运营结果和声誉产生实质性的不利影响。有关我们在竞争激烈的市场中面临的风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素。如果我们不能成功竞争，包括但不限于实施我们的增长战略和/或留住病人以及发展和维持与医生和医院的关系，可能会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。“如果我们经营业务所依赖的信息被发现不准确或不可靠，或者我们或我们所依赖的第三方未能充分有效地维护信息系统和数据完整性，无论是由于软件缺陷、人为编码或实施错误或其他原因，我们可能会遇到实现临床结果目标的困难，面临包括制裁和处罚在内的监管问题，导致运营费用增加或遭受其他不良后果，任何这些都可能是实质性的。此外，未能充分保护和维护我们的信息系统(包括我们的网络)和数据，或我们所依赖的第三方托管的信息系统和数据的完整性，可能会使我们面临标题下的风险因素中所述的严重后果。如果我们未能遵守适用的法律、法规和标准，包括与代表我们使用敏感个人信息的第三方服务提供商有关的法律、法规和标准，或者如果我们未能妥善维护我们的数据的完整性、保护我们的系统的专有权或抵御网络安全攻击，我们可能会因为隐私和安全被违反而受到政府或私人行动，或者我们的数据和信息技术资产遭受损失，任何这些都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或者，如果我们没有遵守这些法律、法规和标准，我们可能会因隐私和安全被违反而受到政府或私人行动，或遭受数据和信息技术资产的损失，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，或者
除其他系统外，我们的计费系统对我们的计费操作至关重要。这包括我们用于透析诊所的系统，以及用于包括医院服务在内的辅助业务的系统。如果我们的计费系统或我们所依赖的第三方的计费系统或服务存在缺陷，我们可能会在为所提供的服务成功计费和收款方面遇到困难，包括但不限于收款延迟、收款金额减少、从商业和政府付款人那里收回和退款的风险增加、我们的应收账款拨备增加以及不遵守报销法律和相关要求，任何或所有这些都可能对我们的经营结果产生实质性的不利影响。
在临床环境中，如果我们的临床系统或我们的第三方服务提供商的系统不能有效运行，可能会对我们的业务、为患者提供的临床护理、手术结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。例如，在政府支付给我们的索赔中，至少有一部分是基于临床表现或患者结果或合并症的，如果相关临床系统未能准确捕获我们报告给CMS的数据，或者我们在报告的信息方面存在数据完整性问题，这可能会影响我们从政府支付者那里支付的款项，以及我们根据不准确的信息保留支付给我们的资金的能力。
此外，我们预计，随着市场的发展和新技术的引入，我们运营所处的高度竞争的环境将变得越来越有竞争力。这种动态的环境需要在新技术和临床应用上持续投资。机器学习和人工智能正越来越多地推动技术创新，我们的部分业务可能会使用机器人技术。如果这些技术或应用程序未能按预期运行或未按规定执行，包括由于潜在的设计缺陷和算法或其他技术开发中的缺陷、人为错误或其他原因，我们的临床操作、业务和声誉可能会受到损害。如果我们不能成功地维护、增强或操作我们的信息系统，包括通过实施
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当我们在临床手术和实验室中使用此类技术或应用时，除其他事项外，我们可能无法有效地适应不断变化的法律和要求，无法与成功实施和推进该技术的其他公司保持竞争力，受到适用于我们业务的现有法律、法规和要求增加的风险的影响，我们的患者的安全可能会受到不利影响，其中任何一种情况都可能对我们的业务、运营结果和财务状况产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。有关更多详细信息，请参阅标题下风险因素中的讨论我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股价造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。“
我们可能会进行收购、合并、合资或处置，这可能会对我们的经营业绩、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面产生重大影响，在某些情况下，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
我们的业务战略包括通过收购透析中心和其他业务以及进入合资企业实现增长。我们可能会进行收购、合并、合资或处置，或者扩展到新的业务线或模式，这可能会影响我们的运营结果、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面。我们不能保证我们将能够找到合适的收购目标或合并伙伴或买家进行出售，或者如果确定，我们将能够同意与合并伙伴的条款，收购这些目标或按可接受的条款或预期的时间表进行这些出售。也不能保证我们将成功完成我们宣布的任何收购、合并或处置，执行新的业务线或模式，或将任何收购的业务整合到我们的整体运营中。不能保证我们能够将被收购的业务作为独立业务成功运营，也不能保证任何该等被收购的业务将盈利或不会对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响或对我们的声誉造成重大损害。此外，作为我们整体增长战略的一部分进行的收购、合并或合资活动受反垄断法和竞争法的约束，反垄断监管机构可以调查未来(或待定)和已完成的交易。这些法律可能会影响我们进行这些交易的能力，在某些情况下，可能会导致强制资产剥离等。如果建议的交易或一系列交易受到反垄断法或竞争法的挑战，我们可能会招致大量的法律费用，管理层的注意力和资源可能会被转移, 如果我们被发现违反了这些或其他相关的法律、法规或要求，我们可能会遭受严重的后果，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，并可能对我们的声誉和股票价格造成实质性的损害。有关更多详细信息，请参阅标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成重大损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成重大损害。“此外，我们不能确定被收购业务的关键人才在收购后是否会继续为我们工作，或者他们是否能够继续成功地管理或拥有足够的资源来成功运营任何被收购的业务。此外，我们收购的某些透析中心和设施已经投入使用多年，这可能会导致更高的维护成本。此外，我们的设施、设备和资讯科技可能需要改善或翻新，以维持或提高运作效率、争夺病人和医务主任，或应付不断转变的监管要求。在某些情况下，维护成本和/或资本支出的增加可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
我们收购的业务可能有未知或或有负债或负债超过我们最初估计的金额，并可能存在其他问题，包括但不限于与财务报告的内部控制有关的问题，或者可能影响我们遵守医疗保健法律法规和其他适用于我们扩大业务的法律的能力的问题，这可能会损害我们的声誉。因此，我们不能保证我们完成的收购会成功。尽管我们通常会就未向我们适当披露的事情向我们收购的企业的卖家寻求赔偿，但我们并不总是成功的。此外，即使在我们能够获得赔偿的情况下，我们也可能发现责任超过合同限额、为我们的利益代管的金额(如果有)或赔偿方的财务资源。如果我们的责任远远超过通过获得赔偿的权利或我们可能获得的替代补救措施或任何适用的保险而收回的任何金额，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，并可能对我们的声誉造成实质性的损害。在此情况下，我们可能会遭受严重后果，对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
此外，根据DMG销售股权购买协议(DMG销售协议)的条款，我们同意某些赔偿义务，包括违反我们关于遵守法律的陈述和保证的索赔、诉讼、没有未披露的责任、员工福利事项、劳工事项或税收等，以及我们向买方提供特殊赔偿的其他索赔。因此，我们可能会成为
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有义务向买方支付与我们之前对DMG业务的所有权和运营相关的款项。根据DMG销售协议，或以其他方式，或与任何其他过去或未来的重大资产或业务处置相关的任何此等成交后负债和所需付款，可能个别或总体上对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
此外，合资企业，包括但不限于我们的亚太合资企业和少数股权投资，本质上涉及对业务运营的较小程度的控制，因此可能会增加与合资企业或少数股权投资相关的财务、法律、运营和/或合规风险。此外，我们可能依赖于合资伙伴、控股股东或管理层，他们的商业利益、战略或目标可能与我们的不一致。合资伙伴、控股股东或管理层的业务决定或其他行动或不作为可能要求我们出资或支付其他款项，导致针对我们的诉讼或监管行动，对我们的声誉造成损害，或对我们的投资或合伙企业的价值产生不利影响，等等。此外，根据适用的协议，我们有可能有义务购买第三方在我们的许多合资企业中持有的权益，这是由于根据适用的协议，第三方可以在指定的时间段内酌情行使卖权条款。如果行使这些认沽条款，我们将被要求以评估的市值购买第三方所有者的股权。不能保证这些合资企业和/或少数股权投资，包括但不限于我们的亚太合资企业，最终会成功。
如果我们的合资企业被发现违反了法律，我们可能会遭受严重的后果，这将对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，并可能严重损害我们的声誉。
截至2021年12月31日，我们拥有众多透析相关合资企业的控股权，约占我们截至2021年12月31日年度美国透析收入的28%。此外，我们还拥有其他几家透析相关合资企业的非控股股权投资。我们希望继续增加我们合资企业的数量。我们与医生或医生团体的许多合资企业也有特定的医生所有者，为我们拥有和运营的中心提供医疗董事服务。由于我们与医生的关系受联邦和州反回扣法规的约束，我们一直在努力构建我们的合资企业安排，以满足我们认为在商业上合理的尽可能多的联邦安全港要求。然而，我们的合资企业安排并不满足联邦反回扣法规下任何安全港的所有要素，因此容易受到政府的审查。此外，我们的合资企业和少数股权投资本质上涉及对业务运营的较小程度的控制，从而潜在地增加了与合资企业或少数股权投资相关的财务、法律、运营和/或合规风险。如果我们的合资企业被发现违反适用的法律或法规，我们可能遭受严重后果，这将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。有关这些风险的更多信息，请参阅标题下的风险因素。我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，可能会对我们的股票价格造成实质性的损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成实质性的损害。以及“我们可能会进行收购、合并、合资或处置，这可能会对我们的经营业绩、债务资本比率、资本支出或我们业务的其他方面产生重大影响，在某些情况下，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。“
我们与环境、社会和治理(ESG)事务相关的抱负、目标和披露使我们面临许多风险，包括但不限于我们的声誉和股票价格面临的风险。
我们有一个长期的ESG计划，并与主要利益相关者接触，以开发ESG重点领域并设定与ESG相关的目标，其中许多目标都是令人向往的。作为我们对ESG事务持续承诺的一部分，我们已经设定并披露了这些重点领域、目标和相关目标，但我们的目标和目标反映了我们当前的计划和愿望，并不能保证我们能够实现这些目标。我们为实现和准确报告这些目标和目的所做的努力带来了许多运营、声誉、财务、法律和其他风险，其中某些风险是我们无法控制的，在某些情况下，可能会对我们造成实质性的不利影响，包括对我们的声誉和股票价格的影响。此类风险的例子包括，但不限于：我们和我们的供应商获得低碳或非碳基能源和技术的可用性和成本，影响ESG标准、框架和披露的不断变化的监管要求，包括不断变化的衡量和报告相关指标的标准，我们有能力满足我们的可持续性及其他标准的供应商的可用性，我们在劳动力市场招聘、开发和留住多样化人才的能力，以及我们发展家用透析业务的能力。
如果我们的ESG实践不符合不断变化的投资者或其他利益相关者的期望和标准，那么我们的声誉、吸引或留住员工的能力以及我们作为投资、业务合作伙伴或收购方的吸引力可能会
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负面影响。同样，我们未能或被认为未能充分追求或实现我们的目标和目的，或未能在我们宣布的时间期限内满足各种报告标准，或根本没有达到各种报告标准，也可能产生类似的负面影响，并使我们面临其他风险，在某些情况下，这些风险可能是实质性的。如果我们不能充分认识和应对与ESG相关的快速和持续的发展以及政府和社会对ESG事务的期望，这种失败可能会导致错失公司机会，对我们进行额外的监管、社会或其他审查，施加意想不到的成本，或者损害我们在政府、患者、队友、第三方和我们所在社区的声誉，这反过来可能对我们的业务、财务状况、现金流和运营结果产生实质性的不利影响，并可能导致我们普通股的市场价值下降。
估计我们确认的透析收入和相关退款负债的金额存在重大风险，如果我们对收入和相关退款负债的估计存在重大失准，可能会影响我们确认收入的时间和金额，或者对我们的业务产生重大不利影响。 结果 经营状况、财务状况和现金流。
估计我们在报告期内确认的美国透析净患者服务收入和相关退款责任的金额存在重大风险。由于保险覆盖范围的持续变化、地理覆盖范围的差异、对合同覆盖范围的不同解释以及其他付款人问题(如确保适当的文档)，开单和收取流程非常复杂。在任何时间点为大约203,100名美国患者确定适用的主要和次要覆盖范围，以及每月发生的患者覆盖范围的变化，都需要复杂的资源密集型流程。在确定福利的正确协调方面的错误可能会导致向付款人退款。与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入还需要估计与主要政府付款人未支付的金额相关的风险，这些金额最终将从支付次要保险的其他政府计划、患者的商业健康计划次要保险或患者中收取。在提供服务后，托收、退款和付款人撤回通常会持续长达三年或更长时间。我们通常预计我们的美国透析患者服务收入范围(估计风险)将在该细分市场收入的1%以内。如果我们对美国透析患者服务收入和相关退款负债的估计存在重大不准确，可能会影响我们确认收入的时间和金额，并对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。
一般风险因素
我们目前和未来的债务水平可能会对我们的业务产生不利影响，我们产生现金偿还债务和其他预定目的的能力，以及我们遵守债务公约的能力，取决于许多我们无法控制的因素。
我们有大量未偿债务，我们未来可能会产生大量额外债务，包括根据下文讨论的我们的股份回购授权回购普通股所产生的债务。股票回购“在第II部分，第7项。”管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析“正如本报告所载综合财务报表附注13所述，我们是高级担保信贷协议(信贷协议)的缔约方，该协议包括一项本金总额为10亿美元的有担保定期贷款A贷款、一项有担保定期贷款B-1贷款和一项有担保循环信贷额度。我们的长期债务还包括42.5亿美元的优先票据本金总额。
我们的高级担保信贷安排以浮动利率计息，我们将来可能产生的其他债务也会计息。因此，在任何给定的时间，高级担保信贷安排和任何其他可变利率债务的利率都可能高于或低于当前水平。如果利率上升，我们的可变利率债务的偿债义务将增加，即使借款金额保持不变，因此净收益和相关现金流(包括可用于偿还债务的现金)将相应减少。
我们的负债水平和所需偿还的债务也可能受到与伦敦银行同业拆借利率相关的改革的影响。根据我们的高级担保信贷安排支付的浮动利率与伦敦银行同业拆借利率挂钩，作为确定此类利率的基准。伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)基准最近一直是国家、国际和其他监管指导和改革提案的主题。这些改革可能会导致LIBOR的表现与过去有所不同，2023年之后LIBOR可能最终不复存在。美国联邦储备委员会(Federal Reserve)与另类参考利率委员会(Alternative Reference Rate Committee)联合建议，由美国国债(SOFR)支持的衡量隔夜现金借款成本的新指数取代美元伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)。另类参考利率委员会是一个由美国大型金融机构等实体组成的指导委员会。作为伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)的替代率，SOFR或任何其他潜在的替代参考利率是否会获得市场吸引力仍是个问题。我们的高级担保信贷安排包括机制，以方便我们和我们的贷款人采用替代基准利率来取代libor；然而，我们不能保证我们和我们的贷款人会就此达成一致。
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这样的替代利率，即使达成一致，也可能不会以类似于LIBOR的方式表现，并可能导致利率高于或低于如果LIBOR继续有效时的利率。
我们偿还债务的能力，为计划中的资本支出和扩张努力提供资金的能力，包括但不限于我们未来可能进行的任何战略性收购或投资，以预期或宣布的水平回购我们的股票，以及满足我们的其他流动性需求(如营运资本或资本支出)，将取决于我们产生现金的能力。这不仅取决于我们业务的成功，还受到经济、金融、竞争、监管和其他我们无法控制的因素的影响。我们不能保证我们的业务将从未来的运营中产生足够的现金流，或我们未来的借款金额将足以使我们偿还债务或为我们的营运资本和其他流动性需求(包括上述需求)提供资金。如果我们无法产生足够的资金来偿还我们的未偿债务，或满足我们的营运资金或其他流动性需求，包括上述那些，我们将被要求对部分或全部此类债务进行再融资、重组或以其他方式修订，出售资产，改变或减少我们计划或宣布的资本部署用途或战略，包括但不限于股票回购，减少资本支出，计划中的扩张或其他战略举措，或通过出售我们的股权或与股权相关的证券来筹集额外现金。我们不能保证任何此类再融资、重组、修订、出售资产或发行股权或与股权相关的证券能够完成，或者如果完成，将以有利的条件或将筹集足够的资金来满足这些义务或我们的其他流动性需求。
此外，我们将来可能会继续背负债务，而新增的债务数额可能会很大。虽然信贷协议包括可以限制我们债务的契约，但我们目前有能力，并预计将继续有能力招致大量额外债务。这个风险因素所描述的风险可能会随着新的债务增加到目前的债务水平，或者如果我们产生任何新的债务义务，使我们受到限制我们财务和运营灵活性的限制性契约的限制，这一风险因素可能会加剧。任何违反或不遵守这些公约的行为都可能导致我们的债务违约。与我们产生足够现金偿还债务和用于其他预定目的的能力有关的其他风险包括，例如：
•增加我们在普遍不利的经济和工业条件下的脆弱性；
•限制我们在计划或应对业务和我们经营的市场的变化方面的灵活性；
•使我们面临利率波动的风险，这可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流以及我们偿还债务的能力产生不利影响；
•与负债较少的竞争对手相比，我们处于竞争劣势；
•限制我们借入额外资金的能力，或以优惠条件对现有债务进行再融资(如果其他条件可用或根本没有)。
任何未能在到期时偿付吾等的任何债务，或吾等的信贷安排下的任何其他违约或吾等的其他债务，均可能对吾等的业务、经营业绩、财务状况及现金流产生重大不利影响，并可能触发吾等其他债务工具中的交叉违约或交叉加速拨备，从而容许该等其他债务的持有人要求立即偿还或停止未来延长信贷期限，以及在有担保债务的情况下，取得及出售担保该等债务的抵押品以履行吾等的义务。
我们的高级担保信贷安排和高级契约项下的借款由我们的某些国内子公司担保，而我们的高级担保信贷安排项下的借款基本上由我们的所有和某些国内子公司的资产担保。此类担保和我们已抵押此类资产的事实可能会使我们更难和更昂贵地进行额外的担保和无担保借款，或者在某些情况下可能会有效地阻止我们进行额外的担保和无担保借款。
我们可能会受到税收法律、法规和解释的不利变化，或者对我们的税收状况的挑战。
我们受美国联邦、州和地方政府以及各个外国司法管辖区的税收法律法规的约束。我们根据我们所在司法管辖区制定的税率计算所得税拨备。由于不同司法管辖区的税率不同，可归因于我们运营的各个司法管辖区的收益的变化可能会导致我们的整体税收拨备发生不利或有利的变化。
税收法律或法规的修改可能会对我们的整体纳税义务产生不利影响。不能保证美国和我们运营的其他司法管辖区的税收法律或法规的变化不会对我们的有效税率、纳税、经营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。例如，国内正在进行关于税收改革的讨论，这可能会产生
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对我们的经营业绩和财务状况产生重大不利影响。同样，影响我们的患者、业务伙伴和交易对手或总体经济的税收法律法规的变化也可能影响我们的运营结果、财务状况和现金流。
此外，税收法律和法规非常复杂，并受到不同解释的影响，任何严重违反所有相关司法管辖区适用税收法律和法规的行为都可能导致重大处罚和责任。我们定期接受各税务机关的审计。例如，我们目前的审计包括美国国税局(Internal Revenue Service)对2014-2017年度的审计，这一审计以及任何其他税务审计和任何相关诉讼的最终决定可能与我们历史上的所得税拨备和应计项目存在实质性差异。已制定的税法、规则或监管或司法解释的任何变化；任何司法管辖区与税务审计相关的任何不利发展或结果；或与所得税会计有关的声明的任何变化，都可能对我们的有效税率、纳税、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
经济状况恶化、普遍通胀压力、金融市场中断或自然灾害或其他灾害、政治不稳定、公共卫生危机或不利天气事件(如飓风、地震、火灾或洪水)可能对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生重大不利影响。
经济状况的恶化和普遍的通胀压力，无论是否与新冠肺炎疫情有关，都可能对我们的业务、运营业绩、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。除其他事项外，经济状况恶化可能导致联邦和州政府收入的潜在下降，可能会产生额外的压力，要求遏制或减少医疗保险、医疗补助和其他政府资助计划对我们服务的报销。由于不利的经济状况(包括持续的新冠肺炎疫情导致的经济恶化)导致的美国失业人数增加，可能会导致雇主团体健康计划覆盖的患者比例较小，而薪酬较低的联邦医疗保险和医疗补助计划覆盖的比例较大。雇主还可以选择更具限制性的商业计划，报销费率更低。如果付款人受到经济下滑的负面影响，我们可能会经历商业利率的进一步压力，收款放缓，以及我们预计收款金额的减少。此外，金融市场的不明朗情况，可能会对我们的信贷安排所支付的浮动利率造成负面影响，或会令日后更难取得或续期这类贷款，或获得其他形式的融资(如果有的话)。有关新冠肺炎大流行带来的风险的更多信息，请参阅标题下风险因素中的讨论。我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。“有关与我们负债有关的风险的更多信息，请参阅标题下风险因素中的讨论。“我们目前和未来的债务水平可能会对我们的业务产生不利影响，我们产生现金偿还债务和其他预定用途的能力，以及我们遵守债务契约的能力，取决于许多我们无法控制的因素。”此外，就货币政策或其他因素导致通胀压力增加的程度而言，这可能会反过来增加我们的劳动力和供应成本，其速度可能超过联邦医疗保险或我们可能获得的任何其他利率的增长。
此外，截至2021年12月31日，我们的合并资产负债表上记录了约70.46亿美元的商誉。我们根据适用会计指引的规定对商誉减值进行会计处理，并在报告单位的账面金额被确定超过其估计公允价值时记录减值费用。我们使用各种因素来评估财务状况、未来前景和与我们业务相关的其他情况的变化，并在适用的情况下估计其公允价值。这些评估和相关估值可能涉及重大不确定性，需要对各种事项作出重大判断。
如果我们的收入和财务业绩由于美国经济和就业状况的恶化而受到实质性的不利影响，这对我们患者的报销比率或保险覆盖范围产生了负面影响，我们可能会产生未来的费用，以确认我们商誉和其他无形资产账面价值的减值，这可能会对我们的业务、经营结果和财务状况产生实质性的不利影响。
此外，我们的一些业务，包括我们的临床实验室、透析中心和其他设施，可能会受到自然灾害或其他灾难、政治不稳定、公共卫生危机(如全球流行病或流行病(包括新冠肺炎大流行))或不利天气事件(如飓风、地震、火灾或洪水)的不利影响。气候变化在全球范围内的影响越来越大，这些影响和风险可能会进一步加剧。此外，对于我们的患者来说，这些风险尤其增加，部分原因是慢性病患者可能更容易受到流行病或其他公共卫生危机的不利影响，还因为任何自然灾害或其他灾难、政治不稳定或不利天气事件扰乱或限制了我们任何中心或其他设施或服务的运营，可能会延误或以其他方式影响我们为透析患者提供的关键服务。此外，任何此类事件或其他
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如果发生导致我们的临床实验室、透析中心和相关手术和/或其他设施无法正常工作或以其他方式对我们的队友或患者的安全产生不利影响的事件，可能会导致我们面临不良后果，包括但不限于潜在的数据丢失，包括PHI或PII、合规性或监管调查，其中任何一项都可能对我们的业务、运营结果和财务状况造成实质性影响，并可能对我们的声誉造成实质性损害。例如，我们的临床实验室位于佛罗里达州，该州过去经历过飓风，未来也可能遭遇飓风。自然灾害或其他灾害或恶劣天气事件可能会严重损坏或摧毁我们的设施，扰乱运营，增加我们维持运营的成本，并需要大量支出和恢复时间才能完全恢复运营。此外，随着气候变化的影响逐渐显现，例如通过自然灾害或其他灾害或不利天气事件的频率和强度的潜在增加，或者通过采取应对措施的法律或法规，我们可能面临与诊所运营相关的成本增加，包括但不限于水或能源成本的供应。
我们在美国以外市场的存在可能会增加我们在自然灾害、公共卫生危机、政治不稳定、气候变化或其他我们无法控制的灾难性事件方面的风险敞口。有关与我们的国际业务有关的风险的更多信息，请参阅标题“风险因素”中的讨论。将我们的业务扩展到美国以外的市场并在那里提供我们的服务使我们面临政治、经济、法律、运营和其他风险，这些风险可能会对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流和声誉产生实质性的不利影响。"
任何或所有这些因素，以及这些事件的其他后果，我们目前都无法预测，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响，或者对我们的声誉造成实质性的损害。
我们可能会被要求赔偿不在保险范围内的损害赔偿和其他费用，或超出我们现有的保险覆盖范围，这可能对我们的业务、运营结果、财务状况、现金流产生重大不利影响，并可能对我们的声誉造成重大损害。
我们的运营和我们管理业务的方式可能会使我们以及我们的高级管理人员和董事面临诉讼和责任，我们对他们负有一定的防御和赔偿义务。如果我们面临负面宣传，或者我们支付与任何适用保险覆盖范围或限制之外的索赔相关的损害赔偿或辩护费用，包括但不限于与不良患者事件、网络安全事件、合同纠纷、反垄断和竞争法律法规、专业和一般责任以及董事和高级管理人员职责有关的索赔，我们的业务、盈利能力和增长前景可能会受到影响。此外，我们已收到商业付款人和其他第三方的索赔通知，以及联邦政府发出的与我们的业务实践相关的传票和民事调查要求，包括但不限于我们的历史计费实践和被收购企业的历史计费实践。虽然这些索赔的最终结果无法预测，但其中一项或多项索赔的不利结果可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，并可能严重损害我们的声誉。对于我们认为适合投保的风险，我们维持投保范围，并决定是否对其他风险或层级投保进行自我投保。然而，成功的索赔，包括但不限于专业责任、不当行为或疏忽索赔，或与反垄断法和竞争法有关的索赔，或网络安全事件，如果超出任何适用的保险范围，超出任何适用的保险范围或限制，或者受我们的自我保险扣留的限制，可能会对我们的业务产生实质性的不利影响。, 经营业绩、财务状况、现金流和声誉。
此外，如果我们的保险和索赔成本增加，那么我们的收入可能会下降。保险费和免赔额的市场费率一直在稳步上升。我们的业务、经营结果、财务状况和现金流可能受到以下任何因素的重大不利影响：
•我们的保险公司倒闭或资不抵债；
•进一步提高保费和免赔额；
•对我们的责任索赔数量增加，或解决或审判与这些索赔有关的案件的费用增加；
•获得不包括传染病等事项的保险；或
•无法按可接受的条件购买一种或多种保险(如果有的话)。
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如果我们不能成功地保持对财务报告的有效内部控制，我们的财务报告的完整性可能会受到损害，这可能会对我们准确报告财务业绩的能力、市场对我们业务的看法和我们的股票价格产生实质性的不利影响。
将收购和新业务线整合到我们对财务报告的内部控制中，已经并将继续需要我们的管理层和其他人员投入大量时间和资源，而且我们的合规成本已经增加，预计还将继续增加。如果不能保持有效的内部控制环境，可能会对我们准确报告财务结果的能力、市场对我们业务的看法和我们的股票价格产生实质性的不利影响。此外，如果我们对财务报告的内部控制出现重大失误或不恰当地应用会计原则，我们可能会被要求重述我们的财务结果。
我们组织文件中的条款、我们的薪酬计划和政策以及特拉华州法律的某些要求可能会阻止控制权的变更，并可能使我们的股东更难改变董事会的组成，并采取股东认为符合其最佳利益的其他公司行动。
我们的组织文件包括一些条款，这些条款可能会阻止敌意收购，推迟或阻止控制权的变更或管理层的变动，或者限制我们的股东批准他们可能认为符合他们最佳利益的交易的能力。其中包括禁止我们的股东在书面同意下行事的条款，董事提名和股东提案的提前通知要求，以及授予我们的董事会在不需要股东进一步批准的情况下发行优先股和确定优先股的权利和优先股的权力。
我们大部分未偿还的员工股票薪酬奖励都包括一项条款，即在控制权发生变化时加快奖励的授予速度。这些条款和任何其他控制权变更条款可能会影响收购方愿意为我们公司支付的价格。
我们还受特拉华州公司法第203条的约束，除例外情况外，禁止我们在该条规定的任何利益股东成为利益股东之日起三年内与该股东进行任何业务合并。
上述条款可能会阻碍、推迟或阻止以我们的股东可能认为有吸引力的价格收购我公司。这些规定还可能使我们的股东更难选举董事和采取其他公司行动，并可能限制投资者可能愿意为我们普通股支付的价格。
1B项。未解决的员工评论。
没有。
项目2.财产
我们的公司总部位于科罗拉多州丹佛市，由一个拥有240,000平方英尺的建筑和一个租赁的345,900平方英尺的地点组成。我们的总部由从事管理、财务、营销、战略、法律、合规和其他行政职能的团队成员占据。我们在加利福尼亚州、宾夕法尼亚州、田纳西州和华盛顿州租用了五个商务办事处，在美国华盛顿拥有一个商务办事处。此外，我们的国际总部设在英国，由一个租赁的商务办事处组成。我们的实验室设在佛罗里达州，我们在一栋租用的大楼里运营实验室服务。我们还在美国和世界各地租用其他行政办公室。
对于我们的美国透析业务，我们拥有五个门诊透析中心的土地和建筑。我们还拥有16处待开发的物业，包括正在运营的门诊透析中心和我们持有的待售物业。我们剩余的门诊透析中心位于我们租用的场所内。
我们美国透析业务的大部分租约期限从5年到15年不等，通常包含5年到10年的续订选项，续订时的公允租金价值。我们的租约通常会受到消费者物价指数(CPI)周期性上涨的影响，或者包含固定的升级条款。我们的门诊透析中心的面积从大约1,000平方英尺到33,000平方英尺不等，平均面积约为7,800平方英尺。我们的国际租期一般从一年到十年不等。
我们的一些门诊透析中心已经满负荷或接近饱和状态。然而，我们相信，我们现有的大多数透析中心都有足够的能力通过增加工作时间和/或增加病人数量来容纳更多的病人。
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运行天数，或者，如果现有设施中有更多空间可用，则通过增加透析站来实现。我们通常可以将现有的中心搬迁到更大的设施，或者如果现有的中心达到容量，我们可以开设新的中心。关于搬迁中心或新建中心，我们认为，在每个中心规划的区域内，我们一般都能以经济合理的价格出租空间，尽管这方面不能得到保证。在这方面，我们认为，我们可以在每个中心规划的区域内以经济合理的价格出租空间，尽管这方面不能保证。现有中心的扩展或透析中心的搬迁将受到审查，以确定是否符合与参与Medicare ESRD计划相关的条件。在需要需要证书或中心许可证的州，扩建或搬迁通常需要额外的批准。
第3项法律诉讼
本第I部分第3项所要求的信息通过引用标题下列出的信息并入本文。意外情况“载于本报告所列合并财务报表附注16。
第四项矿山安全信息披露
不适用。
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第二部分
第五项登记人普通股市场、相关股东事项及发行人购买股权证券。
我们的普通股在纽约证券交易所交易，代码是DVA。我们普通股在2022年1月31日的收盘价为每股108.37美元。根据我们的登记和转让代理Computershare的数据，截至2022年1月31日，共有7232名普通股持有者。这一数字不包括由经纪公司和结算机构登记在册的受益持有人人数。
我们的首次公开募股是在1994年，自上市以来，我们从未宣布或向普通股持有者支付过现金股息。我们目前没有支付现金股息的计划，根据我们的高级担保信贷安排条款，我们支付股息的能力也有一定的限制。请参阅“流动性和资本资源“在第7项下。“管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析“以及合并财务报表的附注。
股票回购
下表总结了我们在2021年第四季度回购普通股的情况：
期间总数
的股份
购得		平均价格
按股支付		作为公开宣布的计划或计划的一部分购买的股票总数近似美元价值
根据计划或计划可能购买的股份
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)
October 1-31, 20211,229 $113.54 1,229 $890,970 
2021年11月1日至30日1,517 100.40 1,517 $738,680 
2021年12月1日至31日3,381 104.90 3,381 $2,383,939 
总计6,127 $105.52 6,127 
下表总结了我们在2021年回购普通股的情况：
期间总数
的股份
购得		平均价格
按股支付		作为公开宣布的计划或计划的一部分购买的股票总数近似美元价值
根据计划或计划可能购买的股份
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)
2021年1月1日-3月31日2,949 $109.28 2,949 $1,607,622 
April 1 - June 30, 20212,070 116.38 2,070 $1,366,725 
2021年7月1日-9月30日2,731 123.14 2,731 $1,030,508 
2021年10月1日-12月31日6,127 105.52 6,127 $2,383,939 
总计13,877 $111.41 13,877 
自2020年12月10日起，董事会终止了我们之前所有剩余的股份回购授权，并批准了20亿美元的新股份回购授权。从2021年12月17日起，董事会将公司的现有授权增加了20亿美元，增加了股份回购权限。吾等获授权不时在公开市场或私下协商的交易中进行购买，包括但不限于透过加速股份回购交易、衍生工具交易、投标要约、规则10b5-1计划或上述任何组合，视乎市场情况及其他考虑因素而定。
截至2022年2月9日，根据当前的回购授权，我们总共有22.25亿美元可用于额外的股票回购。虽然这项股份回购授权没有到期日，但我们仍然受到股份回购的限制，包括根据我们的高级担保信贷安排的条款。
第六项：精选财务数据。
由于公司已采纳了证券交易委员会第33-10890号新闻稿中对S-K条例第301项的修改，因此不再需要该项目。
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第七项管理层对财务状况和经营成果的讨论和分析。
前瞻性陈述
这份10-K表格年度报告，包括本管理层对财务状况和经营结果的讨论和分析，包含符合联邦证券法含义的前瞻性陈述，因此被1995年私人证券诉讼改革法规定的“前瞻性陈述”的安全港所涵盖。这些前瞻性表述可能包括但不限于达维塔对新型冠状病毒(新冠肺炎)的反应和预期的未来影响，包括有关我们的资产负债表和流动性、我们的开支和费用抵销、收入、账单和收款、潜在需求、使用政府救济计划下的任何资金的能力或意愿、用品的可用性或成本、治疗量、混合预期，例如商业保险下的患者百分比或数量、新冠肺炎疫苗的可用性、接受度、影响、管理和有效性、治疗和治疗。这些前瞻性表述包括对美国和全球经济的持续影响、失业和劳动力市场状况、对我们患者和队友的整体影响，以及其他有关我们未来运营、财务状况和前景、费用、战略举措、政府和商业付款率、与价值型医疗保健、综合肾脏护理和联邦医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)登记以及我们正在进行的股票回购计划相关的预期的陈述。除有关历史事实的陈述外，本报告中的所有陈述均为前瞻性陈述。在不限制前述规定的情况下，包括“预期”、“打算”、“将会”、“可能”、“计划”、“预期”、“相信”等词语的陈述, “类似的表述旨在识别前瞻性表述。这些前瞻性表述基于达维塔公司目前的预期，仅基于截至本报告日可获得的信息。达维塔没有义务公开更新或修改任何前瞻性表述，无论是由于环境变化、新信息、未来事件或其他原因，除非法律要求。由于涉及大量已知和未知风险和不确定性的众多因素，未来的实际事件和结果可能与任何前瞻性表述大不相同。这些风险和不确定性包括，
•我们关注的是动态和不断演变的“新冠肺炎”大流行的持续影响，包括但不限于对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、企业、运营、声誉、财务状况和运营结果的影响；政府对新冠肺炎大流行的反应，其中除其他外，包括联邦、州和地方各级疫苗强制要求或监督测试要求及其最终可能适用于我们的程度；大流行对美国和全球经济的持续影响、失业、劳动力市场状况、通胀和不断演变的货币政策；新冠肺炎疫苗、治疗和治疗的可用性、接受度、影响和有效性。病毒的进一步传播或卷土重来，包括由于出现新的病毒株，如Delta和Omicron变种；大流行对我们的收入和由于治疗量减少而无法获得的增长的持续影响；新冠肺炎对慢性肾脏疾病患者和我们的患者群体的影响，包括对这些患者的死亡率的影响；对我们的商业组合或商业保险计划承保的患者数量的任何潜在负面影响；新冠肺炎相关成本的持续增加；供应链挑战和中断，包括对我们的更高的工资和工资支出在一定程度上是由劳动力市场状况和对我们临床人员的高需求推动的，其中任何一项都可能会增加下文讨论的许多其他风险和不确定性，在许多情况下，会导致即使在大流行消退后仍存在的影响；
•正在进行的医疗改革的实施、或新立法、法规或指导的变更、执行或相关诉讼在多大程度上导致我们的服务的承保范围或报销费率减少、参加或选择了更高报酬的商业计划的患者数量减少或选择了联邦医疗保险优势计划(Medicare Advantage Plan)或对我们的业务或运营产生其他实质性影响；或者我们对我们的患者将如何应对任何此类事态发展做出了不正确的假设；
•适用于我们的法律、法规或要求的潜在变化所产生的风险，例如潜在和拟议的联邦和/或州立法、法规、投票、行政行动或其他倡议，包括但不限于与医疗保健和/或劳工事务有关的风险，如加利福尼亚州的AB 290；
•政治环境和相关发展对当前医疗保健市场和我们业务的影响，包括《平价医疗法案》、交易所和当前医疗保健市场的许多其他核心方面的影响，以及美国最高法院和现任总统行政当局和国会多数派的组成；
•法律和合规风险，例如我们继续遵守复杂的、有时不断变化的政府法规和要求；
•我们或我们的业务伙伴不遵守任何隐私法或安全法，或我们或第三方违反任何涉及挪用、丢失或未经授权使用或披露机密信息的行为；
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•高薪商业付款人计划产生的利润集中，平均实现付款率持续面临下行压力，以及此类计划下患者数量或百分比的减少，包括但不限于，由于计划设计的限制性、对慈善保费援助的使用和/或可用性的限制或禁止，这可能导致收入或患者的损失，或者我们对患者将如何应对慈善组织经济援助的任何变化做出不正确的假设；
•我们有能力在期望的时间框架内，在复杂、动态和监管严格的环境中，成功实施我们关于综合肾脏护理和基于价值的护理举措以及基于家庭的透析的战略，其中包括维持我们的现有业务；满足增长预期；收回我们的投资；以具有竞争力的条款与付款人、第三方供应商和其他机构签订协议，并在适当情况下证明精算是健全的；构建业务、协议和安排，以符合不断变化的规则和法规；寻找、培训和留住适当的员工；以及进一步发展我们的综合护理和其他提供服务的能力。
•联邦医疗保险终末期肾病计划、州医疗补助或其他基于政府的计划下政府支付费率的降低以及联邦医疗保险优势基准结构的影响；
•改变制药业务模式、报销和支付政策和流程，或药品定价，包括低氧诱导因素等；
•我们与医生和医院发展和维持关系的能力，医生从属模式的改变，以及政府或私营部门推出的新护理模式或其他举措的出现，其中可能会侵蚀我们的患者基础并影响报销比率；
•我们有能力以对我们有利或完全有利的条款，完成我们可能宣布或正在考虑的收购、合并、处置、合资或其他战略交易，或整合并成功运营我们可能收购或已经收购的任何业务，或成功扩大我们在美国以外市场的运营和服务，或扩展到透析以外的业务；
•我们吸引、留住和激励队友的能力，以及我们管理运营成本增加或生产率下降的能力，无论是由于工会组织活动、立法或其他变化、劳动力需求、劳动力市场的波动性和不确定性、当前具有挑战性的劳动力市场状况或其他原因；
•我们与环境、社会和治理(ESG)事项相关的抱负、目标和披露，包括影响ESG标准、衡量和报告要求的不断变化的监管要求；能够满足我们可持续性标准的供应商的可用性；以及我们在劳动力市场招聘、培养和留住多样化人才的能力；
•来自透析提供者和其他人的竞争持续加剧，以及其他潜在的市场变化，包括增加对透析和透析前市场的新进入者的投资和资金供应；
•我们现金流的可变性，包括但不限于任何延长的账单或收款周期；我们未来可能无法产生或获得足够的现金来偿还债务或为我们的其他流动性需求提供资金的风险；以及我们可能无法在债务到期时以对我们有利或根本不利于我们的条款对其进行再融资的风险；
•可能影响我们根据股票回购计划回购股票的能力的因素，以及任何此类股票回购的时间，以及我们使用大量可用资金回购股票的情况；
•在财务报表中使用会计估计、判断和解释所产生的风险；
•减值我们的商誉、投资或其他资产；以及
•第一部分第1A项所列的其他风险因素、趋势和不确定性。本年度报告(Form 10-K)中包含的风险和不确定性，以及我们在不时提交给美国证券交易委员会的任何后续报告中讨论的其他风险和不确定性。
以下内容应与我们的合并财务报表一起阅读。
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公司概述
我们的主要业务是为美国的患者提供透析和相关实验室服务，我们称之为我们的美国透析业务。我们还经营我们在美国的辅助服务和战略计划以及我们的国际业务，我们统称为我们的辅助服务，以及我们的公司行政支持。我们的美国透析业务是美国领先的肾透析服务提供商，为患有慢性肾功能衰竭(也称为终末期肾病(ESRD)或终末期肾病(ESKD)的患者提供透析服务。
2019年6月19日，我们完成了将之前的达维塔医疗集团(DMG)业务出售给联合健康的子公司Collaborative Care Holdings，LLC的交易。由于这笔交易的结果，DMG的运营结果已报告为所述所有时期的停产运营，DMG不包括在本管理层的以下讨论和分析中。
尽管面临应对新型冠状病毒大流行(新冠肺炎)的挑战，但我们2021年的整体财务业绩同比增长得益于收入的增加，这主要是由于我们的美国透析业务每种治疗的平均收入增加，以及我们的国际业务实现了增长。此外，与上年相比，我们2021年的财务业绩得益于制药单位成本和强度、宣传成本和新冠肺炎相关薪酬支出的降低。这些好处被治疗量的下降和补偿费用的增加部分抵消，其中包括劳动力成本(运营和管理费用)和健康福利费用。
我们2021年财务业绩的驱动因素包括：
•改善了我们美国透析业务的某些关键临床结果，包括超过我们大流行前接受肾移植的患者水平；
•美国透析业务收入增长0.1%，国际业务收入增长19.9%；
•美国透析业务营业收入增长3.0%，国际业务营业收入增长82.6%；
•净增18个国际透析中心；
•提供综合肾脏护理，以16,000接受基于风险的综合护理安排的患者和另外7000名接受其他综合护理安排的患者；
•持续运营的运营现金流为19.31亿美元；
•回购13,877,193股我们的普通股，总代价为15.46亿美元，我们的股票数量同比减少11.5%；
•2030年6月1日到期的现有4.625厘优先债券(额外2030年债券)的本金总额为10亿元的未注册追加发售完成；以及
•《新冠肺炎》的影响，在第一部分中作了进一步讨论。生意兴隆“并在标题“新冠肺炎及其对我们业务的影响下面。
2022年，我们预计新冠肺炎将继续影响我们的业务和财务表现，尽管这些影响的程度仍然难以预测，并且由于许多因素而存在重大不确定性，如下所述在标题“新冠肺炎及其对我们业务的影响."在治疗量方面，我们继续面临压力，主要是由于最近感染激增导致新冠肺炎对透析患者死亡率的影响，如果出现此类激增，未来的激增可能会进一步加剧这一压力。我们预计，2022年行业增长持续放缓和竞争活动持续加剧，也将放大这一压力。在报销率方面，我们预计总体上会增长，这主要是因为预计联邦医疗保险治疗的净市场篮子更新，以及由于21世纪治疗法案，预计联邦医疗保险优势登记人数将继续增加，尽管低于我们在2021年的经历，但部分被计划于2022年晚些时候恢复联邦医疗保险自动减支所抵消。在成本方面，我们继续预计工资率和其他成本面临越来越大的通胀压力，劳动力市场状况充满挑战导致成本增加，2022年我们新的临床IT平台全面发布，折旧费用将增加，但部分被预计将继续节省的药品成本所抵消。我们预计2022年的宣传费用将会增加，这与我们在2018年和2020年分别发生的宣传费用是一致的。我们还预计将继续进行投资，以扩大我们提供家庭透析服务选择的能力，并在2022年进一步推进我们的综合护理和基于价值的护理倡议。 最后，围绕影响我们业务的各种政府法律、法规和其他要求的持续发展存在相当大的不确定性。
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以下讨论包括对截至2021年12月31日的年度与2020年12月31日相比的财务状况和运营结果的分析。我们的Form 10-K年度报告(截至2020年12月31日)在其第二部分第7项中包括对截至2019年12月31日的年度财务状况和经营业绩的讨论和分析。管理层对财务状况和经营成果的探讨与分析".
以下讨论中提及的“附注”是指本年度报告(表格10-K)第15项中所包含的公司合并财务报表附注。“展品、财务报表明细表如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据。"
新冠肺炎及其对我们业务的影响
如上所述，与新冠肺炎疫情相关的持续影响和中断可能对我们的患者、队友、医生合作伙伴、供应商、业务、运营、声誉、财务状况、运营结果、现金流和/或流动性产生重大不利影响。
运营和财务影响
在这一巨大而持续的挑战时期，我们继续关注患者、队友和医生合作伙伴的健康、安全和福祉，并帮助确保我们的患者有能力在整个危机期间保持连续性护理，无论是在医院、门诊还是家庭环境中。为此，我们已经并将继续投入大量资源来应对新冠肺炎，包括实施额外的协议和倡议，以帮助安全地维持对患者的连续性护理，并帮助保护我们的照顾者。例如，我们为确诊或疑似新冠肺炎的患者实施了专门的护理轮班，并加强了其他临床实践，包括采购额外的设备和临床用品，如个人防护用品。这些努力是我们针对此次大流行实施的更广泛的准备、预防、应对和恢复计划的一部分，该计划还包括操作规程，如根据需要在全国各地重新分配队友、机器和补给，以及继续投资和利用远程医疗能力以及管理新冠肺炎疫苗。我们还通过使大多数后台团队成员能够远程工作来保持大流行期间业务流程的连续性。随着大流行的继续，我们密切监测我们应对方案的效力及其对我们的行动和战略优先事项的影响。为应对新冠肺炎疫情而做出的某些临时性变化可能会成为永久性的，这可能会对我们的业务产生不利影响。
部分由于这些协议和倡议，我们在2021年已经产生了与新冠肺炎相关的成本，我们预计未来在应对新冠肺炎方面将继续产生延长的成本，这些成本的累积影响可能是实质性的。其中，我们对新冠肺炎的回应导致了更高的工资和工资支出，我们已经并可能在未来为队友提供大量的财政支持，其中可能包括救济报销。2021年，我们还继续经历了个人防护装备的显著成本上涨，尽管自2020年第四季度新冠肺炎飙升达到顶峰以来，与我们的新冠肺炎应对相关的某些其他成本已经下降。我们认为，这些医疗用品的成本仍将居高不下，随着我们对新冠肺炎的响应继续下去，我们预计这些用品将继续产生长期而显著的额外成本，我们预计，由于全球供应链的整体挑战和中断，其中某些增加的成本可能会持续下去。这些全球供应链挑战影响了我们某些设备和临床用品的供应。全球供应链的长期紧张可能会导致额外的设备和临床供应短缺、中断、延误或相关的价格上涨，这可能会影响我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等。另一方面，我们的新冠肺炎应对措施已经减少了某些其他费用，比如与队友旅行相关的费用，尽管尚不确定在疫情消退和更多队友返回各自的办公室后，这些费用减少的幅度(如果有的话)会持续多少。
我们的业务是劳动密集型的，我们的财务和经营业绩一直并将继续对与劳动力相关的成本和生产率的变化敏感。由于全国范围内熟练的临床人才短缺，我们在雇用和留住护理员方面历来面临并预计将继续面临成本和困难。由于目前的大流行，对这类人员的需求和需求增加，加剧了这些挑战。如上所述，劳动力市场具有挑战性，并继续经历波动、不确定性和劳动力供应短缺，特别是在医疗保健领域。此外，联邦和州机构已经宣布或发布了与新冠肺炎疫苗接种要求相关的规则，涉及到我们的队友、提供者和患者。本条例中的某些规定会受到持续的法律挑战，如第I部分第1项所述。本表格10-K在标题下的业务政府监管--新冠肺炎回应。这些命令的累积影响，其中一些已经生效，进一步加剧了劳动力市场的波动性和不确定性，并可能最终进一步加剧劳动力短缺。这些情况已经并可能继续对我们吸引和留住员工，特别是临床人员的能力产生不利影响。作为我们在这个竞争激烈的市场中努力的一部分，我们已经提供了埃德奥你的队友有额外的报酬，还有其他的东西。在2022年，我们希望为我们的队友提供比平时更高的工资
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增加，这将给我们未来的成本结构带来额外的压力。我们已经经历了由于当前劳动力市场状况和当前Omicron激增而导致的人员短缺和中断，如果情况严重，进一步的人员短缺或中断可能会导致某些中心意外关闭或对临床运营产生不利影响，否则可能会对我们提供透析服务的能力或提供这些服务的成本等产生实质性的不利影响。长期的波动性、不确定性、劳动力供应短缺和其他具有挑战性的劳动力市场状况，包括(但不限于)通胀压力或不断变化的货币政策，也可能对我们执行战略计划的能力产生不利影响，并最终可能对我们的劳动力成本、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
2021年，治疗量反映了持续的压力，主要是由于新冠肺炎对透析患者死亡率的持续影响，这对我们的患者普查产生了负面影响。由于系统性红斑狼疮患者可能比普通美国人年龄更大，并且通常会合并疾病，其中几个是新冠肺炎的危险因素，我们认为透析人群中感染患者的死亡率比普通人群更高，新冠肺炎对慢性肾脏病人群的影响也是不同的。最近与Delta和Omicron变种相关的激增导致我们患者群体中新冠肺炎病例的显着增加。在2022年1月最近一次病例激增的高峰期，新病例数量是2020年冬季高峰期的两倍多。虽然与最近一次激增相关的死亡率初步似乎低于之前的激增，但现在提供全面评估还为时过早。与2021年第三季度相比，2021年第四季度的绝对增量死亡率略有下降。从长远来看，我们相信，慢性肾脏病和慢性肾脏病人群中因新冠肺炎引起的死亡率的变化将继续主要取决于感染率、病死率、受影响患者的年龄和健康状况、获得疫苗或其他治疗或疗法的机会和持续有效性，以及接种疫苗的意愿。我们预计，新冠肺炎的影响可能会在一段时间内继续对我们的收入和未获得的增长产生负面影响，尽管由于死亡等因素的综合影响，疫情正在消退。然而，由于测试和报告的限制，很难确定这些影响在多大程度上应该直接归因于新冠肺炎, 以及其他可能随着时间的推移推动治疗量和新入院人数的因素，如移植或推迟入院的数量。根据大流行的最终严重程度和持续时间，这些累积影响的规模可能会对我们的运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。
此外，新冠肺炎大流行和遏制病毒的努力影响了全球经济，导致如上所述的劳动力市场状况的波动和不确定性等。这些影响最终可能导致商业保险计划覆盖的患者比例大幅下降，更多的患者得到较低支付的政府保险计划的覆盖，或者没有保险。这些影响可能会在大流行消退后持续存在，因为除其他外，我们的患者可能会因为就业状况的变化而经历保险范围的永久性变化。如果商业保险计划承保的患者份额出现这种实质性下降，将对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响。尽管截至2021年12月31日的一年，美国的整体经济状况有所改善，但我们2021年的商业组合与2020年的商业组合相比略有改善。新冠肺炎对我们商业组合的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展。
联邦、州和地方政府的回应
政府对新冠肺炎的回应是广泛的，并将随着时间的推移继续发展。因此，我们可能无法准确预测此类变化对我们开展业务的市场或在这些市场中运营的其他参与者的影响的性质、时间或程度，或管理我们业务的一系列联邦、州和地方法律、法规和要求的任何潜在变化，例如，新冠肺炎疫苗强制要求以及上文提到的类似州和地方强制要求。
我们与某些政府机构合作应对新冠肺炎疫情，在某些情况下还寻求免除监管要求。我们还与联邦政府签订了合同，为我们诊所的患者和队友提供直接接种新冠肺炎疫苗的服务。我们大约73%的患者至少接种了一剂新冠肺炎疫苗，我们几乎所有的临床队友都完全接种了疫苗或获得了豁免。其中某些疫苗目前在紧急使用授权下可用，不能保证我们的患者和护理人员会选择接种新冠肺炎疫苗，也不能保证疫苗会被证明与科学界目前所了解的一样安全有效，特别是在它可能与病毒变体有关的情况下。此外，我们可能会在疫苗的供应和储存方面遇到困难，或遇到其他与注射疫苗有关的并发症，其中一些疫苗需要多次注射，或可能包括注射“加强剂”。截至2021年12月31日，我们已经接种了大约217,000种新冠肺炎疫苗和增强剂，部分原因是州和联邦政府向透析提供者分配了疫苗。 某些州和联邦机构，包括职业安全与健康管理局(OSHA)和CMS，已经发布了要求，或正在修改与新冠肺炎相关的持续保护员工的现有要求。这些要求涉及，
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除其他事项外，初始和强化疫苗、个人防护用品、适合度测试、对队友进行新冠肺炎监督测试以及我们必须遵守的其他增加的义务可能会进一步影响我们的成本，造成运营挑战，对我们吸引和留住员工的能力产生负面影响，如果我们不能成功实施这些要求，还会产生不合规的风险。我们在一个复杂和高度监管的环境中运营，我们新冠肺炎回应的新颖性，包括例如监管豁免、我们对新冠肺炎疫苗的管理以及我们努力遵守不断变化的规则和法规，可能会增加我们面临的法律、监管和临床风险。
此外，联邦新冠肺炎救济立法暂停了从2020年5月1日到2021年12月31日期间2%的联邦医疗保险自动减支。保护联邦医疗保险和美国农民免受自动减支法案于2021年12月10日签署成为法律，将2%的联邦医疗保险自动减支暂停时间从2021年12月31日延长至2022年3月31日，1%的联邦医疗保险自动减支从2022年4月1日开始至2022年6月30日，2%的联邦医疗保险自动减支从2022年7月1日开始。实际上，暂停自动减支已经并将继续显著增加我们的收入。
我们相信，这场公共卫生危机对公司的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展，包括疫情的最终严重程度和持续时间；病毒的进一步传播或卷土重来，包括由于出现新的病毒株，如Delta和Omicron变种；新冠肺炎对慢性肾脏疾病患者群体和我们的患者群体的影响，包括对这些患者死亡率的影响；新冠肺炎疫苗、治疗和治疗的可用性、接受性、影响和有效性；由于治疗数量减少、美国和全球经济、失业、劳动力市场状况、通货膨胀和货币政策的减少，大流行对我们的收入和非获得性增长的持续影响；对我们的商业组合或商业保险计划覆盖的患者数量的潜在负面影响；与COVID相关的成本持续增加；供应链挑战和中断；我们的竞争对手对大流行和市场相关变化的反应；联邦、州和地方政府应对持续大流行的时机、范围和有效性；以及联邦、州和地方政府对广泛的一系列潜在变化的任何潜在变化在许多情况下，即使在大流行补贴之后，大流行对我们的影响也可能持续下去。
有关新冠肺炎疫情和我们应对措施的更多讨论，包括其对我们的影响以及相关的风险和不确定因素，请参阅第一部分项目1.业务标题下的讨论。新冠肺炎及其对我们业务的影响“和”人力资本管理，“以及第I部分第1A项的风险因素。标题下的风险因素。”我们面临着与动态和不断演变的新型冠状病毒大流行相关的各种风险，其中许多风险可能会对我们产生实质性的不利影响。"
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综合经营成果
下表汇总了我们按业务分类的收入、营业收入和调整后的营业收入。请参阅下表中对我们各业务部门结果的讨论。当在以下结果讨论中确定多个驱动因素时，它们将按大小顺序列出：
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20212020金额百分比
 (百万美元)
收入：   
美国透析$10,667 $10,660 $7 0.1 %
其他-辅助服务1,047 1,053 (6)(0.6)%
消除部门间收入(95)(162)67 41.4 %
合并总收入$11,619 $11,551 $68 0.6 %
营业收入(亏损)：
美国透析$1,975 $1,918 $57 3.0 %
其他-辅助服务(66)(76)10 13.2 %
企业行政支持(112)(147)35 23.8 %
营业收入$1,797 $1,695 $102 6.0 %
调整后的营业收入(亏损)：(1)
美国透析$1,975 $1,918 $57 3.0 %
其他-辅助服务(66)(60)(6)(10.0)%
企业行政支持(112)(112)— — %
调整后营业收入$1,797 $1,746 $51 2.9 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)关于调整后的营业收入(亏损)按可报告部门进行的对账，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”一节。
美国透析业务
截至2021年12月31日，我们的美国透析业务是领先的肾透析服务提供商，运营着2815个门诊透析中心，总共为大约203,100名患者提供服务，并签约在大约850家医院提供住院透析服务。根据我们服务的患者数量，我们估计我们在美国透析市场占有大约36%的份额。
在我们2021年的综合收入中，大约91%直接来自我们的美国透析业务。我们美国透析收入的主要驱动力包括：
•我们的治疗次数，主要视乎每星期需要约3次中心治疗的长期病患者数目，以及次要的家居透析和住院透析治疗次数而定；及
•我们每次治疗的平均透析患者服务收入，包括以商业计划和政府计划为主要付款人的患者的组合。
在我们的美国透析业务中，我们的家庭透析和住院透析服务在操作上与我们的门诊透析中心和相关实验室服务相结合。我们的门诊、家庭和住院透析服务分别约占我们美国透析收入的76%、18%和6%。
在美国，政府透析相关费用主要由联邦医疗保险和州医疗补助政策决定。2021年，我们美国透析患者服务总收入的约68%来自政府为大约90%的美国患者提供服务的计划。这些基于政府的计划主要是Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和Managed Medicaid计划以及其他政府计划，分别约占我们美国透析患者服务收入的58%、7%和3%。
2021年10月29日，CMS发布了更新ESRD PPS支付费率和政策的最终规则，如上所述。CMS估计，最终规则将影响经生产率调整的市场对ESRD设施的平均报销
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2022年一篮子货币增长1.9%。此外，《保护联邦医疗保险和美国农民免受自动减支法案》将2%的联邦医疗保险自动减支暂停时间从2021年12月31日延长至2022年3月31日，其中1%的联邦医疗保险自动减支从2022年4月1日开始至2022年6月30日，2%的联邦医疗保险自动减支从2022年7月1日开始。
商业付款人的透析费用各不相同，我们的大部分商业费用都是与付款人签订的合同金额，面临着巨大的谈判压力。平均而言，合同商业付款人的透析相关付款率明显高于联邦医疗保险、医疗补助和其他政府计划的付款率，因此商业患者占患者总数的百分比是我们每次治疗的平均透析患者服务收入总额的重要驱动因素。商业付款人(包括医院透析服务)约占美国透析患者服务收入的32%。
关于政府报销、Medicare ESRD捆绑支付系统、Medicare Advantage和商业报销的讨论，见第一部分中的讨论。项目1.标题下的业务美国透析业务--收入来源--浓度和风险.“有关我们面临的与Medicare ESRD捆绑支付系统相关的运营、临床和财务风险以及不确定性的讨论，请参阅第一部分项目1A中的风险因素。标题下的风险因素我们的业务受到一系列复杂的政府法律、法规和其他要求的约束，任何不遵守这些要求或这些要求的任何变化，都可能对我们的业务、经营结果、财务状况和现金流产生重大不利影响，可能会对我们的股票价格造成重大损害，在某些情况下，可能会对我们的声誉造成重大损害。“关于我们在商业付款人方面面临的操作、临床和财务风险和不确定性的讨论，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素如果支付更高的商业保险的患者数量或百分比下降，如果商业付款人支付给我们的平均费率下降，如果商业计划的患者受到计划设计的限制，如果我们无法保持与具有竞争力条款的付款人的合同，包括但不限于报销费率、承保范围和持续时间以及网络内福利，这可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。"
自2021年1月1日起，ESRD PPS捆绑支付中增加了口服和静脉两种形式的仿钙药物，因此，根据过渡性药物附加支付调整(TDAPA)模式，我们来自仿钙药物的运营收入在2021年更加稳定，未来将继续保持与截至2020年12月31日的年度相比。在截至2020年12月31日的一年中，口服和静脉形式的拟钙剂在自动减支前分别通过TDAPA模式按平均销售价格加0%的过关率报销。
2021年和2020年，我们的美国透析患者服务总收入分别约有1%和4%与单独计费的医生处方药物的管理有关，其中大部分与仿钙剂的管理有关。
我们预计，2022年我们的运营成本将继续增长，可能会超过我们可能收到的任何净医疗保险、商业或其他费率增长，这可能会对我们的运营业绩产生重大影响。特别是，我们预计受通胀影响的运营成本将继续上升，如劳动力和供应成本，包括维护成本的增加，无论联邦医疗保险(Medicare)、商业或其他支付者支付率是否出现基于通胀的补偿性增加。我们还预计，随着大流行的继续，与新冠肺炎相关的额外成本将会增加。此外，我们预计将继续产生资本支出以及相关的折旧和摊销，以改善、翻新和维护我们的设施、设备和信息技术，以满足不断变化的监管要求和其他方面的要求。
美国透析患者护理成本是与运营和支持我们的透析中心、家庭透析计划和医院住院透析计划直接相关的成本，主要包括透析中心的劳动力、福利、药品、医疗用品和其他运营成本。
我们美国透析患者护理成本的主要驱动因素包括：
•每次治疗的临床小时数、劳动率和福利成本；
•药品的销售商定价和使用水平；
•业务基础设施成本，包括我们透析中心的运营成本；以及
•医疗供应费。
其他可能表现出显着变异性的成本类别包括保险费和专业费用。此外，拟议的投票倡议或全民投票、立法、法规或政策变化可能会导致我们为准备或实施所需的变化而招致巨额费用。任何这样的变化都可能导致我们的劳动力成本增加。
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或者我们可以保留的收入数量的限制。有关潜在和拟议的投票倡议、全民投票、立法、条例或政策变化相关风险的更多信息，见项目1A中的风险因素。标题下的风险因素，“联邦和州医疗立法或法规的变化可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生实质性的不利影响。"
与2020年相比，2021年我们每次治疗的平均临床时间相对持平。我们一直在努力提高生产率水平，然而，联邦和州政策或监管账单要求等方面的变化可能会导致劳动力成本增加。2021年，对熟练临床人才的需求仍在继续，持续的新冠肺炎大流行对这些资源造成的全国性短缺加剧了这一需求。2021年和2020年，我们的临床就业率分别增长了约3.9%和3.0%，与行业总体趋势一致。我们预计，由于劳动力市场状况和对熟练临床人才的持续竞争，2022年临床劳动力比率将继续上升。2021年，我们的整体临床队友保留率比2020年有所下降。我们的透析中心的基础设施和运营成本也在继续增加，租金和维修保养也在普遍增加。2021年，我们继续实施某些成本控制举措，以帮助管理我们的总体运营成本，包括劳动生产率和公用事业费用，我们预计2022年将继续实施这些举措。
2021年和2020年，我们在美国的透析一般费用和管理费用分别占我们美国透析收入的8.7%和9.0%。过去几年，一般和行政费用的增加主要涉及加强我们的透析业务和相关的合规和操作流程，回应某些法律和合规问题，与增强我们的信息技术系统相关的专业费用，以及2020年与对抗工会政策努力相关的较新的倡导成本。我们预计，与2021年相比，2022年的宣传成本将更高，继续投资于发展我们的能力和执行我们的战略优先事项等，都将影响到这些一般和行政费用水平。
美国透析手术结果
治疗量：
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20212020金额百分比
透析治疗29,622,188 30,314,619 (692,431)(2.3)%
平均每天治疗数94,640 96,667 (2,027)(2.1)%
治疗天数313.0 313.6 (0.6)(0.2)%
归一化非获得性治疗生长(1)
(1.9)%1.0%(2.9)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)正常化的非获得性治疗增长反映了治疗量的同比增长，经过调整以排除收购和其他类似交易，并进一步调整以使特定时期与上一时期相比的治疗天数和组合正常化。
我们在美国的透析治疗量与我们的运营收入和费用直接相关。我们美国透析治疗的减少是由于2021年与2020年相比减少了大约0.6天的治疗天数，以及非获得性治疗的减少，但部分被获得性治疗的增长所抵消。与2020年相比，2021年的治疗量受到更高的死亡率和错过治疗的负面影响。我们认为死亡率的上升在很大程度上是由于新冠肺炎对我们患者群体的影响。
收入：
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20212020金额百分比
 (百万美元，不包括每次治疗数据)
总收入$10,667 $10,660 $7 0.1 %
每次治疗的平均病人服务收入$359.24 $350.31 $8.93 2.5 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
美国透析收入受到以下因素的积极影响：我们每次治疗的平均患者服务收入增加，这是由于转向Medicare Advantage计划导致政府组合的有利变化，与2021年提高Medicare基本费率和暂停Medicare自动减支相关的政府费率的有利变化，以及每次治疗的商业组合和住院透析服务收入的增加。如上所述，我们治疗量的变化部分抵消了这一影响。
65

营业费用和收费：
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20212020金额百分比
 (百万美元，不包括每次治疗数据)
病人护理费用$7,153 $7,222 $(69)(1.0)%
一般事务和行政事务(1)
926 958 (32)(3.3)%
折旧及摊销643 595 48 8.1 %
股权投资收益(30)(33)3 9.1 %
营业费用和收费总额$8,692 $8,742 $(50)(0.6)%
每次治疗的病人护理费用$241.47 $238.24 $3.23 1.4 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算
 
(1)截至2020年12月31日的一年，一般和行政费用包括为对抗工会政策努力而产生的约6700万美元的倡导费用，其中包括加州的一项投票倡议。
病人护理费用。美国透析患者护理成本是与运营和支持我们的透析中心直接相关的成本，主要包括补偿费用，包括劳动力和福利、药品、医疗用品和透析中心的其他运营成本。
美国透析患者每次治疗的护理成本增加，主要是因为与工资增加相关的补偿费用增加，以及由于新冠肺炎导致2020年理赔额低于正常水平而导致的医疗福利费用增加，以及与我们的透析中心相关的其他直接运营费用、医疗用品费用和保险费用。这些增长被制药单位成本和强度的下降以及与新冠肺炎相关的补偿费用、由我们的虚拟购电安排和专业费用推动的公用事业费用部分抵消。
一般和行政费用。美国透析一般和行政费用减少的主要原因是倡导费用和对我们慈善基金会的捐款减少，但与劳动力成本、健康福利费用和工资税有关的补偿费用增加，以及专业费用和长期激励补偿增加，部分抵消了这一减少。
折旧和摊销。折旧和摊销费用直接受到透析中心数量和我们开发和获得的信息技术的影响。美国透析折旧和摊销费用增加的主要原因是新中心的开发和现有中心的翻新，以及预期中心关闭的加速折旧。
股权投资收益。美国透析股权投资收入减少的主要原因是，由于新中心开发的增长，我们的非合并合资企业的盈利能力下降。
营业收入和调整后的营业收入
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20212020金额百分比
(百万美元)
营业收入$1,975 $1,918 $57 3.0 %
调整后营业收入(1)
$1,975 $1,918 $57 3.0 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)有关按可报告部门对调整后的营业收入进行对账的信息，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”一节。
与2020年相比，美国透析运营收入和调整后的运营收入有所增加，这主要是因为我们每次治疗的平均患者服务收入增加，制药单位成本和强度降低，与新冠肺炎相关的补偿费用、宣传费用、公用事业费用(如上所述)以及对我们慈善基金会的贡献。如上所述，透析治疗的减少和补偿费用的增加、与我们的透析中心相关的其他直接运营费用、医疗供应费用、保险费用和长期激励补偿的增加部分抵消了这些营业收入的增加。
66

其他-辅助服务
我们的其他业务包括主要与我们的核心业务保持一致的辅助服务，即向我们的患者网络提供透析服务。截至2021年12月31日，这些业务主要包括我们的美国综合护理和疾病管理业务(DaVita IKC)、医生服务和临床研究项目(DaVita临床研究)以及我们的国际业务。这些辅助服务，包括我们的国际业务，在2021年创造了大约10.47亿美元的收入，约占我们综合收入的9%。
截至2021年12月31日，DaVita IKC为大约16,000这两个方案分别向基于风险的综合护理安排中的7 000名患者和其他综合护理安排中的另外7 000名患者提供服务。我们还希望在未来情况允许的情况下，为我们的业务增加更多的服务，并追求更多的战略举措，其中可能包括与透析无关的医疗服务。
如第1A项风险因素中进一步描述的那样。标题下的风险因素，“我们现在或将来运营或投资的辅助服务和战略举措以及国际业务可能会产生亏损，最终可能不会成功。如果这些活动中有一项或多项不成功，我们的业务、经营结果、财务状况和现金流可能会受到负面影响，我们可能不得不注销我们的投资并产生其他退出成本。如果我们的任何辅助服务、战略举措或我们的国际业务不成功，可能会对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流产生负面影响，如果我们决定退出该业务线，我们可能会招致巨大的终止成本。有关我们的综合肾脏护理业务和相关增长战略的风险和潜在影响的讨论，请参阅标题下的风险因素如果我们不能成功实施我们的综合肾脏护理和基于价值的护理计划的战略，包括在复杂和高度监管的环境中维持我们现有的业务和进一步发展我们的能力，可能会导致我们的投资损失，并对我们的增长战略产生实质性的不利影响，可能会对我们的业务、经营业绩、财务状况和现金流产生不利影响，并可能严重损害我们的声誉。“此外，我们过去在一项或多项辅助服务中的投资，包括商誉，在过去或将来可能会出现重大减值或减值。
截至2021年12月31日，我们的国际透析业务在美国以外的10个国家拥有或运营了339个门诊透析中心。2021年，来自国际业务的总收入约占我们综合收入的6%。
辅助服务业务成果
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20212020金额百分比
(百万美元)
收入：
美国的附属机构$371 $489 $(118)(24.1)%
国际676 564 112 19.9 %
辅助服务收入总额$1,047 $1,053 $(6)(0.6)%
营业(亏损)收入：
美国的附属机构$(108)$(99)$(9)(9.1)%
国际(1)
42 23 19 82.6 %
辅助服务损失总额$(66)$(76)$10 13.2 %
调整后营业(亏损)收入(2):
美国的附属机构$(108)$(83)$(25)(30.1)%
国际(1)
42 23 19 82.6 %
调整后的总营业亏损：$(66)$(60)$(6)(10.0)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度，报告的营业收入和调整后的营业收入包括计入从我们亚太地区合资企业确认的权益法收入中的外币收益(亏损)，分别约为300万美元和(300万)美元。
(2)有关调整后的营业(亏损)收入按可报告部分进行的对账，请参阅下面的“非GAAP措施的对账”一节。
67

收入：
我们在美国的辅助服务收入减少，这主要是因为我们的综合护理和疾病管理业务的收入减少，主要是因为我们特殊需求计划中的成员减少，以及与我们的ESCO计划在2021年第一季度完成相关的收入减少，以及与出售我们的血管接入业务RMS生命线公司(LifeLine)相关的收入减少(如下所述)，这部分被我们的医生服务业务收入的增加所抵消。随着我们继续扩大国际业务，我们的国际收入增加主要是由于收购治疗的增长。
影响营业收入的费用：
所有权权益变动损失，净额。自2020年5月1日起，我们出售了我们的血管接入业务Lifeline的100%股票，并确认这笔交易损失约1600万美元。
营业亏损和调整后的营业亏损：
如上所述，我们的美国辅助服务运营亏损和调整后的运营亏损受到出售生命线的影响。这些亏损还受到我们综合护理和疾病管理业务经营业绩下降的影响，这是因为增加了建立我们综合护理支持功能的投资，但这部分被第四季度收到的一次性非经常性收益、我们医生服务业务的业绩改善以及我们临床研究业务的费用减少所抵消。国际经营业绩增长的主要原因是我们的国际业务与收购相关的增长。
企业行政支持
公司行政支持主要包括 劳动力、福利和长期激励补偿费用，以及为我们所有不同业务线提供支持的部门的专业费用。2020年，公司支持还包括法律事务的应计费用。公司行政支持费用包括在我们综合损益表的一般和行政费用中。
法律事务的应计项目。2020年，我们记录的法律事务净费用为3500万美元。
如上所述，公司行政支持费用减少了3500万美元，主要是由于法律事务的应计费用，以及与2020年我们的高级管理领导层换届相关的遣散费应计费用的减少，但2021年增加的法律费用部分抵消了这一影响。
公司级收费
 截至十二月三十一日止的年度，年变化
 20212020金额百分比
(百万美元)
债务支出$285 $304 $(19)(6.3)%
债务预付、再融资和赎回费用$— $89 $(89)
其他收入，净额$6 $17 $(11)(64.7)%
有效所得税率20.2 %23.8 %(3.6)%
可归因于DaVita Inc.的持续运营的有效所得税税率。(1)
23.8 %28.6 %(4.8)%
可归因于非控股权益的净收入$233 $221 $12 5.4 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)有关可归因于DaVita公司的持续业务的有效所得税税率的对账，请参见下面的“非GAAP措施的调整”部分。
债务支出
债务支出减少的主要原因是我们的债务整体加权平均有效利率下降，包括我们优先担保信贷安排下债务利率的伦敦银行同业拆借利率部分降低，我们定期贷款B-1的重新定价，以及用较低成本的债务为我们的5.125%优先票据和5.0%优先票据进行再融资，部分抵消了与2021年2月完成的额外2030年票据发行相关的额外债务支出。我们2021年的整体加权平均有效利率为3.28%，而2020年为3.59%。有关我们的债务构成及其自2020年以来的变化的进一步信息，请参阅合并财务报表附注13。
68

债务预付、再融资和赎回费用
债务预付、再融资及赎回费用于二零二零年为8,900万美元，原因是悉数赎回已偿还本金总额5.125厘优先票据及尚未偿还本金总额5.0厘优先票据所致。这些2020年的费用代表债务赎回溢价费用和与我们之前全额支付的优先票据债务相关的递延融资成本冲销。2020年确认的这些费用还包括300万美元的再融资费用，其中部分包括我们定期贷款B的重新定价产生的费用，以及部分被视为已清偿和再借款的债务部分的递延融资成本注销。请参阅综合财务报表附注13中对我们2020年债务预付、再融资和赎回费用的进一步讨论。
其他收入 
其他收入主要包括现金和现金等价物以及短期和长期投资的利息收入、投资的已实现和未实现损益以及外币交易损益。其他收入下降的主要原因是，2021年第二季度开始在公开市场交易的某些投资出现亏损，以及2021年我们持有的现金和现金等价物的利息收入减少。这些减幅因外币交易损失减少而部分抵销。
所得税拨备
达维塔公司持续经营的有效所得税税率和有效所得税税率在2021年下降，主要是因为基于股票的补偿扣除的税收优惠增加，2021年不可抵扣的宣传支出减少，以及与我们的对外拨备有关的递延税收优惠，这部分被2021年重新衡量我们的联邦递延税款所抵消。此外，我们认识到与州税务当局达成有利和解的好处，这部分被我们联邦不确定税收头寸的应计项目所抵消。
可归因于非控股权益的净收入
与2020年相比，2021年可归因于非控股权益的收入增加，这是由于某些美国透析合作伙伴的收益有所改善。
应收账款
截至2021年12月31日和2020年12月31日，我们的综合应收账款余额分别为19.58亿美元和18.24亿美元，分别约为62天和59天的收入(DSO)。合并DSO的增加主要是由于我们的美国透析业务的DSO增加了两天，主要是由于临时计费暂停。我们的DSO计算是基于最近一个季度的平均每天收入。与2020年相比，2021年期间一年以上未偿还应收账款的账面金额或等待第三方付款人批准的金额没有重大变化。
截至2021年12月31日和2020年12月31日，超过6个月的患者服务应收账款余额分别约占我们未偿还应收账款余额的16%和17%。如上所述，几乎所有实现的收入都来自政府和商业付款人。在这两个时期，我们只有不到1%的收入被归类为患者薪酬。
截至2021年12月31日和2020年12月31日，除标准月度账单外，与联邦医疗保险坏账索赔相关的等待第三方支付者批准的金额分别约为1.33亿美元和1.54亿美元，并被归类为其他应收账款。我们的联邦医疗保险坏账索赔的很大一部分通常是在联邦医疗保险财政中介审计索赔之前支付给我们的，但随后可能会根据这些审计的实际结果进行调整。这种审计通常在索赔提交后一到四年进行。
69

流动性和资本资源
下表总结了我们现金、现金等价物和限制性现金的主要来源和用途：
截至十二月三十一日止的年度，年变化
20212020金额百分比
(百万美元)
经营活动提供的现金净额：
净收入$1,212 $995 $217 21.8 %
净收入中的非现金项目860 1,089 (229)(21.0)%
其他营运资金变动(108)(78)(30)(38.5)%
其他(33)(26)(7)(26.9)%
$1,931 $1,979 $(48)(2.4)%
投资活动中使用的净现金：
资本支出：
例行维护/IT/其他$(421)$(399)$(22)(5.5)%
发展和搬迁(220)(275)55 20.0 %
采购支出(187)(182)(5)(2.7)%
出售自有物业所得款项56 93 (37)(39.8)%
DMG成交后销售收益调整— (47)47 100.0 %
其他(12)(15)3 20.0 %
$(785)$(825)$40 4.8 %
用于融资活动的现金净额：
债务发行(付款)，净额$754 $(64)$818 1,278.1 %
延期融资和偿债成本(9)(106)97 91.5 %
对非控股权益的分配(244)(253)9 3.6 %
非控股权益的贡献32 43 (11)(25.6)%
股票奖励及其他股票发行(60)(1)(59)(5,900.0)%
股份回购(1,539)(1,458)(81)(5.6)%
其他(17)(8)(9)(112.5)%
$(1,083)$(1,847)$764 41.4 %
回购股份总数13,877,193 16,477,378 (2,600,185)(15.8)%
自由现金流(1)
$1,133 $1,188 $(55)(4.6)%
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
 
(1)有关我们的自由现金流的对账，请参阅下面的“非GAAP衡量标准的调整”一节。
合并现金流
2021年和2020年来自运营活动的合并现金流分别为19.31亿美元和19.79亿美元。持续运营现金流的减少主要是由于2021年总DSO增加了约三天，而2020年增加了一天，加上法律和解付款净额被支付的现金利息减少部分抵消。
与2020年相比，2021年用于投资活动的现金流减少了4000万美元，这主要是由于2020年为DMG出售支付的最终和解款项，以及与发展相关的资本支出的减少，部分被出售资产收益的减少所抵消。有关我们透析中心增长的更多信息，请参见下面的内容。
与2020年相比，2021年用于融资活动的现金流减少了7.64亿美元。2021年的主要现金来源包括2030年额外发行的债券本金总额为10亿美元的收益，作为2030年到期的4.625%优先债券的补充发售，这些债券于2021年2月以面值的101.750的发行价发行。2021年期间的大量现金使用主要包括全额偿还我们循环信用额度下的借款、我们优先担保信贷安排下的定期强制性本金支付净额约8800万美元(定期贷款A)和2700万美元定期贷款B-1(定期贷款B-1)以及其他债务安排下的额外所需本金支付。此外，我们还产生了大约900万美元的债券发行成本。
70

见合并财务报表附注13中与债务融资活动有关的进一步讨论。此外，在截至2021年12月31日的一年中，我们使用现金回购了13,877,193股普通股。
相比之下，2020年的债务活动主要包括发行本金总额为15亿美元的2031年到期的3.75%优先票据和本金总额17.5亿美元的2030年到期的4.625%的优先票据，以及从我们的循环信贷额度中净提取7,500万美元。二零二零年现金的主要用途包括其后全额赎回本金总额为1，5亿美元、于2025年8月到期的5.0%优先债券及17.5亿美元本金总额为5.125%、于2024年7月到期的优先债券。2020年的其他支付净额主要包括我们的高级担保信贷安排项下的定期强制性本金支付，定期贷款A约为5500万美元，定期贷款B-1约为2700万美元，以及其他债务安排下的额外所需本金支付。此外，我们产生了约3800万美元的债券发行成本，与赎回2024年和2025年到期的优先票据相关的债务赎回溢价费用约6700万美元，以及重新定价我们的定期贷款B的成本约300万美元。见合并财务报表附注13中与债务融资活动有关的进一步讨论。在截至2020年12月31日的一年中，我们使用现金回购了16,477,378股普通股。
透析中心的容量和增长
我们通常能够通过延长现有透析中心的工作时间、扩大现有透析中心、搬迁透析中心、开发新的透析中心以及收购透析中心来提高我们的产能。一个典型的新门诊透析中心的开发通常需要大约230万美元用于租赁改善和其他资本支出。根据我们的经验，新的门诊透析中心通常在物业租赁签署后一年内开业，通常在联邦医疗保险认证后第二年实现运营盈利，通常在三到五年内达到成熟。收购现有的门诊透析中心需要大幅增加初始投资，但盈利能力和现金流通常会加快，更具可预测性。在有限的范围内，我们签订协议，为我们拥有非控股权益或由第三方全资拥有的门诊透析中心提供管理和行政服务，以换取管理费。
下表按拥有或运营的透析中心数量显示了我们透析业务的增长情况：
美国国际
 2021202020212020
年初开业的中心数目2,816 2,753 321 259 
收购中心19 8 17 66 
发达中心42 81 7 5 
非所有管理或管理中心的净变化(1)
3 — — (6)
已售出和关闭的中心(2)
(11)(6)(5)— 
封闭中心(3)
(54)(20)(1)(3)
年底投入服务的中心数目2,815 2,816 339 321 
(1)代表我们管理或向其提供行政服务但拥有非控股股权或由第三方全资拥有的透析中心，包括我们的亚太合资中心。
(2)代表被出售和/或关闭的透析中心，大多数患者没有被保留下来。
(3)代表关闭的透析中心，其中大多数患者被保留并转移到我们现有的其他门诊透析中心之一。
71

股票回购
下表汇总了我们在截至2021年12月31日和2020年12月31日的年度内的普通股回购情况：
截至十二月三十一日止的年度，
20212020
(百万美元，千股，每股数据除外)
公开市场回购
股票13,877 8,495 
已支付的金额$1,546 $742 
平均每股支付股息$111.41 $87.32 
投标报价(1)
股票— 7,982 
已支付的金额$— $705 
平均每股支付股息$— $88.32 
总计
股票13,877 16,477 
已支付的金额$1,546 $1,447 
平均每股支付股息$111.41 $87.80 
(1)在截至2020年12月31日的一年中，根据我们对我们股票的投标要约回购的股票支付的总金额，包括每股88.00美元的清算价以及250万美元的相关费用和开支。
在2021年12月31日之后，我们以1.59亿美元的价格回购了1437,107股普通股，截至2022年2月9日，平均成本为每股110.73美元。从2021年12月31日到2020年12月31日，我们注销了所有存库的普通股。
请参阅综合财务报表附注19中有关我们的股份回购活动和授权的进一步讨论。
可用流动性
截至2021年12月31日，我们的现金余额为4.62亿美元，我们持有约2200万美元的短期投资。当时，在我们的优先担保信贷安排下，我们还有10亿美元的未提取循环信贷额度。这一循环信用额度下的可用信用额度减去其下任何未偿还信用证的金额，截至2021年12月31日，这些信用证都没有。截至2021年12月31日，我们在另一项双边担保信用证安排下分别有约6900万美元的未偿还信用证。
有关我们长期债务的组成部分及其利率，请参阅合并财务报表的附注13。
新冠肺炎大流行及其防止蔓延的努力极大地减少了全球经济活动，并加剧了金融市场的波动性。在新冠肺炎大流行期间，我们通过允许大多数后台团队成员远程工作，保持了业务流程的连续性，截至本报告日期，我们的流动性状况并未因新冠肺炎危机而出现实质性恶化。大流行的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来事态发展。
我们相信，我们的运营现金流和其他流动性来源，包括我们高级担保信贷安排下的可用金额和我们进入资本市场的机会，将足以在可预见的未来(包括未来12个月)根据我们的债务协议条款和其他义务为我们的预定偿债提供资金。我们的主要经常性流动资金来源是运营现金和借款现金，如第1A项所述，这些现金会受到我们无法控制的一般、经济、财务、竞争、监管和其他因素的影响。标题下的风险因素我们目前和未来的债务水平可能会对我们的业务产生不利影响，我们产生现金偿还债务和其他预定目的的能力，以及我们遵守债务公约的能力，取决于许多我们无法控制的因素。"
72

非GAAP计量的对账
下表提供了我们的美国透析可报告部门、我们的美国辅助服务、我们的国际业务以及我们的全部辅助服务的调整后营业收入(亏损)与营业收入(亏损)的对账，这些调整后的营业收入(亏损)是在美国公认会计原则(GAAP)的基础上提出的，这些业务合并在一起并作为我们的其他部门类别披露。之所以提出这些非GAAP或“调整后”的衡量标准，是因为管理层认为这些衡量标准是我们GAAP结果的有用补充，而不是替代方案。
具体地说，管理层使用调整后的营业收入(亏损)来比较和评估我们在一段时期内和相对于竞争对手的业绩，分析我们业务的潜在趋势，建立运营预算和预测，并用于激励性薪酬目的。我们相信，这一非GAAP衡量标准对于投资者和分析师评估我们在一段时间内和相对于竞争对手的表现以及分析我们业务的潜在趋势也很有用。我们还相信，通过排除某些我们认为不能反映我们正常经营业绩的项目，这一陈述增强了用户对我们正常经营收入的理解。
此外，我们对可归因于DaVita公司的持续经营收入的有效所得税税率不包括非控股所有者的收入，这主要与非纳税实体有关。我们相信，调整后的有效所得税税率有助于管理层、投资者和分析师评估我们的业绩，并建立对我们应归因于DaVita公司的普通业绩产生的所得税的预期。
最后，我们来自持续经营的自由现金流是指持续经营活动提供的现金净额，减去对非控制性权益和所有资本支出(包括开发资本支出、日常维护和信息技术)的分配，加上非控制性权益的贡献和出售自开发物业的收益。管理层使用这一衡量标准来评估我们为收购提供资金和履行偿债义务的能力，我们相信这一衡量标准对投资者和分析师来说同样有用，可以作为持续经营活动的现金流的补充，以及GAAP中的其他衡量标准。
重要的是要记住，这些非GAAP“调整后”的衡量标准不是GAAP下的财务业绩衡量标准，不应与其最具可比性的GAAP衡量标准分开考虑，也不应作为其替代标准。
截至2021年12月31日的年度
美国
透析		辅助服务公司
行政管理
美国国际总计整合
(百万美元)
营业收入(亏损)$1,975 $(108)$42 $(66)$(112)$1,797 
调整后营业收入(亏损)$1,975 $(108)$42 $(66)$(112)$1,797 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
截至2020年12月31日的年度
美国
透析		辅助服务公司
行政管理
美国国际总计整合
(百万美元)
营业收入(亏损)$1,918 $(99)$23 $(76)$(147)$1,695 
所有权权益变动损失，净额16 16 16 
法律事务的应计项目35 35 
调整后营业收入(亏损)$1,918 $(83)$23 $(60)$(112)$1,746 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
73

截至十二月三十一日止的年度，
20212020
(百万美元)
所得税前持续经营所得$1,518 $1,318 
减去：主要可归因于非纳税实体的非控制性所有者收入(234)(222)
可归因于DaVita公司的所得税前持续业务收入。$1,284 $1,097 
持续经营的所得税费用$307 $314 
可归因于非控股权益的所得税(1)(1)
可归因于DaVita Inc.的持续运营的所得税支出。$306 $313 
可归因于DaVita Inc.的持续业务收入的实际所得税税率。23.8 %28.6 %
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
截至十二月三十一日止的年度，
20212020
(百万美元)
经营活动提供的净现金$1,931 $1,979 
对持续经营提供的现金净额进行调整
从持续运营中释放现金流的活动：
对非控股权益的分配(244)(253)
非控股权益的贡献32 43 
日常维护和信息技术支出(421)(399)
发展支出(220)(275)
出售自有物业所得款项56 93 
自由现金流$1,133 $1,188 
由于表示四舍五入的数字，某些列或行可能无法求和或重新计算。
表外安排和合同总债务
除了资产负债表上反映的债务义务和经营租赁负债外，我们还有与信用证相关的承诺，以及与我们对我们管理的非合并透析企业和一些由第三方全资拥有的非合并透析企业的股权投资相关的某些营运资本资金义务。
我们还有可能有义务购买第三方在我们的许多多数股权透析伙伴关系和其他非合并实体中持有的非控制性权益。这些义务是看跌期权条款的形式，可由第三方所有者在每个具体看跌期权条款中概述的特定期限内行使。更多信息见合并财务报表附注17。
以下是截至2021年12月31日这些现金合同义务和承诺的摘要：
 20222023-20242025-2026此后总计
(百万美元)
债务和租赁：     
长期债务(1):
本金支付$155 $1,589 $2,633 $4,289 $8,666 
信贷安排和优先票据的利息支付258 503 446 698 1,905 
融资租赁(2)
24 54 60 161 299 
经营租赁，包括计入利息(2)
494 974 775 1,294 3,537 
 $931 $3,120 $3,914 $6,442 $14,407 
受以下条文规限的合伙权益：(3)
     
资产负债表内：
受认沽条款约束的非控制性权益1,150 151 64 70 1,435 
表外：
非所有权和少数股权看跌期权条款117 5 122 
 $1,267 $156 $64 $70 $1,557 
(1)有关我们长期债务的组成部分和相关利率，请参阅合并财务报表的附注13。
74

(2)有关租赁及相关利率的组成部分，请参阅综合财务报表附注14。
(3)代表我们根据合同承诺的金额，如果外部合作伙伴行使其看跌期权的话。
截至2021年12月31日，我们在一项单独的双边担保信用证安排下拥有总计6900万美元的未偿还信用证。
2017年，我们与安进美国公司(Amgen USA Inc.)签订了一项采购和供应协议，该协议将于2022年12月31日到期。根据协议条款，我们将从安进公司购买促红细胞生成素(EPO)，采购数量在合同期满前不低于该公司对促红细胞生成剂(ESA)需求量的90%。我们将购买的促红细胞生成素的实际数量将取决于医生在透析期间给予的促红细胞生成素的数量以及我们服务的患者总数。
截至2021年12月31日，我们与多家供应商签订了未完成的采购协议，以采购一定数量的透析设备、部件和用品。如果我们在任何一年未能履行这些合同规定的最低采购承诺，我们必须向供应商支付差额。更多信息见合并财务报表附注17。
我们还有一些潜在的承诺，如有必要，将向我们管理的、我们拥有非控股股权或由第三方全资拥有的某些非合并透析业务提供营运资金。更多信息见合并财务报表附注17。
此外，我们预计2022年的资本支出将与2021年的资本支出保持一致。
此外，我们还有大约8800万美元的未确认税收优惠的现有所得税债务，包括利息、罚款和其他长期税收债务。我们预计，这些和解协议中的很大一部分将在2022年支付。
或有事件
本报告所载综合财务报表附注16中的信息作为参考纳入本项目。
关键会计政策、估计和判断
我们的合并财务报表和附注是根据美国公认会计原则编制的。这些会计原则要求我们做出影响收入、费用、资产、负债、或有和非控制权益(可赎回股权)拨备的报告金额的估计、判断和假设。所有重要的估计、判断和假设都是根据我们当时获得的最佳信息做出的，并在必要时定期审查和更新。实际结果通常会与这些估计不同，这种差异可能是实质性的。估计数的变化反映在变动期内我们的财务报表中，依据的是持续的实际经验、趋势或随后的结算和变现，具体取决于估计数和或有事项的性质和可预测性。某些会计估计，包括与收入确认和应收账款、商誉和非控制权益的公允价值估计、所得税会计和或有亏损有关的估计，被认为对评估和理解我们的财务结果至关重要，因为它们涉及固有的不确定事项，它们的应用需要最困难和最复杂的判断和估计。有关更多信息，见第二部分第15项。“附件，财务报表明细表“--附注1--”重要会计政策的组织和汇总如第II部分第8项所述，财务报表和补充数据."
美国透析收入确认和应收账款。在给定的报告期内，与我们确认的美国透析收入金额相关的估计风险很大。付款率经常受到重大不确定性的影响，这与我们接受付款的商业医疗计划的承保条款存在很大差异有关。此外，正在进行的保险覆盖范围变化、地理覆盖范围差异、对合同覆盖范围的不同解释以及其他付款人问题使账单和收款过程变得复杂。收入的计量和确认需要使用对最终实现的金额的估计，除其他项目外，考虑到可能与监管审查、审计、账单审查和其他事项相关的追溯调整。
与联邦医疗保险和医疗补助计划相关的收入是根据(A)法律或法规为政府付款人支付的部分(例如，联邦医疗保险患者为80%)确定的付款率，以及(B)政府主要付款人未支付的部分，最终将从提供次级保险(例如，医疗补助二级保险)的其他政府计划、患者的商业健康计划二级保险或患者收取的估计金额来确认的。根据联邦医疗保险的单一捆绑支付费率系统，我们从联邦医疗保险获得的透析相关报销可能会有一定的变化，根据该系统，我们的报销可以调整为
75

某些患者特征和其他可变因素。我们的收入确认取决于我们有效地获取、记录和记录联邦医疗保险的基本付款率和这些其他因素的能力。此外，由于在单一捆绑付款率系统下，我们与透析相关的医疗保险报销可能会出现一系列变化，因此我们的收入确认在更大程度上受到风险评估的影响。
商业医疗计划，包括签约的管理型医疗付款人，按我们通常和惯例的费率计费；但是，收入是根据所提供服务的估计可实现净收入确认的。可实现净收入是根据我们与之有正式协议的商业医疗计划覆盖的患者的合同条款、非合同商业医疗计划覆盖条款(如果已知)、估计的二次收集、历史收集经验、退款和付款人付款调整(撤回)的历史趋势、我们的账单和收集过程中可能导致拒绝付款索赔的低效、估计的收集时间、我们对预期收取金额的预期变化以及监管合规问题来估计的。在任何时间点为我们大约203,100名美国透析患者确定适用的一级和二级覆盖范围，以及每月发生的患者覆盖范围的变化，都需要复杂的资源密集型流程。在提供服务后，托收、退款和付款人撤回通常会持续长达三年或更长时间。
我们通常预计我们的美国透析收入估计风险的范围将在收入的1%以内，这可能高达我们美国透析业务调整后运营收入的5%左右。估计数的变化反映在当时的财务报表中，其依据是持续的实际经验趋势，或随后的结算和变现，具体取决于估计数和或有事项的性质和可预测性。前几期收入预估的变化单独披露和报告(如果对本报告期和较长期趋势分析有重大影响)，并未出现重大变化。
实验室服务的收入与我们的透析服务息息相关，在服务提供期间按估计的可变现净值确认。
某些公允价值估计。公允价值计量和估计影响或可能影响公司财务报表中的各种要素。受公允价值估计影响最大的两个因素是本公司的商誉减值评估和对其非控股权益的重新计量，但须计提拨备平衡。
商誉不摊销，但在情况变化需要时至少每年进行减值评估。当报告单位的账面金额被确定超过其估计公允价值时，并在一定程度上计入减值费用。可能引发我们某一业务部门商誉减值评估的环境变化可能包括法律环境、可寻址市场、业务战略、发展或业务计划、报销结构、经营业绩、未来前景、与合作伙伴的关系和/或主题业务的市场价值指标等方面的变化。我们使用多种因素来评估接受商誉减值评估的企业的财务状况、未来前景和其他情况的变化。然而，这些评估和相关估值可能涉及重大不确定性，需要对各种事项做出重大判断。有关截至2021年12月31日该公司被认为存在商誉减值风险的报告单位的敏感性摘要，请参见合并财务报表附注10。
本公司还须在每个报告期重新计量其非控股权益，并按估计公允价值计提拨备。这些估计还需要对有关这一重大平衡的有意义的不确定性做出实质性判断。有关本公司对这些估值的方法、所涉及的变数和不确定性以及这些估值对主要综合估值指标变化的敏感性的摘要，请参阅综合财务报表附注17和24。
所得税会计核算。我们的所得税支出、递延税项资产和负债以及未确认税收优惠的负债反映了管理层对预计将支付的当期和未来税款的最佳评估。我们在美国以及许多州和外国司法管辖区都要缴纳所得税，可能会提议或颁布税收法律或法规的变化，从而对我们的整体纳税义务产生不利影响。任何此类法律或法规的实际影响可能与我们目前的估计大不相同。
在确定我们的综合所得税费用时，需要做出重要的判断和估计。递延所得税产生于资产和负债的计税基础与其在财务报表中报告的金额之间的暂时差异，这将导致未来的应税或可抵扣金额。在评估我们在产生递延税项的司法管辖区内收回递延税项资产的能力时，我们会考虑所有可用的正面和负面证据，包括递延税项负债的预定冲销、预计未来的应税收入、税务筹划策略、最近经营的结果，以及对未来联邦、州和外国税前营业收入数额的假设，这些假设经不会产生税收影响的项目进行了调整。对未来应税收入的假设需要做出重大判断，并与我们用来管理基础业务的计划和估计一致。在复苏不太可能的情况下，
76

设立估值免税额。对于可能导致对相关递延税项资产变现判断发生变化的情况变化，将定期审查和更新拨备。
或有损失。正如综合财务报表附注1及16所述，本公司于一个受严格监管的行业经营，并参与各种诉讼、索偿、赔偿诉讼、政府调查及审计(包括但不限于因我们有义务自行报告涉嫌违法行为而导致的调查或其他行动)、合同纠纷及其他法律程序。对这类问题的评估可能涉及对未来事件的一系列复杂判断，并可能在很大程度上依赖于估计和假设。我们记录此类事项的或有损失的应计项目，条件是我们确定可能出现不利结果，并且损失金额可以合理估计。见本报告所列合并财务报表附注16以作进一步讨论。
重大新会计准则
有关财务会计准则委员会最近发布的某些财务会计准则的信息，请参阅本报告中包括的合并财务报表附注1。
第7A项。关于市场风险的定量和定性披露。
利率敏感度
下表提供了有关我们对利率变化敏感的金融工具的信息。下表列出了截至2021年12月31日我们债务的本金偿还和当前加权平均利率。公布的可变利率反映了所有债务部分的有效加权平均LIBOR利率加上截至2021年12月31日的有效利差。2021年12月31日生效的定期贷款A利差为1.50%。截至2021年12月31日，有效定期贷款B-1利差为1.75%。我们的定期贷款A和循环信贷额度的有效利率可能会根据我们杠杆率的变化而调整。
 预期到期日平均值
利息
率
公允价值(1)
 20222023202420252026此后总计
 (百万美元)
长期债务：         
固定费率$35 $40 $31 $32 $42 $4,447 $4,627 4.44 %$4,363 
可变费率$144 $178 $1,394 $36 $2,583 $3 $4,338 2.20 %$4,336 
 
(1)代表我们长期债务(不包括融资租赁)的公允价值。
 名义金额合同到期日接收变量公允价值
 20222023202420252026
 (百万美元)
2019年利率上限协议$3,500 $— $— $3,500 $— $— Libor高于2.0%$12.2 
关于我们债务的进一步讨论，见我们合并财务报表第二部分第15项下的附注13。“展品，财务报表明细表“--附注13如第二部分第8项所述，“财务报表和补充数据。"
我们相信，我们的运营现金流和其他流动性来源，包括我们目前信贷安排下的可用金额和我们进入资本市场的机会，将足以在可预见的未来(包括未来12个月)根据我们的债务协议条款和其他义务为我们预定的债务偿还提供资金。我们的主要经常性流动资金来源是运营现金和借款现金。
评估债务相关利率变化敞口的一种方法是基于久期的分析，该分析衡量所有可变利率期限假设加息100个基点(称为收益率曲线平行移动)导致的净收益潜在损失。根据这一模型，在所有其他因素保持不变的情况下，据估计，在截至2021年、2020年和2019年12月31日的一年中，这样的增长将使净收入分别减少约3380万美元、3480万美元和3240万美元。
汇率敏感度
虽然我们的业务主要在美国进行，但我们在其他十个国家也有发展中的业务。就财务报告而言，美元是我们的报告货币。然而，我们在其他国家经营业务的本位币通常是它们所在国家的本位币。因此，变化率的变化
77

美元与我们进行国际业务的当地货币之间的兑换会影响我们在合并财务报表中报告的业务结果和财务状况。
我们已将我们非美元计价业务的资产负债表按资产负债表日期的现行汇率合并为美元，并按每期的平均汇率将它们的收入和支出换算成美元。此外，我们的个别子公司面临的交易风险主要来自于拥有不同功能货币的子公司之间的公司间交易。这使子公司面临开票货币或债务货币与其当地业务所用货币之间汇率波动的风险。
我们通过国际和公司管理团队的判断来评估我们的外汇风险敞口。到2021年，我们的国际业务与我们的合并财务报表规模相比仍然相当小，在截至2021年12月31日的一年中，占我们合并资产的约9%，占我们合并收入的约6%，没有一个国家/地区的合并资产占比超过3%。此外，截至2021年、2020年和2019年12月31日的年度，我们的未实现外币换算亏损约占我们综合运营收入的5%、0.4%和1%。
鉴于我们的国际业务规模相对较小，管理层不认为我们面临的外汇风险对合并后的企业有重大影响。因此，截至2021年12月31日，我们没有进行任何交易来对冲我们的国际交易或净投资的外币风险敞口。
项目8.财务报表和补充数据
见项目15所列财务报表索引和财务报表明细表索引。展品、财务报表明细表。“
第九条会计和财务披露方面的变更和与会计师的分歧。
没有。
第9A项。控制和程序。
管理层已建立并维护披露控制和程序，旨在确保在根据1934年证券交易法(交易法)(经修订)提交或提交的报告中要求披露的信息在美国证券交易委员会规则和表格中指定的时间段内被记录、处理、汇总和报告，并且这些信息将被积累并在适当时传达给包括首席执行官(首席执行官)和首席财务官在内的管理层，以便及时做出有关所需披露的决定。
在本报告所述期间结束时，我们在我们的首席执行官和首席财务官的监督下，在我们的首席执行官和首席财务官的参与下，对截至2021年12月31日公司的披露控制程序和程序的设计和运行的有效性进行了评估。基于这一评估，首席执行官和首席财务官得出结论，截至交易法要求的日期，公司的披露控制和程序是有效的，我们的交易法报告包括本报告。管理层认识到，这些控制和程序只能提供预期结果的合理保证，估计和判断仍然是维持有效控制和程序的过程中固有的。
在2021年第四财季进行的评估中发现的公司财务报告内部控制没有发生变化，这对公司的财务报告内部控制产生了重大影响，或有合理的可能性对其产生重大影响。
第9B项。其他信息。
没有。
项目9C。披露妨碍检查的外国司法管辖区。
不适用。
78

第三部分
项目10.董事、高级管理人员和公司治理
我们打算在我们的网站上披露适用于我们的首席执行官、首席财务官、首席会计官或财务总监或执行类似职能的人员对道德守则的任何修订或豁免，网址是：http://www.davita.com。2002年，我们通过了一项公司治理道德准则，该准则适用于我们的首席执行官、首席财务官、首席会计官或财务总监，以及我们所有直接或间接参与准备、报告和公平呈现我们的财务报表和交易法报告的财务会计和法律专业人员。“道德守则”已张贴在我们的网站上，网址为http://www.davita.com。我们还维护适用于我们所有员工、高级管理人员和董事的公司行为准则，该准则发布在我们的网站上。
根据我们的公司治理指引，所有董事会委员会，包括审计委员会、提名和治理委员会以及薪酬委员会，都有书面章程概述委员会的宗旨、目标、成员要求和职责，这些委员会完全由纽约证券交易所上市标准中定义的独立董事组成。我们的董事会会根据需要定期审查和更新这些章程。所有董事会委员会章程以及公司治理准则都张贴在我们的网站上，网址是：http://www.davita.com.
本项目要求披露的其他信息将出现在标题为“”的章节中，并以引用的方式并入其中。提案1董事选举“, "公司治理“，以及“某些实益所有人和管理层的担保所有权“将包括在我们关于2022年年度股东大会的最终委托书中。
第11项高管薪酬
本项目要求的信息将出现在标题为“”的章节中，并以引用的方式并入其中。高管薪酬", "薪酬比率披露", "董事的薪酬“和”薪酬委员会连锁与内部人参与“包括在我们与2022年年度股东大会有关的最终委托书中。S-K规则第407(E)(5)项所要求的信息将出现在标题为”薪酬委员会报告“将包括在我们关于2022年年度股东大会的最终委托书中；但是，该信息不应被视为已提交。
第十二条某些实益所有人和管理层的担保所有权及相关股东事项。
下表提供了截至2021年12月31日我们所有现有股权薪酬计划(包括我们的2020激励奖励计划、2011激励奖励计划和我们的员工购股计划)下，在行使股票结算股票增值权、限制性股票单位和其他权利时可能发行的普通股的信息。该等计划的主要条款载于综合财务报表附注18。
计划类别(千份)
数量
行使权力时须发行的股份
未偿还期权、认股权证和权利(1)
未偿还期权、权证和权利的加权平均行权价(2)
剩余股数
可供未来在股权项下发行
薪酬计划(不包括
(A)栏)		(A)及(C)栏所反映的股份总数
 (a)(b)(c)(d)
股东批准的股权补偿计划9,743 $64.66 13,658 23,401 
不需要股东的股权补偿计划
批核		— — — — 
总计9,743 $64.66 13,658 23,401 
 
(1)包括与履约股份单位相关而预留供发行的829股普通股，其数目为根据履约股份单位可发行的最高股数。
(2)这一加权平均值不包括全额价值奖励，如限制性股票单位和业绩股票单位。
第12项要求披露的其他信息将出现在标题为“#”的章节中，并以引用的方式并入其中。某些实益所有人和管理层的担保所有权“将包括在我们关于2022年年度股东大会的最终委托书中。
79

第十三条特定关系和关联交易，董事独立性。
本项目所需的信息将出现在标题为“”的章节中，并通过引用将其并入其中。某些关系和相关交易“和标题为“公司治理“将包括在我们关于2022年年度股东大会的最终委托书中。
第14项主要会计费用及服务
本项目所需的信息将出现在标题为“”的章节中，并通过引用将其并入其中。建议2批准我国独立注册会计师事务所的任命“将包括在我们关于2022年年度股东大会的最终委托书中。
80

第四部分
项目15.证物、财务报表明细表
(A)作为本报告一部分提交的文件：
(1)财务报表索引：
 页面
管理层关于财务报告内部控制的报告
F-1
 
独立注册会计师事务所报告
F-2
 
独立注册会计师事务所报告
F-4
 
截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的合并损益表
F-5
 
截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的综合全面收益表
F-6
 
截至2021年12月31日和2020年12月31日的合并资产负债表
F-7
 
截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的合并现金流量表
F-8
 
截至2021年12月31日、2020年12月31日和2019年12月31日的综合权益报表
F-9
 
合并财务报表附注
F-11
(2)财务报表明细表索引：
附表II-估值及合资格账目
S-3
(3)展品
本项目所需信息载于本年度报告10-K表签名页之前的“展览品索引”中。
项目16.表格10-K摘要
没有。
81

DaVita Inc.
管理层关于财务报告内部控制的报告
管理层负责建立和维护充分的财务报告内部控制体系，旨在根据美国公认会计原则对财务报告的可靠性和对外编制财务报表的可靠性提供合理保证，并包括以下政策和程序：(I)与保持记录相关的政策和程序，这些记录合理详细地准确和公平地反映公司资产的交易和处置；(Ii)提供合理保证，保证交易在必要时被记录，以便根据美国公认会计原则编制财务报表，并且公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；以及(Iii)提供合理保证，防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权的公司资产的收购、使用或处置。(Ii)提供合理保证，以允许根据美国公认会计原则编制财务报表，并确保公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；以及(Iii)提供合理保证，防止或及时发现可能对财务报表产生重大影响的未经授权的收购、使用或处置。
在上一财年，公司在首席执行官和首席财务官的监督下，对公司财务报告内部控制的设计和运作的有效性进行了评估。这项评价是根据题为“#”的报告中确定的标准完成的。内部控制--综合框架(2013)“由特雷德韦委员会(COSO)赞助组织委员会发布。
根据我们在COSO框架下的评估，我们得出结论，公司对财务报告的内部控制自2021年12月31日起有效。
本公司独立注册会计师事务所毕马威会计师事务所发布了一份关于本公司财务报告内部控制的认证报告，该报告包含在本年度报告中。
F-1

独立注册会计师事务所报告
致股东和董事会
DaVita Inc.：

对合并财务报表的几点看法
我们审计了DaVita Inc.及其子公司(本公司)截至2021年12月31日和2020年12月31日的合并资产负债表，截至2021年12月31日的三年期间各年度的相关综合收益、全面收益、权益和现金流量表，以及相关附注和财务报表附表II-估值和合格账户(统称为综合财务报表)。我们认为，综合财务报表在所有重要方面都公平地反映了公司截至2021年12月31日和2020年12月31日的财务状况，以及截至2021年12月31日的三年期间每年的运营结果和现金流量，符合美国公认会计原则。
我们还按照美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准审计了公司截至2021年12月31日的财务报告内部控制，其依据是内部控制-综合框架(2013)特雷德韦委员会赞助组织委员会发布的报告和我们2022年2月11日的报告对公司财务报告内部控制的有效性发表了无保留意见。
意见基础
这些合并财务报表由公司管理层负责。我们的责任是根据我们的审计对这些合并财务报表发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会(Securities And Exchange Commission)和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。
我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些准则要求我们计划和执行审计，以获得关于合并财务报表是否没有重大错报的合理保证，无论是由于错误还是欺诈。我们的审计包括执行评估合并财务报表重大错报风险的程序，无论是由于错误还是欺诈，以及执行应对这些风险的程序。这些程序包括在测试的基础上审查关于合并财务报表中的金额和披露的证据。我们的审计还包括评估管理层使用的会计原则和作出的重大估计，以及评估合并财务报表的整体列报。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。
关键审计事项
下文所述的关键审计事项是指向审计委员会传达或要求传达给审计委员会的当期综合财务报表审计所产生的事项：(1)涉及对综合财务报表具有重大意义的账目或披露；(2)涉及我们特别具有挑战性、主观性或复杂性的判断。关键审计事项的沟通不会以任何方式改变吾等对综合财务报表的整体意见，而吾等亦不会透过传达以下关键审计事项，就关键审计事项或与该等事项相关的账目或披露提供单独意见。
美国透析患者服务收入确认
如综合财务报表附注1和2所述，该公司在截至2021年12月31日的一年中确认了106.42亿美元的美国透析患者服务收入。估计美国透析患者服务收入存在不确定性，通常需要几年时间才能解决。由于这些预估是随着时间的推移而细化的，因此本期既有正面的调整，也有负面的调整。
我们将公司因履行与美国透析患者服务收入相关的履约义务而预计收取的交易价格的确认确定为一项重要的审计事项，因为它涉及到需要复杂审计师判断的估计。用于估计交易价格的关键假设和输入涉及正在进行的保险覆盖范围变化、对合同覆盖范围的不同解释、适用的主要和次要覆盖范围的确定、福利的协调以及影响医疗保险报销的不同患者特征。应用该方法时使用的关键假设和投入的变化可能会对公司确定估计数产生重大影响。
F-2

以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了针对公司美国透析患者服务收入确认流程的某些内部控制的操作有效性，包括与用于估计交易价格的方法的应用相关的控制，以及关键假设和投入。我们评估了公司的主要假设和投入，通过将关键假设与历史收款经验、退款和付款人付款调整的趋势、公司账单和收款过程中的延迟以及监管遵守事项进行比较，估计公司在履行其履约义务后预期收取的交易价格。此外，我们还将与前期确认的交易价格估计相关的美国透析患者服务收入与前期履行履约义务相关的实际现金收入进行了比较，以分析公司估计由于履行履约义务而预期收取的交易价格的能力。我们根据实际和预期的现金收入对美国透析患者服务收入进行了估计，并将该估计与本公司在截至2021年12月31日的一年中记录的美国透析患者服务收入进行了比较。
评估法律程序和监管事项
如综合财务报表附注16所述，本公司在一个高度监管的行业中运营，是各种诉讼、要求、索赔、龟潭诉讼、政府调查和审计(包括但不限于自行报告涉嫌违法行为的义务导致的调查或其他行动)和其他法律程序。本公司记录某些法律程序和监管事项的应计项目，只要可能出现不利结果，并且损失金额可以合理估计。
我们将法律程序和监管事项的评估确定为一项重要的审计事项。由于法律程序和监管事项的性质，在评估本公司法律程序和监管事项的全面性时需要高度的主观性。此外，在评估公司的结果评估和相关披露的可能性时，需要复杂的审计师判断。
以下是我们为解决这一关键审计问题而执行的主要程序。我们对设计进行了评估，并测试了针对公司法律程序和监管事项流程的某些内部控制的运行有效性。这包括对公司确定所有法律程序和管理事项的完整性的控制，以及对公司结果评估和相关披露的可能性的控制。我们通过阅读从外部收到的某些书面信件，以及阅读向外部提供的某些书面答复，来测试现有的法律程序和监管事项。我们阅读了直接从公司外部和内部法律顾问那里收到的信件，这些信件描述了某些法律程序和监管事项。我们聘请了具有专门技能和知识的法医专业人员，他们检查了公司的合规案例记录。此外，我们通过1)询问某些主要高管和董事，以及2)评估通过上述程序以及通过有关公司、其竞争对手和行业的公开信息收到的信息，来评估所有法律诉讼和监管事项以及相关披露的完整性。

/s/毕马威会计师事务所
自2000年以来，我们一直担任本公司的审计师。
华盛顿州西雅图
2022年2月11日
F-3

独立注册会计师事务所报告
致股东和董事会
DaVita Inc.：

财务报告内部控制之我见
我们根据以下标准对达维塔公司及其子公司(本公司)截至2021年12月31日的财务报告内部控制进行了审计内部控制-综合框架(2013))由特雷德韦委员会赞助组织委员会印发。我们认为，截至2021年12月31日，本公司在所有重要方面都保持了对财务报告的有效内部控制，其依据是内部控制-综合框架(2013)由特雷德韦委员会赞助组织委员会发布。
我们还按照美国上市公司会计监督委员会(PCAOB)的标准审计了本公司截至2021年12月31日和2020年12月31日的综合资产负债表，截至2021年12月31日的三年期间各年度的相关综合收益表、全面收益表、权益表和现金流量表，以及相关附注和财务报表附表二-估值和合格账户(统称为合并财务报表)，我们于2022年2月11日的报告对这些合并财务表发表了无保留意见
意见基础
本公司管理层负责维持有效的财务报告内部控制，并负责评估财务报告内部控制的有效性，包括在随附的管理层财务报告内部控制报告中。我们的责任是根据我们的审计对公司财务报告的内部控制发表意见。我们是一家在PCAOB注册的公共会计师事务所，根据美国联邦证券法以及美国证券交易委员会(Securities And Exchange Commission)和PCAOB的适用规则和法规，我们必须与公司保持独立。
我们是按照PCAOB的标准进行审计的。这些标准要求我们计划和执行审计，以获得合理的保证，以确定财务报告的有效内部控制是否在所有重要方面都保持了有效。我们对财务报告内部控制的审计包括了解财务报告内部控制，评估存在重大缺陷的风险，以及根据评估的风险测试和评估内部控制的设计和运作有效性。我们的审计还包括在这种情况下执行我们认为必要的其他程序。我们相信，我们的审计为我们的观点提供了合理的基础。
财务报告内部控制的定义及其局限性
公司对财务报告的内部控制是一个过程，旨在根据公认的会计原则，为财务报告的可靠性和为外部目的编制财务报表提供合理保证。公司财务报告的内部控制包括下列政策和程序：(1)保持合理详细、准确和公平地反映公司资产的交易和处置的记录；(2)提供合理的保证，保证交易被记录为必要的，以便按照公认的会计原则编制财务报表，并且公司的收支只有按照公司管理层和董事的授权才能进行；(2)提供合理的保证，以便于根据公认的会计原则编制财务报表，以及公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；(2)提供合理的保证，以记录必要的交易，以便按照公认的会计原则编制财务报表，并确保公司的收入和支出仅根据公司管理层和董事的授权进行；(三)对可能对财务报表产生重大影响的擅自收购、使用、处置公司资产的行为的预防或及时发现提供合理保证。
由于其固有的局限性，财务报告的内部控制可能无法防止或发现错误陈述。此外，对未来期间进行任何有效性评估的预测都有这样的风险，即由于条件的变化，控制措施可能会变得不充分，或者政策或程序的遵守程度可能会恶化。

/s/毕马威会计师事务所
华盛顿州西雅图
2022年2月11日
F-4

DaVita Inc.
合并损益表
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)
 
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
透析患者服务收入$11,213,515 $11,026,251 $10,896,706 
其他收入405,282 524,353 491,773 
总收入11,618,797 11,550,604 11,388,479 
运营费用：  
病人护理费用7,972,414 7,988,613 7,914,485 
一般事务和行政事务1,195,335 1,247,584 1,103,312 
折旧及摊销680,615 630,435 615,152 
股权投资收益净额(26,937)(26,916)(12,679)
商誉减值费用— — 124,892 
所有权权益变动损失，净额— 16,252 — 
总运营费用9,821,427 9,855,968 9,745,162 
营业收入1,797,370 1,694,636 1,643,317 
债务支出(285,254)(304,111)(443,824)
债务预付、再融资和赎回费用— (89,022)(33,402)
其他收入，净额6,378 16,759 29,348 
所得税前持续经营所得1,518,494 1,318,262 1,195,439 
所得税费用306,732 313,932 279,628 
持续经营净收益1,211,762 1,004,330 915,811 
非持续经营的净(亏损)收入，扣除税后的净额— (9,653)105,483 
净收入1,211,762 994,677 1,021,294 
减去：可归因于非控股权益的净收入(233,312)(221,035)(210,313)
可归因于DaVita Inc.的净收入。$978,450 $773,642 $810,981 
可归因于DaVita Inc.的每股收益：  
持续经营的基本净收入$9.30 $6.54 $4.61 
基本净收入$9.30 $6.46 $5.29 
稀释后的持续经营净收益$8.90 $6.39 $4.60 
稀释净收入$8.90 $6.31 $5.27 
加权平均每股收益：  
基本股份105,230 119,797 153,181 
稀释后股份109,948 122,623 153,812 
可归因于DaVita Inc.的金额：
持续经营净收益$978,450 $783,295 $706,832 
非持续经营的净(亏损)收入— (9,653)104,149 
可归因于DaVita Inc.的净收入。$978,450 $773,642 $810,981 
请参阅合并财务报表附注。

F-5

DaVita Inc.
综合全面收益表
(千美元)
 
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
净收入$1,211,762 $994,677 $1,021,294 
其他综合亏损，税后净额：   
利率上限协议的未实现收益(亏损)：   
未实现收益(亏损)7,155 (16,346)1,151 
重新分类为净收入4,133 5,313 6,377 
外币折算未实现亏损(84,381)(7,623)(20,102)
其他综合损失(73,093)(18,656)(12,574)
综合收益总额1,138,669 976,021 1,008,720 
减去：可归因于非控股权益的综合收益(233,312)(221,035)(210,313)
可归因于DaVita Inc.的全面收入。$905,357 $754,986 $798,407 
请参阅合并财务报表附注。

F-6

DaVita Inc.
综合资产负债表
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)
 2021年12月31日2020年12月31日
资产  
现金和现金等价物$461,900 $324,958 
受限现金和等价物93,060 176,832 
短期投资22,310 20,101 
应收账款1,957,583 1,824,282 
盘存107,428 111,625 
其他应收账款427,321 544,376 
预付资产和其他流动资产72,517 76,387 
应收所得税25,604 70,163 
流动资产总额3,167,723 3,148,724 
财产和设备，扣除累计折旧后的净额3,479,972 3,521,824 
经营性租赁使用权资产2,824,787 2,863,089 
无形资产，扣除累计摊销后的净额177,693 166,585 
权益法和其他投资238,881 257,491 
长期投资49,514 32,193 
其他长期资产136,677 79,501 
商誉7,046,241 6,919,109 
 $17,121,488 $16,988,516 
负债和权益  
应付帐款$402,049 $434,253 
其他负债709,345 810,529 
应计薪酬和福利659,960 685,555 
经营租赁负债的当期部分394,357 369,497 
长期债务的当期部分179,030 168,541 
应付所得税53,792 7,768 
流动负债总额2,398,533 2,476,143 
长期经营租赁负债2,672,713 2,738,670 
长期债务8,729,150 7,917,263 
其他长期负债119,158 150,060 
递延所得税830,954 809,600 
总负债14,750,508 14,091,736 
承诺和或有事项
受认沽条款约束的非控制性权益1,434,832 1,330,028 
股本：  
优先股($0.001面值，5,000授权股份；无已发出)
— — 
普通股($0.001面值，450,000授权股份；97,289和109,933已发行股份
并分别在2021年12月31日和2020年12月31日未偿还)
97 110 
额外实收资本540,321 597,073 
留存收益354,337 852,537 
累计其他综合损失(139,247)(66,154)
DaVita Inc.股东权益总额755,508 1,383,566 
不受认沽条款约束的非控制性权益180,640 183,186 
总股本936,148 1,566,752 
 $17,121,488 $16,988,516 
请参阅合并财务报表附注。
F-7

DaVita Inc.
合并现金流量表
(千美元)
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
经营活动的现金流：  
净收入$1,211,762 $994,677 $1,021,294 
将净收入与经营活动提供的净现金进行调整： 
折旧及摊销680,615 630,435 615,152 
减损费用— — 124,892 
债务预付、再融资和赎回费用— 86,957 33,402 
基于股票的薪酬费用102,209 91,458 67,850 
递延所得税60,483 240,848 41,723 
股权投资损失，净额5,215 13,830 8,582 
营业权益销售损失，净额— 24,248 23,022 
其他非现金费用，净额11,231 747 49,579 
营业资产和负债的变化，扣除收购和资产剥离的影响：
应收账款(138,140)(21,087)(79,957)
盘存5,720 (12,349)10,158 
其他应收账款和预付及其他流动资产128,661 (79,277)2,790 
其他长期资产(26,387)(6,123)6,965 
应付帐款(30,320)37,200 (84,539)
应计薪酬和福利(16,717)(20,931)(14,697)
其他流动负债(93,645)105,637 181,940 
所得税36,921 (87,391)95,645 
其他长期负债(6,732)(19,851)(31,446)
经营活动提供的净现金1,930,876 1,979,028 2,072,355 
投资活动的现金流：  
物业和设备的附加费(641,465)(674,541)(766,546)
收购(187,050)(182,013)(100,861)
出售资产和业务的收益61,464 50,139 3,877,392 
购买持有至到期的债务投资(30,849)(150,701)(101,462)
购买其他债务和股权投资(2,987)(3,757)(5,458)
持有至到期的债务投资收益15,849 151,213 95,376 
出售其他债务和股权投资的收益12,030 3,491 3,676 
购买权益法投资(13,924)(22,341)(9,366)
权益法投资的分配2,944 3,139 2,589 
其他(745)— — 
投资活动提供的净现金(用于)(784,733)(825,371)2,995,340 
融资活动的现金流：
借款1,615,370 4,046,775 38,525,850 
偿还长期债务(861,115)(4,110,304)(40,520,722)
延期融资和偿债成本(9,091)(105,848)(85,319)
购买库存股(1,538,626)(1,458,442)(2,383,816)
对非控股权益的分配(244,033)(253,118)(233,123)
与股票购买和奖励有关的净付款(60,001)(975)11,382 
非控股权益的贡献31,754 42,966 57,317 
出售额外非控股权益所得收益2,880 — — 
购买非控股权益(20,104)(7,831)(68,019)
用于融资活动的净现金(1,082,966)(1,846,777)(4,696,450)
汇率变动对现金、现金等价物和限制性现金的影响(10,007)(13,808)(1,760)
现金、现金等价物和限制性现金净增(减)53,170 (706,928)369,485 
减去：现金、现金等价物和非持续运营的限制性现金净减少— — (423,813)
持续增加(减少)现金、现金等价物和限制性现金
运营		53,170 (706,928)793,298 
年初持续经营的现金、现金等价物和限制性现金501,790 1,208,718 415,420 
年末持续经营的现金、现金等价物和限制性现金$554,960 $501,790 $1,208,718 
请参阅合并财务报表附注。
F-8

DaVita Inc.
合并权益表
(美元和股票(千美元和千股))

非控制性
利益
受制于看跌期权
条文		DaVita Inc.股东权益非控股权益注意事项
受制于
备有粮食
其他内容
实缴
资本		留用
收益		累计
其他
全面
收益(亏损)
普通股库存股
股票金额股票金额总计
2018年12月31日的余额$1,124,641 166,387 $166 $995,006 $2,743,194 — $— $(34,924)$3,703,442 $204,956 
变更的累积影响
在会计原则方面		(38)39,876 39,876 (6)
综合收益：         
净收入143,413 810,981 810,981 66,900 
其他综合收益 (12,574)(12,574)
购股计划315 1 16,569 16,570 
股票奖励计划161 — (3,290)(3,290)
以股票结算为基础的股票
补偿费用		67,549 67,549 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(155,011)(78,112)
投稿35,572 21,745 
收购和资产剥离(6,332)(10,170)
部分购买(11,394)(37,145)(37,145)(19,480)
公允价值重新计量49,525 (49,525)(49,525) 
购买库存股(41,020)(2,402,475)(2,402,475)
库存股报废(41,020)(41)(240,121)(2,162,313)41,020 2,402,475 — 
2019年12月31日的余额$1,180,376 125,843 $126 $749,043 $1,431,738 — $— $(47,498)$2,133,409 $185,833 
综合收益： 
净收入141,879 773,642 773,642 79,156 
其他综合收益(18,656)(18,656)
购股计划222 — 17,148 17,148 
股票奖励计划345 — (17,801)(17,801)
以股票结算为基础的股票
补偿费用		90,007 90,007 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(163,175)(89,943)
投稿30,154 12,812 
收购和资产剥离(3,215)(248)
部分购买(7,771)4,364 4,364 (4,424)
公允价值重新计量151,780 (151,780)(151,780)
购买库存股(16,477)(1,446,767)(1,446,767)
库存股报废(16,477)(16)(93,908)(1,352,843)16,477 1,446,767 — 
2020年12月31日的余额$1,330,028 109,933 $110 $597,073 $852,537 — $— $(66,154)$1,383,566 $183,186 




F-9

DaVita Inc.
合并权益表--续
(美元和股票(千美元和千股))

 非控制性
利益
受制于看跌期权
条文		DaVita Inc.股东权益非控股权益注意事项
受制于
备有粮食
其他内容
实缴
资本		留用
收益		累计
其他
全面
收益(亏损)		 
普通股库存股
股票金额股票金额总计
2020年12月31日的余额$1,330,028 109,933 $110 $597,073 $852,537 — $— $(66,154)$1,383,566 $183,186 
综合收益： 
净收入160,359 978,450 978,450 72,953 
其他综合收益(73,093)(73,093)
购股计划203 — 19,626 19,626 
股票奖励计划1,030 1 (80,642)(80,641)
以股票结算为基础的股票
补偿费用		100,714 100,714 
非控制性的变化
兴趣来源：
分配(159,259)(84,774)
投稿22,672 9,082 
收购和资产剥离5,903 (264)(264)1,250 
部分购买(588)(13,853)(13,853)(1,057)
公允价值重新计量75,717 (75,717)(75,717)
购买库存股(13,877)(1,546,016)(1,546,016)
库存股报废(13,877)(14)(69,352)(1,476,650)13,877 1,546,016 — 
合伙企业递延税金
买断		62,736 62,736 
2021年12月31日的余额$1,434,832 97,289 $97 $540,321 $354,337 — $— $(139,247)$755,508 $180,640 
请参阅合并财务报表附注。
F-10
DaVita Inc.
合并财务报表附注
(千美元，每股数据除外)


1.    重要会计政策的组织和汇总
组织
该公司的业务包括为美国患者提供的透析和相关实验室服务(其美国透析业务)、其在美国的辅助服务和战略举措、其国际业务(统称为辅助服务)，以及其公司行政支持。
该公司最大的业务是其美国透析业务，该业务在美国经营肾脏透析中心，为患有慢性肾功能衰竭(也称为终末期肾病)的患者提供服务或终末期肾病(ESRD或ESKD)。截至2021年12月31日，公司通过以下网络运营或提供行政服务2,815美国门诊透析中心46各州和哥伦比亚特区，总共为大约203,100病人。此外，截至2021年12月31日，本公司共运营或提供行政服务339门诊透析中心为大约39,900患者位于十美国以外的国家。
2019年6月19日，公司完成将之前的达维塔医疗集团(达维塔医疗集团)业务出售给联合健康的子公司达维塔医疗控股有限责任公司(欧普顿)，作为此次交易的结果，达维塔医疗集团的经营业绩报告为本合并财务报表中列报的所有期间的停产经营。有关DMG业务的财务信息，请参阅附注22。
该公司的美国透析业务有资格作为一个单独报告的部门，公司的辅助服务，包括其国际业务，已被合并并在其他部门类别中披露。
陈述的基础
这些合并财务报表是根据美国公认会计原则(美国公认会计原则)编制的。财务报表包括达维塔公司及其子公司、合伙企业和其他实体，达维塔公司在这些实体中拥有多数表决权或其他控股权(统称为本公司)。所有重要的公司间交易和余额都已被取消。对本公司有重大影响的被投资人的股权投资按权益法入账，而对其他股权证券的投资按公允价值或调整成本法(视何者适用而定)入账。对于公司的国际子公司，当地货币被视为其功能货币。换算调整是将公司国际子公司的财务报表从其功能货币换算成公司的报告货币(美元)的结果。前一年的分类已符合本年度的列报方式。
自这些合并财务报表发布之日起，该公司对后续事件进行了评估，并包括了所有必要的调整和披露。
预算的使用
根据美国公认会计原则编制财务报表需要使用影响受看跌条款约束的收入、费用、资产、负债、或有和非控制权益报告金额的估计和假设。尽管后续时期的实际结果将与这些估计不同，但这些估计是基于管理层和管理层当时最佳判断所能获得的最佳信息而制定的。财务报表及附注所载金额的所有重要假设及估计均会定期审核及在必要时更新。估计数的变化根据持续的实际经验、趋势或随后的结算和变现反映在财务报表中，视估计数和或有事项的性质和可预测性而定。
这些综合财务报表和附注中最重要的假设和估计涉及收入确认和应收账款、商誉减值、所得税会计、公允价值估计和或有损失。具体的估计风险和或有事项在合并财务报表的这些附注中进一步阐述。

F-11
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

收入
透析患者服务收入
收入是根据公司对公司履行其履行义务后预期收取的交易价格的估计确认的。透析患者服务收入在根据这些估计提供服务期间确认。收入主要由政府和商业健康计划支付，用于向患者提供透析服务。公司的透析治疗和相关实验室服务维持一个通常的和惯例的收费表；然而，实际的应收收入通常在收费表的折扣处确认。
与医疗保险和医疗补助计划相关的收入基于：(A)由法规或法规为政府付款人支付的那部分付款率建立的付款率(例如，80(B)对于未由主要政府付款人支付的部分，最终可从提供次要保险(例如，联邦医疗补助次要保险)的其他政府计划、患者的商业健康计划次要保险或患者收取的金额估计。
在联邦医疗保险的捆绑支付费率制度下，联邦医疗保险覆盖的服务受到风险评估的影响，因此，联邦医疗保险的报销可能会根据某些患者的特征和其他可变因素而有很大不同。即使使用捆绑支付费率系统，根据成本报告建立的坏账索赔的医疗保险付款也需要收集努力的证据。因此，医疗保险坏账索赔的账单和收集可能会显著延迟，最终付款要接受审计。该公司的收入确认是根据它对其收集能力的判断来估计的，这取决于它有效地获取、记录和记录联邦医疗保险的基本付款率以及这些其他可变因素的能力。
Medicare Advantage收入按协商的合同费率报销，该费率通常高于Medicare按服务收费费率，但支付频率通常低于Medicare按服务收费支付。Medicare Advantage收入基于与下面描述的商业健康计划类似的因素进行有意义的风险估计。
当医疗补助覆盖范围是次要的时，医疗补助支付也很难估计。对于许多州来说，医疗补助的支付条款和方法与医疗保险不同，可能会阻碍在开单之前准确估计个人支付金额。
与商业健康计划相关的收入是根据公司与之有正式协议的健康计划患者的合同条款、非合同健康计划覆盖条款(如果已知)、估计的二次收集、历史收集经验、退款和付款人付款调整(撤回)的历史趋势、公司账单和收集过程中的低效(可能导致付款申请被拒绝)、由于付款人付款效率低下导致的收款延迟以及法规遵从性问题来估计的。
商业收入确认还涉及重大的估计风险。对于许多较大的商业保险公司，公司有几种不同的合同和支付安排，这些合同通常只包括公司中心的一个子集。在某些情况下，可能无法在开单前确定应该应用哪种合同(如果有的话)。此外，对于非签约中心提供的服务，最终收取可能需要具体协商付款金额，通常比公司通常和惯例的费率有很大折扣。
其他收入
其他收入包括公司非透析辅助服务的收入，以及公司没有合并的门诊透析业务的管理和行政服务费用。其他收入是在提供服务期间估计的。
该公司在美国的辅助服务收入包括公司综合护理和疾病管理业务中基于风险的安排所赚取的收入，包括基于价值的护理(VBC)安排。根据其VBC安排，本公司承担低于或高于基准的患者的总医疗费用的全部或分担财务风险。本公司在这些合同中产生利润或亏损的基准通常基于支付给保险实体(我们的交易对手)的基本保费，并在适用的情况下进行调整，或者基于趋势和调整后的医疗成本目标。
对于本公司的一些基于风险的安排(如其特殊需求计划)，本公司作为向患者提供的所有医疗服务的委托人，有效地主持或赞助整个安排，并作为
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

结果确认为覆盖患者提供的所有医疗服务的收入和费用。然而，在其VBC安排中，该公司为患者提供健康监测和护理协调服务，但不控制或指导患者从第三方提供商获得的医疗服务。因此，在其VBC安排中，公司在其报告的收入和支出中不包括第三方医疗成本，而是只确认公司根据该安排直接赚取或发生并最终支付给公司或由公司支付的共享节省或共享亏损或其他收入的估计金额。
其他收入
其他收入包括现金和现金等价物以及短期和长期投资的利息收入，投资确认的已实现和未实现损益，以及外币交易损益。
现金和现金等价物
现金等价物是短期的高流动性投资，可随时转换为已知金额的现金，通常在购买之日三个月或更短时间内到期。
受限现金和等价物
限制性现金和现金等价物包括为满足保险公司和国家监管要求而以信托形式持有的基金，这些基金与全资专属自保保险公司有关，为公司承担专业和一般责任以及工人赔偿风险，以及以第三方托管方式持有的资金。有关更多详细信息，请参见注释4。
债务和股权证券投资
该公司将某些债务证券归类为持有至到期证券，并根据公司有关这些投资的意图和战略，按摊销成本进行记录。具有易于确定的公允价值或赎回价值的权益证券按估计公允价值记录，公允价值变动在其他收入的当期收益中确认。这些债务和股权投资在公司的综合资产负债表上被归类为短期投资或长期投资。有关更多详细信息，请参见注释5。
盘存
存货以成本(先进先出)或可变现净值中较低者表示，主要包括药品和透析相关用品。与库存采购相关的回扣在赚取时被记录下来，并基于特定的资格要求，这些要求取决于各种因素，包括制造商未来的定价水平和采购量水平以及相关数据的提交。
财产和设备
财产和设备按成本减去累计折旧和摊销列报，任何减值都会进一步减值。维护和维修费用按发生的金额计入。处置损益计入当期营业费用。每当重大事件或环境变化表明可能发生减值时，都会对财产和设备资产进行审查，以确定可能出现的减值。
租契
该公司几乎租赁了其在美国的所有透析设施。该公司的大部分设施是根据包含续期选择权的不可取消的经营租约租赁的。该等续期选择权已计入本公司于开始日期认为合理确定续期的使用权资产及相关租赁负债的厘定中。该公司的某些租约受到消费者价格周期性上涨的影响，或者包含固定的升级条款。
本公司将合同期限超过12个月的租赁分类为经营性租赁或融资租赁。融资租赁通常是指允许公司在整个资产的估计寿命内大量使用或支付全部资产的租赁。所有其他租约都被归类为经营性租约。本公司已选择实际权宜之计，不将其融资及经营租赁的租赁组成部分与非租赁组成部分分开。本公司还选择了短期租约确认豁免，对于租期在12个月以下的租约，不确认使用权资产或租赁负债。
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

融资和经营性使用权资产根据租赁期内租赁付款的净现值加上截至开始日期的预期续期确认。由于本公司的大部分租约并未提供隐含回报率，因此本公司根据开始日期或重新计量日期的资料，采用递增借款利率来厘定租赁付款的现值。
根据融资租赁获得的资产计入资产负债表中的财产和设备，融资租赁义务的净额和负债计入长期债务。融资租赁资产按其估计使用年限或预期租赁期较短的时间按直线摊销折旧费用。
经营性租赁项下的资产使用权作为经营性租赁资产和负债作为经营性租赁负债计入资产负债表。经营性租赁使用权资产账面金额的减少计入租赁期内的租金费用。
可摊销无形资产
可摊销无形资产包括竞业禁止协议、医院服务合同以及因其他服务合同而产生的客户关系，这些合同中的每一项都有有限的使用寿命。摊销费用在资产的使用寿命内使用直线法计算，估计如下：合同期限内的竞业禁止协议和医院急性服务合同，以及剩余合同期限内与其他服务合同的客户关系加上预期的续约期。只要重大事件或环境变化表明可能发生了减值，应摊销无形资产就会被审查是否存在可能的减值。
无限生存的无形资产
无限期的无形资产包括国际许可证和认证，这些许可证和认证允许公司因向患者提供透析服务而获得报销，每项服务都有无限期的使用寿命。寿命不定的无形资产不摊销，但至少每年评估减值，并在重大事件或环境变化表明可能发生减值时进行评估。续期无限期无形资产的成本在发生时计入费用。
权益法和其他投资
如果本公司对被投资方保持重大影响，则不具有容易确定的公允价值的股权投资将采用权益法进行。公允价值不容易厘定且本公司对被投资人并无重大影响的股权投资，按估计公允价值或调整成本法(按特定投资基准厘定)列账。调整成本法代表公司的投资成本，扣除任何其他非临时性减值后，根据随后对投资公允价值的观察进行调整。这些权益法和调整后成本法投资在公司的综合资产负债表上被归类为权益法和其他投资。有关更多详细信息，请参见注释9。
当重大事件或环境变化表明非临时性减值可能已经发生时，权益法和其他投资被评估为非临时性减值。当一项投资的公允价值已跌破其账面价值，而预计差额将无限期或永久无法收回时，将计入非临时性减值费用。
商誉
商誉表示收购企业的公允价值与收购的可识别有形和无形净资产的公允价值之间的差额。商誉不摊销，但在情况允许时由个别报告单位评估减值，并至少每年评估一次。当报告单位的账面金额被确定超过其公允价值时，并在一定程度上确认减值费用。该公司经营多个报告单位。有关更多详细信息，请参见注释10。
自我保险
该公司主要通过其全资专属自保保险公司自行承保其专业和一般责任及工伤赔偿风险，并为额外保障提供超额或再保险。该公司在员工医疗和其他健康福利方面也主要是自我保险。该公司记录其保留的专业和一般责任、工人赔偿和员工健康福利风险的保险责任，并使用基于历史索赔经验和对未来索赔预期的第三方精算计算来估计其对这些风险的责任。
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所得税
联邦和州所得税采用资产负债法，按现行税率减去税收抵免计算。递延税金的调整既针对目前没有税收后果的项目，也针对税率与以前用于确定递延税项资产或负债的税率变化的累积影响进行调整。税项拨备包括当前应付金额、由于收入和支出项目在财务报告和所得税方面的确认时间的暂时性差异而产生的递延税项资产和负债的变化、税位确认的变化以及因对相关递延税项可变现能力的判断变化而导致的估值津贴的任何变化。当需要将递延税项资产减少到预期变现金额时，将设立估值拨备。
为了在财务报表中确认，该公司对纳税申报单中所有已采取或预计将采取的税收头寸使用“很可能”比“不可能”的确认门槛和计量属性。一旦达到确认门槛，就会衡量税收状况，以确定要在财务报表中确认的实际收益金额。
基于股票的薪酬
公司股票结算奖励的股票补偿费用按授予日奖励的估计公允价值计量，并在奖励的归属条款内以累计直线基础确认，除非股票奖励基于非基于市场的业绩指标，在这种情况下，费用将根据每个报告期结束时预计发行的最终股票数量进行调整。现金支付奖励的股票补偿费用以其截至每个报告期末的估计公允价值为基础。所有基于股票的奖励的费用都是在扣除预期没收后确认的。
以股票结算的股票补偿记入公司股东的出资额，以现金结算的股票补偿记为负债。在行使或在适用的情况下授予股票奖励时发行的股票，是通过授权但未发行的股票发行的。
利率上限协议
作为其整体利率风险管理战略的一部分，该公司经常对其部分可变利率债务实行当前或远期利率上限的组合，作为对冲其受伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)变化影响的一种手段。这些利率上限不是为了交易或投机目的而持有，而是被指定为符合条件的现金流对冲。有关更多详细信息，请参见注释13。
非控制性权益
非控股权益是指本公司为财务报表报告目的而合并的实体中的第三方股权所有权权益。截至2021年12月31日，第三方持有以下公司的非控股股权717合并后的法人单位。
公允价值估计
公允价值被定义为在计量日期在市场参与者之间有序交易中出售资产或转移负债所收到的价格。公允价值计量乃根据所计量项目的主要或最有利市场厘定，并假设买卖双方独立、愿意及能够进行交易，且知识渊博，可获得此类交易中通常可获得的所有资料，并基于市场参与者将用于为项目定价的假设，而非报告实体特有的假设。特定公允价值估计对公司综合财务报表的重要性取决于所计量项目的性质和规模、涉及的不确定性程度以及所需假设和判断的性质和规模或潜在影响。某些公允价值估计可能涉及重大不确定性，需要对各种事项作出重大判断，其中一些可能存在合理分歧。有关更多详细信息，请参见附注24。
本公司依赖公允价值计量和估计，用于需要记录、重新评估或调整某些资产、负债和受看跌准备金约束的非控制权益(分类为临时股本的可赎回股权)的账面金额的目的。这些目的可以包括企业合并交易的会计；商誉、其他无形资产或其他长期资产的减值评估；债务和股权证券投资、或有收益债务、利率上限协议和非控股权益(受看跌准备金约束)的经常性重估；以及权益法和其他投资以及基于股票的会计。
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

补偿(如果适用)。该公司已将其资产、负债和临时股本归入财务会计准则委员会定义的公允价值等级，以反映它们不同程度的不确定性。有关更多详细信息，请参见附注24。

新会计准则
最近采用的新标准
2019年12月，FASB发布了会计准则更新(ASU)第2019-12号，所得税(主题740)：简化所得税会计(ASU 2019-12)。ASU 2019-12年度试图简化特许经营税的会计方面，并颁布了税法或税率的变化，并澄清了导致商誉税基上升的交易的会计处理。ASU 2019-12对公共企业实体在2020年12月15日之后的财年有效，包括该财年内的过渡期。本ASU中的修订从2021年1月1日起对本公司生效。采用ASU 2019-12年度并未对本公司的合并财务报表产生实质性影响。
尚未采用的新标准
2020年3月，FASB发布了ASU第2020-04号，参考汇率改革(主题848)：促进参考汇率改革对财务报告的影响(ASU 2020-04)。ASU 2020-04为将美国GAAP应用于合同修改和套期保值关系提供了可选的权宜之计和例外，但必须满足某些标准，即参考LIBOR或其他预计将被终止的利率。本ASU中的修正案从2020年3月12日起生效，公司可以选择在2022年12月31日之前实施这些修正案。从2022年1月1日起，某些不影响公司的LIBOR期限，包括一周和两个月的美元LIBOR利率，停止或成为非代表性。剩余的美元LIBOR期限将从2023年7月1日起停止或成为不具代表性的期限。这一变化不会影响公司的借款能力。该公司目前正在评估本指南可能对其合并财务报表产生的其他影响。
2021年10月，FASB发布了ASU No.2021-08，企业合并(主题805)：收购合同资产和合同负债的会计处理(ASU 2021-08)。ASU 2021-08需要应用ASC 606，与客户签订合同的收入，确认和计量与在企业合并中获得的客户签订的合同中的资产和负债。这项ASU为ASC 805中的一般确认和计量原则创造了一个例外，并将导致对合同资产和合同负债的确认与被收购方在紧接收购日期之前记录的资产和合同负债一致。ASU 2021-08在2022年12月15日之后的财年有效，包括这些财年内的过渡期。所有实体都允许及早采用。该公司目前正在评估这一指导方针可能对其合并财务报表产生的影响。
2.    收入确认和应收账款
该公司按部门和主要付款人来源划分的收入如下：
截至2021年12月31日的年度
美国透析其他-辅助服务整合
患者服务收入：
医疗保险和医疗保险优势$6,133,235 $$6,133,235 
医疗补助和管理式医疗补助782,430 782,430 
其他政府328,256 463,385 791,641 
商业广告3,397,697 199,024 3,596,721 
其他收入：
医疗保险和医疗保险优势326,696 326,696 
医疗补助和管理式医疗补助1,321 1,321 
商业广告15,553 15,553 
其他(1)
25,345 40,945 66,290 
部门间收入的抵销(90,796)(4,294)(95,090)
总计$10,576,167 $1,042,630 $11,618,797 
(1)其他包括公司各自业务部门赚取的管理服务费以及公司在美国的辅助服务和国际业务的其他非患者服务收入。
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

截至2020年12月31日的年度
美国透析其他-辅助服务整合
患者服务收入：
医疗保险和医疗保险优势(1)
$6,169,226 $$6,169,226 
医疗补助和管理式医疗补助744,862 744,862 
其他政府(1)
334,714 380,584 715,298 
商业广告3,370,562 170,394 3,540,956 
其他收入：
医疗保险和医疗保险优势419,662 419,662 
医疗补助和管理式医疗补助1,227 1,227 
商业广告33,246 33,246 
其他(2)
40,571 47,585 88,156 
部门间收入的抵销(145,286)(16,743)(162,029)
总计$10,514,649 $1,035,955 $11,550,604 
(1)2021年第一季度，对于某些结构和支付特征与传统医疗保险优势计划相似的政府报销计划，本公司将之前在“其他政府”类别中披露的收入分类重新调整为“联邦医疗保险和医疗保险优势”类别。这些计划截至2020年12月31日的年度收入分类也进行了重塑，以符合本期列报。
(2)其他包括公司各自业务部门赚取的管理服务费以及公司在美国的辅助服务和国际业务的其他非患者服务收入。
截至2019年12月31日的年度
美国透析其他-辅助服务整合
患者服务收入：
医疗保险和医疗保险优势(1)
$6,246,636 $$6,246,636 
医疗补助和管理式医疗补助669,089 669,089 
其他政府(1)
329,071 352,765 681,836 
商业广告3,286,089 144,256 3,430,345 
其他收入：
医疗保险和医疗保险优势264,538 264,538 
医疗补助和管理式医疗补助606 606 
商业广告130,823 130,823 
其他(2)
32,021 78,940 110,961 
部门间收入的抵销(132,325)(14,030)(146,355)
总计$10,430,581 $957,898 $11,388,479 
(1)2021年第一季度，对于某些结构和支付特征与传统医疗保险优势计划相似的政府报销计划，本公司将之前在“其他政府”类别中披露的收入分类重新调整为“联邦医疗保险和医疗保险优势”类别。这些计划截至2019年12月31日的年度收入分类也进行了重塑，以符合本期列报。
(2)其他收入包括公司各自业务部门赚取的管理服务费以及公司美国辅助服务和国际业务的其他非患者收入。
该公司非患者服务收入的大部分来自Medicare和Medicare Advantage、Medicaid和Managed Medicaid以及商业来源，这些收入来自公司在美国的综合护理和疾病管理业务所赚取的基于风险的收入。
如附注1所述，估算收入存在重大风险，其中许多风险需要数年时间才能解决。这些估计受持续的保险覆盖范围变化、地理覆盖范围差异、对合同覆盖范围的不同解释和其他付款人问题以及患者问题的影响，包括确定适用的主要和次要覆盖范围、患者覆盖范围的变化和福利的协调。由于这些估计是随着时间的推移而细化的，因此收入的正负调整都会在本期确认。

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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

不是单一商业付款人占超过10截至2021年或2020年12月31日或截至2020年12月31日的年度或截至该年度的合并应收账款或合并收入总额的百分比。 
透析服务应收账款和来自联邦医疗保险(包括联邦医疗保险优势计划)和医疗补助(包括管理的医疗补助计划)的其他应收账款约为#美元1,174,123及$1,101,837分别截至2021年12月31日和2020年12月31日。大致16%和17截至2021年12月31日和2020年12月31日，公司患者服务应收账款余额的百分比分别超过六个月年长的。有几个不是重大余额超过一年2021年12月31日去世。该公司的应收账款主要来自联邦医疗保险和医疗补助计划以及商业保险计划。
3.    每股收益
每股基本收益的计算方法是将公司应占净收益除以已发行普通股的加权平均数量。已发行的加权平均普通股包括限制性股票单位奖励，这些奖励不再被没收，因为接受者已经满足了明确的归属条款或退休资格要求。
稀释每股收益包括按库存股法计算的已发行股票、已结算股票增值权和未归属股票单位的稀释效果。
用于计算基本每股收益和稀释后每股收益的分子和分母对帐如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
可归因于DaVita公司的净收益(亏损)： 
持续运营$978,450 $783,295 $706,832 
停产经营— (9,653)104,149 
可归因于DaVita Inc.的净收入。$978,450 $773,642 $810,981 
加权平均流通股：
基本股份105,230 119,797 153,181 
从库存计划假定的增量4,718 2,826 631 
稀释后股份109,948 122,623 153,812 
可归因于DaVita公司的基本净收入(亏损)：
每股持续运营$9.30 $6.54 $4.61 
每股非持续运营— (0.08)0.68 
可归因于DaVita Inc.的每股基本净收入。$9.30 $6.46 $5.29 
可归因于DaVita公司的稀释后净收益(亏损)：
每股持续运营$8.90 $6.39 $4.60 
每股非持续运营— (0.08)0.67 
可归因于DaVita Inc.的稀释后每股净收入。$8.90 $6.31 $5.27 
反稀释股票结算奖励不在计算范围内(1)
116 2,301 5,936 
(1)与股票奖励相关的股票不包括在稀释分母计算中，因为根据库存股方法，它们是反稀释的。
4.    受限现金和等价物
该公司限制现金和现金等价物为#美元。93,060及$176,832分别在2021年12月31日和2020年12月31日。限制性现金和等价物减少的主要原因是，2021年第三季度释放了与解决的法律和解有关的代管资金。有关更多详细信息，请参见注释16。截至2021年12月31日的所有限制性现金和现金等价物余额基本上都是以信托形式持有的，以满足保险公司和国家监管机构与全资专属自保保险公司有关的要求，这些公司为本公司承担专业和一般责任以及工伤赔偿风险，而截至2021年12月31日持有的剩余限制性现金和现金等价物是向第三方承诺的与以下项目相关的现金一公司的附属业务。
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

5.    短期和长期投资
该公司的短期和长期投资，包括归类为持有至到期的债务工具和公允价值或赎回价值易于确定的股权投资，如下：
 2021年12月31日2020年12月31日
 债务
证券		权益
证券		总计债务
证券		权益
证券		总计
存单和其他定期存款$23,226 $— $23,226 $8,217 $— $8,217 
共同基金和普通股的投资— 48,598 48,598 — 44,077 44,077 
 $23,226 $48,598 $71,824 $8,217 $44,077 $52,294 
短期投资$8,227 $14,083 $22,310 $8,217 $11,884 $20,101 
长期投资14,999 34,515 49,514 — 32,193 32,193 
 $23,226 $48,598 $71,824 $8,217 $44,077 $52,294 
债务证券：该公司的短期债务投资主要是合同到期日超过三个月但不到一年的银行存单。该公司的长期债务投资是合同期限超过一年的银行定期存款。这些债务证券被记为持有至到期，并按摊销成本记录，这与它们在2021年12月31日和2020年12月31日的公允价值大致相同。
股权证券：在截至2021年12月31日的一年中，该公司以前根据调整成本法核算的某些股权投资现在可以从公开市场上轻易确定公允价值。因此，这些投资在此期间从权益法和其他投资重新分类为短期投资。该公司剩余的短期和长期股权投资由一个信托基金持有，为与该公司的非合格递延补偿计划相关的现有债务提供资金。2021年期间，公司确认税前净亏损为$3,768与这些股权证券公允价值变动相关的其他收入，包括税前已实现收益#美元1,762未实现亏损净增加#美元。5,530。在2020年，公司确认税前净收益为$3,818与这些股权证券公允价值变动相关的其他收入，包括税前已实现收益#美元1,941未实现收益净增加#美元。1,877.
6.    其他应收账款
其他应收款包括以下各项：
 十二月三十一日，
 20212020
供应商回扣和非贸易应收账款$294,574 $390,508 
医疗保险坏账索赔132,747 153,868 
 $427,321 $544,376 
7.    财产和设备
财产和设备包括以下内容：
 十二月三十一日，
 20212020
土地$34,009 $37,924 
建筑物496,455 400,616 
租赁权的改进3,828,404 3,865,729 
设备和信息系统，包括内部开发的软件3,292,176 3,081,298 
正在进行的新中心和资本资产项目592,063 616,686 
 8,243,107 8,002,253 
减去累计折旧(4,763,135)(4,480,429)
 $3,479,972 $3,521,824 
折旧和摊销费用在资产的使用年限内采用直线法计算，估计如下：建筑物、25几年前40年；租赁权的改善，以较短的时间为准十年或预期租赁期；设备和信息系统，包括内部开发的软件，主要三年至15好几年了。
F-19


财产和设备的折旧费用为#美元。667,755, $616,626，及$600,905分别为2021年、2020年和2019年。
在开发新中心和其他资本资产项目期间发生的债务利息根据各自进行中的资本资产余额作为资产成本的一个组成部分资本化。资本化利息为$。15,275, $17,944及$27,322分别为2021年、2020年和2019年。
8.    无形资产
商誉以外的无形资产包括：
 十二月三十一日，
 20212020
无限期有效期许可证$104,214 $100,138 
竞业禁止协议70,495 84,022 
客户关系和其他63,714 52,566 
 238,423 236,726 
累计摊销较少(60,730)(70,141)
 $177,693 $166,585 
竞业禁止协议的摊销期限一般超过三年至10年限和客户关系主要摊销于10几年前20好几年了。客户关系的加权平均续订或延长期为三年和五年分别截至2021年12月31日和2020年12月31日。应摊销无形资产的摊销费用为#美元。12,860, $13,809，及$14,247分别为2021年、2020年和2019年。
截至2021年、2020年及2019年12月31日止年度，本公司确认不是除附注10所述商誉减值费用外的任何无形资产的减值费用。
截至2021年12月31日，来自可摊销无形资产的预定摊销费用如下：
 非竞争
协议		客户关系和其他
2022$7,221 $4,695 
20234,443 4,669 
20242,499 4,444 
20251,371 4,107 
2026888 4,107 
此后1,260 33,775 
总计$17,682 $55,797 
 

9.    权益法和其他投资
该公司维持对某些其他保健和保健相关业务的私人证券的股本方法和其他小额投资，包括以下内容：
 十二月三十一日，
 20212020
亚太地区合资企业$109,153 $120,787 
其他权益法合伙企业115,185 107,599 
调整成本法和其他投资14,543 29,105 
$238,881 $257,491 
在2021年、2020年和2019年期间，公司确认的股权投资收入为26,937, $26,916及$12,679分别从其对非合并业务的权益法投资中扣除。
该公司最大的权益法投资是其在DaVita Care Pte的所有权权益。APAC合资公司(APAC合资企业，或APAC合资企业)。本公司持有一项75% 在亚太地区合资企业中的投票权和经济利益，以及一位无关的非控股投资者持有另一方 25%的投票权和合营企业的经济权益，但公司并不控制或合并亚太地区合资企业，因为无关联的投资者对以下项目保留了实质性的参与权
F-20
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

合资企业的某些关键经营决策。
该公司的其他权益法投资包括23本公司对其有重大影响但不持有控股权的法人实体。几乎所有这些都是有限责任公司形式的美国透析合作伙伴关系。该公司在这些合伙企业中的所有权权益各不相同，通常会阻止外部投资者持有的某些关键经营决策的权利，但主要范围是30%至65%.
有几个不是2021年、2020年或2019年期间，公司调整后成本法和其他投资的重大减值或其他估值调整。
10.    商誉
按报告部门划分的商誉账面价值变动情况如下：
 美国透析其他-辅助
服务		整合
2019年12月31日的余额$6,287,100 $500,535 $6,787,635 
收购24,377 105,680 130,057 
资产剥离(1,549)(6,744)(8,293)
外币和其他调整— 9,710 9,710 
2020年12月31日的余额$6,309,928 $609,181 $6,919,109 
收购91,979 81,265 173,244 
资产剥离(1,745)— (1,745)
外币和其他调整— (44,367)(44,367)
2021年12月31日的余额$6,400,162 $646,079 $7,046,241 
2021年12月31日的余额：
商誉$6,400,162 $772,286 $7,172,448 
累计减值费用— (126,207)(126,207)
$6,400,162 $646,079 $7,046,241 

由于透析治疗对于依赖透析治疗的患者来说是一项基本的、维持生命的服务，该公司的业务一直在继续，目前预计将在新型冠状病毒(新冠肺炎)大流行期间持续下去。然而，动态和不断演变的新冠肺炎大流行对公司的最终影响将取决于高度不确定和难以预测的未来发展，其中包括大流行的严重程度和持续时间；病毒的进一步传播或卷土重来，包括出现新的病毒株，如Delta和Omicron变种；新冠肺炎对慢性肾病患者群体和公司患者群体的影响，包括对这些患者死亡率的影响；新冠肺炎疫苗、治疗和治疗的可用性、接受度、影响和有效性。由于治疗量下降、美国和全球经济、失业、劳动力市场状况、通货膨胀和货币政策导致的对公司收入和非收购增长的持续影响；对公司的商业组合或商业保险计划覆盖的患者数量的潜在负面影响；与COVID相关的成本持续增加；供应链挑战和中断，包括公司的临床供应；公司的竞争对手对流行病和市场相关变化的反应；联邦、州和地方政府反应的时机、范围和有效性；以及管理公司业务的广泛的联邦、州和地方法律、法规和要求的任何潜在变化。虽然该公司目前预计其业务不会因为这场公共卫生危机而受到实质性的不利影响, 不能保证新冠肺炎疫情不会对公司的一项或多项业务产生实质性的不利影响。
本综合财务报表附注25所述的本公司各经营部门代表一个单独的报告单位，用于商誉减值评估。
在美国的透析业务部门，该公司认为其每个透析中心都构成了一个独立的业务，可以获得离散的财务信息。然而，由于这些透析中心具有相似的运营和经济特征，涉及这些业务的资源分配和重大投资决策高度集中，收益分布广泛，因此本公司将这些中心汇总在一起，认为它们构成了一个单一的报告单位。
该公司对其医生服务报告单位的医生业务、每个国际报告单位内的透析中心和其他健康操作以及#年的血管通路服务中心应用了类似的汇总。
F-21
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

其前血管通路服务报告单位。对于公司的其他运营部门，运营部门级别以下的独立业务组成部分构成了单独的报告单位。
在进行商誉减值量化评估时，本公司采用与独立第三方评估公司共同编制的评估(该评估同时考虑标的业务的贴现现金流估计和类似业务的观察市盈率)或为标的业务提供本公司可接受的收购价来估计公允价值。
截至2019年12月31日止年度，本公司确认商誉减值费用为$119,476在德国的肾脏护理业务。这些收费主要是由於当时现时及预期未来的病人人口普查数字下降，以及当时现时及预期未来的成本上升所致，包括当时公布的法例预期会导致工资上升所致。公司预期的变化是根据业务的发展来适应不断变化的市场条件，包括公司预期时间和缓解这些变化的能力的变化，并基于公司新的德国管理团队完成的深入运营和战略审查。截至2019年12月31日止年度，本公司亦确认商誉减值费用1美元5,416在德国的其他医疗业务中。
根据其最新评估，该公司确定，预期患者普查的进一步变化、运营成本的增加、未能实现报销率的预期增长、实际或预期增长率的变化，或预期未来现金流或估值假设的其他重大不利变化，可能导致以下报告单位在未来产生商誉减值费用，截至2021年12月31日，该报告单位仍面临商誉减值的风险：
报告单位商誉
平衡
账面金额
覆盖率(1)
敏感度
运营中
收入(2)
折扣
率(3)
德国肾脏护理$298,499 6.6 %(1.7)%(9.4)%
 
(1)截至最新评估日，报告单位的估计公允价值超过其账面价值的部分。
(2)持续、长期减值对估计公允价值的潜在影响3截至最新评估日期的营业收入百分比。
(3)截至最新评估日期，贴现率增加100个基点对估计公允价值的潜在影响。
除了如上所述，不是截至2021年12月31日，该公司的其他报告单位中有一家被认为存在重大商誉减值的风险。自公司上一次年度商誉减值评估之日起，出现了影响公司业务的某些事态发展、事件、经营业绩变化和其他关键情况的变化。然而，这些并没有让管理层相信，截至2021年12月31日，公司任何报告单位的公允价值都有可能低于各自的账面价值。
11.    其他负债
其他负债包括以下各项：
 十二月三十一日，
 20212020
付款人退款和收回$410,038 $371,183 
保险和自保应计项目55,548 54,438 
应计利息32,926 30,066 
应计非所得税负债41,784 39,075 
其他169,049 315,767 
 $709,345 $810,529 
12.    所得税
该公司按照资产负债法核算所得税，这要求确认已包括在合并财务报表中的事件的预期未来税收后果的递延税项资产和负债。根据这一方法，递延税项资产和负债是根据资产和负债的财务报表和税基之间的差异，使用预期差异将逆转的年度的现行税率来确定的。
F-22
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

持续经营的所得税前收入包括以下内容：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
国内$1,463,029 $1,287,976 $1,307,299 
国际55,465 30,286 (111,860)
 $1,518,494 $1,318,262 $1,195,439 
 持续经营的所得税费用包括以下内容：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
当前：   
联邦制$216,539 $47,171 $208,339 
状态15,601 21,442 58,026 
国际14,247 17,481 15,545 
当期所得税总额246,387 86,094 281,910 
延期：   
联邦制59,528 198,623 44,263 
状态5,342 27,206 (25,836)
国际(4,525)2,009 (20,709)
递延所得税总额60,345 227,838 (2,282)
 $306,732 $313,932 $279,628 
所得税在持续经营和非持续经营之间的分配如下：
截至十二月三十一日止的年度，
202120202019
持续运营$306,732 $313,932 $279,628 
停产经营— 1,657 40,689 
$306,732 $315,589 $320,317 
公司持续经营的有效税率与美国联邦所得税税率之间的对账如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
联邦所得税税率21.0 %21.0 %21.0 %
州所得税，扣除联邦福利后的净额3.0 3.4 2.3 
股权补偿(2.4)— 0.5 
联邦和国际税率调整1.3 — — 
不可扣除的高管薪酬0.8 1.2 0.8 
政治宣传成本0.2 1.7 0.2 
未确认的税收优惠(0.1)0.4 2.4 
国际估价免税额的变动(1.0)1.5 1.3 
其他1.0 (0.6)(0.2)
非控制性利益的影响主要是
归因于非纳税单位		(3.6)(4.8)(4.9)
实际税率20.2 %23.8 %23.4 %
F-23
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

持续经营的暂时性差额产生的递延税项资产和负债如下：
 十二月三十一日，
 20212020
应收账款$8,430 $9,324 
应计负债67,993 64,982 
经营租赁负债581,199 584,656 
净营业亏损结转162,987 167,398 
其他52,434 62,110 
递延税项资产873,043 888,470 
估值免税额(100,616)(114,824)
递延税项净资产772,427 773,646 
无形资产(644,039)(634,736)
财产和设备(283,913)(274,742)
经营性租赁资产(530,839)(532,082)
对合伙企业的投资(84,407)(101,996)
其他(37,274)(39,690)
递延税项负债(1,580,472)(1,583,246)
递延税项净负债$(808,045)$(809,600)
报告为：
递延税项负债$(830,954)$(809,600)
递延税项资产(包括在其他长期资产中)22,909 — 
$(808,045)$(809,600)

截至2021年12月31日，该公司结转的联邦净营业亏损约为$85,391这一期限将持续到2036年，尽管到2029年将有相当数量的债券到期。该公司还结转了国家净营业亏损#美元。554,806，其中一些公司的寿命是无限期的，尽管到2041年将有相当数量的公司到期，国际净运营亏损结转#美元。291,927，其中一些将于2022年开始到期，尽管大多数都有无限的生命。该公司有一笔结转的国有资本亏损#美元。313,722，其中大部分将于2024年到期。根据某些实体的盈利能力，这些损失的一部分在未来几年可能会受到限制。计入估值拨备，以计入上表未变现余额。净减少#美元。14,208估值减值的主要原因是在本公司已产生足够收入以支持其未来使用的司法管辖区释放了对无限期终身净营业亏损的估值减值，但部分被本公司预计无法利用的在国家和外国司法管辖区结转的新产生的净营业亏损所抵消。
在截至2021年12月31日的一年中，该公司记录了与历史上购买合并合伙企业中的非控股权益有关的递延税金净资产。这项调整的影响是增加了#美元。46,692为实现递延税项资产净值，费用为#美元。16,044所得税支出，增加1美元。62,736到额外的实收资本。该公司以前购买的这类资产在任何一年中都没有对额外的实收资本进行重大税前调整。大部分的美元16,044计入所得税支出的原因是2017年企业税率降低。
截至2021年12月31日，公司的海外收益继续进行无限期再投资。由于减税和就业法案(2017 Tax Act)获得通过，公司预计这类收益如果汇出将不会纳税。
F-24
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

未确认的税收优惠
未确认的税收优惠的期初和期末负债不符合极有可能达到的门槛的对账如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20212020
期初余额$70,202 $68,214 
增加与本年度相关的税务职位3,335 2,293 
增加与前几年有关的税务职位22,616 258 
与适用法规失效相关的削减(751)(133)
与税务机关达成和解相关的减税(22,378)(430)
期末余额$73,024 $70,202 
截至2021年12月31日，该公司与未达到极有可能达到的门槛的税收头寸相关的未确认税收优惠的总负债为$73,024，其中$68,708将影响公司的实际税率，如果确认和$42,860被归类为与预计将于2022年支付的和解有关的当前纳税义务。这一余额增加了#美元。2,822从2020年12月31日的余额$70,202.
公司确认所得税支出中与未确认税收优惠相关的应计利息和罚金。截至2021年12月31日和2020年12月31日，该公司约有15,275及$17,864扣除联邦税收优惠后，与未确认的税收优惠相关的利息和罚款分别应计。
该公司及其子公司提交美国联邦和州所得税申报单以及各种外国所得税申报单。在2014年和2009年之前的几年内，该公司不再接受美国联邦和州税务机关的审查。除了在各个州和地方税务辖区接受审计外，该公司2014-2017年度的联邦纳税申报单也在接受美国国税局(Internal Revenue Service)的审计。
13.    长期债务
长期债务由以下部分组成：
 十二月三十一日，截至2021年12月31日
 20212020到期日利率
估计公允价值(1)
高级担保信贷安排：  
定期贷款A$1,596,875 $1,684,375 8/12/2024LIBOR + 1.50%$1,600,867 
定期贷款B-12,688,263 2,715,694 8/12/2026LIBOR + 1.75%2,681,542 
循环信贷额度— 75,000 8/12/2024LIBOR + 1.50%$— 
高级注释：
4.625厘高级债券2,750,000 1,750,000 6/1/20304.625 %$2,822,188 
年息3.75厘的优先债券1,500,000 1,500,000 2/15/20313.75 %$1,464,210 
购置款义务和其他附注
应付(2)
130,599 164,160 2022-20364.80 %$130,599 
融资租赁义务(3)
299,128 274,292 2022-20384.54 %
未偿债务本金总额8,964,865 8,163,521 
贴现和递延融资成本(4)
(56,685)(77,717)
 8,908,180 8,085,804 
较少电流部分(179,030)(168,541)
 $8,729,150 $7,917,263 
(1)对于公司的高级担保信贷安排和优先票据，公允价值估计基于出价和要约报价，通常是二级投入。对于购置款债务及其他应付票据，此处列示的账面价值接近其估计公允价值，基于使用二级利率投入对其现值的估计。
(2)收购债务和其他应付票据的利率是基于截至2021年12月31日有效的当前固定利率和LIBOR利率组成部分的加权平均利率。
(3)融资租赁债务按其成立时的近似现值计量。所列利率为未偿还融资租赁内含的加权平均贴现率。一次土地租约的期限为2070，以及上表所列的其他租赁到期日。
F-25
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

(4)截至2021年12月31日，公司高级担保信贷安排的账面价值已减少1美元。4,473和递延融资成本为#美元27,207本公司优先票据的账面金额已减少递延融资成本#美元。40,914并增加债务溢价$15,909。截至2020年12月31日，公司高级担保信贷安排的账面价值减少了1美元5,461和递延融资成本为#美元35,825，公司优先票据的账面金额减少了递延融资成本#美元。36,431.
截至2021年12月31日的长期债务预定到期日如下：
2022$179,030 
2023$218,460 
2024$1,424,692 
2025$67,812 
2026$2,625,349 
此后$4,449,522 
截至2021年12月31日止年度，本公司根据其高级担保信贷安排定期支付强制性本金总额达$87,500定期贷款A和美元27,431定期贷款B-1。
2021年2月26日，该公司完成了一项未注册的附加服务，金额为$1,000,000将本金合计为现有的4.625到期优先票据百分比June 1, 2030(2030年增发票据)根据经修订的1933年证券法下的规则144A和规例S。增发的2030年债券发行价为101.750自2020年12月1日(最后一次付息日期)至结算日，本应预付给本公司的利息为面值的6%，自2021年6月1日起开始承担整整六个月的半年息票利息支付。增发的2030年债券的条款(发行日期、发行价及首次付息日期除外)与美元债券的条款相同。1,750,000本公司的本金4.6252030年6月1日到期的%优先债券，本公司此前于2020年6月9日发行。额外的2030年债券是无担保优先债务，与公司现有和未来的无担保优先债务具有同等的偿还权。在截至2021年12月31日的年度内，本公司产生了$9,091与这笔交易相关的费用和其他专业费用，这些费用已资本化，并将在额外的2030年债券期限内摊销。
截至2021年12月31日，公司2019年的利率上限协议具有经济效果，即限制公司对公司浮动利率债务特定部分(包括全部定期贷款B-1和部分定期贷款A)对LIBOR浮动利率变化的最大敞口。785,138定期贷款A的未偿还本金余额受基于伦敦银行间同业拆借利率(LIBOR)的利率波动影响。上限协议被指定为现金流量对冲，因此，其公允价值的变动在其他全面收益中报告。为上限支付的原始保费在每个上限协议自生效日期起的期限内按直线摊销至债务支出。这些上限协议不包含信用风险或有特征。
下表汇总了该公司截至2021年12月31日和2020年12月31日未完成的利率上限协议，这些协议在其综合资产负债表中归类为其他长期资产：
年终十二月三十一日，
2021年12月31日20212020
 名义金额Libor最高利率生效日期到期日债务支出记录的OCI收益公允价值
2019年利率上限协议$3,500,000 2.00%6/30/20206/30/2024$5,509 $9,532 $12,203 $2,671 
下表汇总了截至2021年、2020年和2019年12月31日止年度本公司利率上限协议的效果：
 保监处利率上限协议的未实现收益(亏损)金额损失地点将累计其他综合收益重新分类为净收益
 截至十二月三十一日止的年度，截至十二月三十一日止的年度，
被指定为现金流对冲的衍生品202120202019202120202019
利率上限协议$9,532 $(21,781)$1,566 债务支出$5,509 $7,081 $8,591 
相关所得税(2,377)5,435 (415)相关所得税(1,376)(1,768)(2,214)
总计$7,155 $(16,346)$1,151  $4,133 $5,313 $6,377 
有关从累积的其他全面(亏损)收入中记录和重新分类的金额的进一步详情，请参阅附注20。
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

本公司于2021年底之优先担保信贷之加权平均实际利率为2.18%，基于截至2021年12月31日其高级担保信贷安排的当前有效保证金。
公司所有债务的加权平均实际利率，包括利率上限和债务折价摊销的影响，为3.28截至2021年12月31日止年度的百分比及3.35截至2021年12月31日。
截至2021年12月31日，公司的利率固定在大约51.6占其总债务的%。
截至2021年12月31日，该公司有一笔未提取的美元1,000,000在其高级担保信贷安排下的循环信贷额度。此循环信用额度下的可用信用额度减去其下任何未偿还信用证的金额，其中有无截至2021年12月31日。该公司还拥有大约美元的资金。69,277截至2021年12月31日，另一项双边担保信用证安排下的未偿还信用证。
债务支出
债务支出包括利息支出#美元。267,049, $282,932及$419,639以及债务折价和溢价的摊销和增加、递延融资成本的摊销和利率上限协议的摊销#美元。18,205, $21,179及$24,185分别为2021年、2020年和2019年。这些利息支出金额是扣除资本化利息后的净额。
14.    租契
该公司几乎租赁了其在美国的所有透析设施。该公司的大部分设施是根据不可取消的经营租约租赁的，条款范围为五年至15年，并且包含以下续订选项五年至十年按续期时的公允租金价值计算。该公司的某些租约受到消费者价格周期性上涨的影响，或者包含固定的升级条款。有关本公司如何对租赁进行会计处理的进一步信息，请参阅附注1。
截至2021年12月31日和2020年12月31日，融资租赁项下记录的资产为#美元。322,060及$275,389，与融资租赁相关的累计摊销为#美元。75,252及$49,345分别计入公司综合资产负债表中的资产和设备净额。
在某些市场，该公司收购并开发透析中心。建成后，公司将该中心出售给第三方，并将空间租回，意在长期运营该中心。出售和回租条款通常都是市场条款。租赁条款与本公司的其他经营租约一致，不可撤销经营租约的大部分租约的条款由五年至15年，并且包含以下续订选项五年至十年按续期时的公允租金价值计算。
租赁费用的构成如下：
截至十二月三十一日止的年度，
租赁费202120202019
经营租赁成本(1):
固定租赁费$547,923 $541,090 $526,352 
可变租赁费用125,981 122,729 119,740 
融资租赁成本：
租赁资产摊销26,846 24,720 23,724 
租赁负债利息13,988 14,421 14,932 
净租赁成本$714,738 $702,960 $684,748 
(一)包括非实质性的短期租赁费用和转租收入。
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

有关租约的其他资料如下：
截至十二月三十一日止的年度，
租期和贴现率202120202019
加权平均剩余租赁年限(年)：
经营租约8.38.79.0
融资租赁10.510.510.2
加权平均贴现率：
经营租约3.5 %3.8 %4.1 %
融资租赁4.5 %5.1 %5.4 %
截至十二月三十一日止的年度，
其他信息202120202019
销售回租收益，净额$17,137 $34,301 $20,833 
为包括在以下项目中的金额支付的现金
租赁负债的计量：
营业租赁的营业现金流$684,186 $661,318 $637,655 
融资租赁的营业现金流$21,343 $20,981 $22,257 
融资租赁的现金流融资$22,445 $24,780 $25,692 
在交换中获得的净营业租赁资产
对于新的或修改后的经营租赁负债		$361,101 $401,559 $432,074 
截至2021年12月31日，不可取消租赁下的未来最低租赁付款如下：
 经营租约融资租赁
2022$494,442 $36,981 
2023511,341 37,672 
2024463,124 38,199 
2025413,117 38,376 
2026361,771 37,141 
此后1,293,544 183,250 
未来最低租赁付款总额3,537,339 371,619 
代表利息的较少部分(470,269)(72,491)
租赁负债现值$3,067,070 $299,128 
2021年、2020年和2019年所有经营租约下的租金费用为#美元。673,904, $663,819及$646,092，分别为。租金费用在租赁期内以直线方式记录，包括包含固定递增条款或包含减免条款的租约。租赁改善激励被递延并摊销，以支付租赁期内的租金费用。融资租赁义务包括在长期债务中。有关长期债务的进一步详情，请参阅附注13。
15.    员工福利计划
该公司为其几乎所有的美国员工制定了401(K)退休储蓄计划，该计划是根据美国国税法(IRC)的适用条款建立的。该计划允许员工在递延纳税的基础上缴纳基本年薪的一定比例，但不超过IRC的限制。公司维护401(K)匹配计划，公司根据该计划进行匹配50雇员供款的百分比，最高可达6员工工资的%，但有一定的限制。等额供款受某些资格和归属条件的限制。截至2021年12月31日、2020年及2019年12月31日止年度，本公司应计的等额供款总额约为$68,658, $70,180及$64,988，分别为。
该公司还维持着一项自愿延期补偿计划、延期补偿计划以及其他遗留延期计划。递延薪酬计划是不合格的，允许某些年化基本工资等于或超过公司设定的最低年度门槛金额的员工选择推迟支付全部或部分年度奖金，最高可达50将其基本工资的%存入公司开立的延期账户。2021年、2020年和2019年对该计划的总捐款为#美元。2,962, $3,637及$1,751，分别为。递延金额一般在参与者选择退休后的第一年或第二年，或在延期选举生效后至少三至四年的特定未来期间以现金支付。在2021、2020和2019年期间，该公司分发了11,887, $3,139及$2,730分别发给其递延薪酬计划的参与者。参赛者将被记入
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

他们从计划中获得的按比例分配的年收入。这些计划的资产以拉比信托的形式持有，在公司破产时受公司一般债权人的债权约束。截至2021年12月31日和2020年12月31日，这些计划的信托基金持有的总资产公允价值为美元。38,019及$43,844，分别为。这些计划的资产按公允价值入账，公允价值变动记入其他收入。有关更多详细信息，请参见注释5。相应负债余额的任何公允价值变动都记录为补偿费用。
16.    或有事件
公司的大部分收入来自政府项目，可能会因为以下原因而受到调整：(I)政府机构或承包商的审查，任何提出的问题的解决可能需要较长时间才能最终敲定；(Ii)不同的联邦医疗保险承包商或监管机构对政府法规的不同解释；(Iii)对患者的医疗诊断或所提供服务的医疗必要性的不同意见；以及(Iv)追溯申请或对政府要求的解释。此外，公司来自商业付款人的收入可能会因为潜在的退款要求、政府行动或商业付款人的其他要求而进行调整。
该公司在一个高度监管的行业中运营，是各种诉讼、要求、索赔、龟潭诉讼、政府调查(通常来自龟潭诉讼)和审计(包括但不限于自行报告涉嫌违法行为的义务导致的调查或其他行动)和其他法律程序，包括但不限于以下所述的法律程序。本公司记录某些法律程序和监管事项的应计项目，条件是本公司确定可能出现不利结果，并且损失金额可以合理估计。截至2021年12月31日和2020年12月31日，该公司在法律诉讼和监管事项方面记录的总应计项目，扣除预期的第三方回收，是无关紧要的。虽然这些应计项目反映了公司对截至应计项目日期的可能亏损的最佳估计，但记录的金额可能与这些项目的实际亏损金额存在重大差异，任何此类损失的预期第三方赔偿可能最终无法收回。此外，在某些情况下，无法估计可能的损失或超过应计金额的损失范围(如果有的话)，因为法律程序和监管事项本身具有不可预见性，也可能受到各种因素的影响，包括但不限于，它们可能涉及不确定的金钱损害索赔，或可能涉及罚款、处罚或非货币补救；提出新的法律理论或法律不确定性；涉及有争议的事实；代表监管政策的转变；处于诉讼的早期阶段；或可能导致业务改变。此外，对于任何此类诉讼，本公司可能有不同级别的司法审查可用。
以下是该公司面临的某些诉讼、索赔、政府调查和审计以及其他法律程序的描述。
某些政府研讯及相关法律程序
2016年美国德克萨斯州检察官调查：2016年2月，公司全资子公司DaVita Rx，LLC(DaVita Rx)收到德克萨斯州北区联邦检察官办公室的民事调查要求(CID)。政府正在进行一项联邦虚假索赔法案(FCA)调查，涉及DaVita Rx向政府提交或导致提交向政府支付处方药的虚假索赔的指控，以及对该公司与制药制造商关系的调查。政府的调查范围为2006年1月1日至2018年12月31日。2017年12月，本公司敲定并签署了一项和解协议，解决了政府调查中的某些问题，其中包括总金额为#美元。63,700，如前所述，其中$41,500是一笔递增的现金付款和$22,200是指以前退还的款项，所有这些款项都是以前应计的。政府正在就DaVita Rx与某些制药制造商的历史关系相关问题进行调查，2018年7月，监察长办公室(OIG)向该公司发出传票，要求提供与这些关系相关的更多文件和信息。2021年9月15日，美国检察官办公室向德克萨斯州北区美国地区法院通报了其决定以及31个州此时不选择干预的决定美国前版本Doe诉DaVita Inc.等人案。法院随后通过日期为2021年9月17日的命令解封了指控违反FCA的起诉书。投诉并未送达该公司。2021年12月，私人当事人关系人提交了自愿驳回所有索赔的通知，法院在没有损害的情况下作出了驳回索赔的命令。该公司正在继续配合政府进行这项调查。
2017年美国科罗拉多州检察官调查：2017年11月，科罗拉多州地区美国检察官办公室通知该公司，它正在对可能涉及DaVita Kidney Care以及该公司的几家全资子公司的联邦医疗违规行为进行调查。除了达维塔肾脏护理，目前这件事
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

包括对DaVita Rx、DaVita实验室服务公司(DaVita Labs)和RMS生命线公司(LifeLine)的调查。在2018年8月、2019年5月和2021年7月，公司都收到了美国检察官办公室根据FCA发出的与此次调查有关的CID。2020年5月，本公司出售了其在Lifeline的权益，但保留了Lifeline业务的某些负债，包括与本次调查相关的负债。该公司正在继续配合政府进行这项调查。
2020年美国新泽西州检察官调查：2020年3月，新泽西州地区联邦检察官办公室向该公司送达了一张传票和CID，涉及该办公室和宾夕法尼亚州东区联邦检察官办公室正在进行的一项调查。传票和刑事调查局要求提供几个主题的信息，包括公司与医生和医生团体的某些合资安排，医疗董事协议，以及遵守其为期五年的企业诚信协议(该协议的期限将于2019年10月22日到期)。该公司正在配合政府进行这项调查。
2020年加州保险调查局：2020年4月，加州保险部(CDI)向该公司发出了一张调查传票，涉及该部门正在进行的一项调查。CDI于2020年9月发出了替代传票，并于2021年9月发出了额外的传票。这些传票要求提供许多主题的信息，包括但不限于该公司与患者就保险计划和美国肾脏基金(AKF)的财政援助进行的沟通，对患者更换保险供应商决定的潜在影响的分析，以及与向AKF捐款或捐款有关的文件。该公司正在配合CDI进行此次调查。
2020年司法部调查：2020年10月，根据一项虚假索赔法案的调查，本公司收到了司法部的CID，该调查涉及DaVita Medical Group(DMG)可能提交了与Medicare Advantage受益人相关的无文件或无支持的诊断代码。CID涵盖从2015年1月1日到2019年6月19日，也就是公司完成将DMG剥离给Collaborative Care Holdings，LLC的日期。该公司正在配合政府进行这项调查。
* * *
尽管本公司无法预测是否或何时可能启动诉讼程序或何时可能解决这些问题(上文可能描述的除外)，但此类调查在文件和证人要求的各个阶段以及与监管机构的持续讨论中持续相当长的一段时间，并随着时间的推移而发展，这并不少见。除上述特别确定的询问和程序外，本公司还经常受到州或联邦政府机构的其他询问，其中许多询问涉及龟潭举报人提出的投诉。公司可能同意接受的负面调查结果或条款和条件，作为通过谈判解决悬而未决的或未来的政府调查或相关诉讼的一部分，可能会导致对公司的巨额经济处罚或奖励，公司支付的巨额款项，损害公司的声誉，要求公司改变业务做法，影响公司的各种关系和/或与公司业务相关的合同，被排除在未来参与联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦医疗保健计划之外，如果对公司提起刑事诉讼，其成员其中任何一项都可能对本公司产生重大不利影响。
其他法律程序
2021年反垄断起诉书和可能的集体诉讼：2021年7月14日，科罗拉多州地区法院的大陪审团发回了针对公司及其前首席执行官的起诉书，起诉书涉及美国诉DaVita Inc.等人案这两项指控指控，DaVita的前首席执行官据称达成的不招揽高级员工的协议违反了谢尔曼法(Sherman Act)的第一条。2021年9月14日，DaVita及其前首席执行官提交了驳回起诉书的动议。2021年11月3日，一份替代起诉书在美国诉DaVita Inc.等人案其中包括另一项指控，称其第三次违反了谢尔曼法(Sherman Act)。2021年11月10日，DaVita及其前首席执行官再次提出动议，要求驳回取代起诉书。2022年1月28日，法院驳回了驳回动议。此事定于2022年3月28日开庭审理。2021年7月16日，达维塔的一名前雇员提出了一项可能的集体诉讼，内容是Pena诉外科护理附属公司，LLC, 等人的研究成果。在伊利诺伊州北区的美国地区法院，基于对美国诉DaVita Inc.等人案。2021年8月6日，该案原告佩纳凯斯提交了自愿解雇通知，法院于2021年8月9日驳回了申诉。2021年8月9日，达维塔在一宗合并的集体诉讼中被点名为被告，这起诉讼涉及门诊医疗中心员工反垄断诉讼在伊利诺伊州北区的美国地区法院。这起集体诉讼旨在代表2012年2月1日至2021年1月5日期间受雇于本公司的某些个人群体提起诉讼。2021年10月18日，本公司提交动议，要求驳回
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

集体诉讼投诉。本公司对替代起诉书和集体诉讼中的指控以及所声称的违反谢尔曼法的行为提出异议，并打算相应地为这些行动辩护。
玛丽埃塔纪念医院员工健康福利计划等。V.DaVita Inc.等人表格20-1641：2021年11月5日，美国最高法院批准了雇主团体健康计划、计划发起人和美国第六巡回上诉法院(第六巡回上诉法院)顾问对公司胜诉的上诉传票。提出的问题涉及医疗计划是否违反了“联邦医疗保险第二次付款人法案”，因为它“考虑到”计划受益人有资格享受联邦医疗保险，和/或“区分”了该计划向透析患者和其他患者提供的福利。2021年12月23日，总检察长代表美国提交了一份友好诉状，支持请愿人推翻第六巡回法庭裁决的请求。2022年1月19日，公司提交了支持第六巡回法院裁决的诉状，公司打算据此对上诉进行抗辩。此案定于2022年3月1日进行口头辩论。
此外，公司还不时受到因其业务性质而引起的其他诉讼、要求、索赔、政府调查和审计以及法律程序的影响，包括但不限于合同纠纷，如与付款人、供应商和其他人的合同纠纷、与员工相关的事项以及专业和一般责任索赔。本公司亦不时以原告身分就合约或其他事项提起诉讼或其他法律程序。
* * *
除上述情况外，本公司无法预测本公司不时面临或可能受到的各种法律诉讼和监管事项(包括本综合财务报表附注16所述事项)的最终结果，或其解决的时间或这些事项的最终损失或发展的影响，这些事项可能对本公司的收入、收益和现金流产生重大不利影响。此外，涉及本公司的任何法律程序或监管事项，无论是否有价值，都是耗时的，往往需要管理层的关注并导致巨额法律费用，并可能导致重大运营资源的转移，可能影响本公司的各种关系和/或与本公司业务相关的合同，或以其他方式损害本公司的业务、运营结果、财务状况、现金流或声誉。
已解决的事项
佐治亚州证券集体诉讼民事诉讼和平官员年金及福利基金：2017年2月1日，佐治亚州和平官员年金和福利基金向美国科罗拉多州地区法院提起了一项可能的联邦证券集体诉讼，起诉公司和某些高管。起诉书涵盖了2015年8月至2016年10月这段时间，并总体上指控该公司及其高管违反了 联邦证券法涉及公司的财务结果和从接受行业资助的非营利组织慈善保费援助的患者那里获得的收入。起诉书进一步声称，患者获得商业保险和接受慈善保费援助的过程是不正当的，并“造成了对DaVita的业务和运营状况以及未来增长前景的错误印象”。
虽然该公司继续对这些指控提出异议，但它达成了一项协议，在不承认任何责任的情况下解决这一问题。这件事的解决主要由保险收益支付。该公司出资的金额对公司的综合财务状况、经营业绩或现金流没有实质性影响。2021年4月13日，法院最终批准了和解。2021年8月9日，法院进入终审判决，以偏见驳回了诉讼中的所有索赔。
在Re DaVita Inc.股东派生诉讼：2017年8月15日，美国特拉华州地区法院合并了之前披露的三起股东派生诉讼：2017年2月10日提起的布莱克本股东诉讼，2017年5月30日提起的Gabilondo股东诉讼，以及2017年6月9日提起的沃伦市警察和消防退休系统股东诉讼。起诉书涵盖了从2015年到目前为止的一段时间，总体上指控违反受托责任、不当得利、滥用控制权、严重管理不善、企业浪费、失实陈述和/或未能披露某些信息，这些信息违反了联邦证券法，据称这种做法是将拥有政府补贴医疗保险的患者引导到私人医疗保险计划中，以实现公司利润的最大化。
在被告继续对指控提出异议的同时，双方达成协议，在不承认任何责任的情况下解决这一问题，法院批准了和解方案，并于2021年1月29日做出最终判决，以偏见驳回此案。作为和解的一部分，该公司同意某些公司治理政策，但没有为和解提供任何资金。
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2018年美国佛罗里达州检察官调查：2018年3月，DaVita Labs从佛罗里达州中区的美国检察官办公室收到了两个CID，性质相同，但指向两个不同的实验室。根据CID的说法，美国检察官办公室正在调查该公司的子公司是否提交了血液、尿液和粪便检测索赔，因为这些检测没有足够的验证或稳定性研究来确保准确的结果，这违反了FCA。2018年10月，DaVita Labs收到了OIG就此事发出的传票，要求提供与临床实验室测试相关的某些患者记录。2019年9月30日，美国检察官办公室通知佛罗里达州中区美国地区法院，决定此时不选择干预美国前版本Lorne Holland等人。V.DaVita Healthcare Partners，Inc.等人。法院随后通过日期为同一天的命令解封了指控违反FCA的起诉书。2020年1月，私人当事人关系人向本公司和DaVita Labs送达了一份修改后的起诉书。该公司和达维塔实验室于2020年7月23日回应了这一投诉。2021年8月10日，法院对所有关系人的FCA索赔作出了有利于本公司和DaVita Labs的简易判决，只留下了报复索赔。法院于2021年10月13日驳回了此案。2021年10月15日，双方签署了一项协议，解决剩余的报复性索赔，金额微乎其微。
17.    受放入条款和其他承诺约束的非控制性权益
受认沽条款约束的非控制性权益
该公司有可能有义务购买第三方在其拥有多数股权的透析合伙企业和其他非合并实体中持有的股权。这些受认沽条款约束的非控股权益构成可赎回股权，因此被归类为临时股权，并在公司资产负债表上按估计公允价值列账。
具体地说，这些义务是看跌期权条款的形式，可由第三方所有者在每个具体看跌期权条款列出的特定期限内酌情行使。如果行使此等认沽条款，本公司将被要求购买第三方所有者的股权，一般按股权的评估公允价值，或在某些情况下，按归属于本公司的股权应占收益或现金流的预定倍数购买，旨在接近公允价值。根据历史收益、患者组合和其他可能影响未来业绩的业绩指标，公司用来估计受看跌条款约束的非控股权益的公允价值的方法假设净资产的清算价值或平均收益倍数中较高的一个。受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值是一项关键的会计估计，涉及重大判断和假设，可能不能反映非控股权益最终可能确定的实际价值，该实际价值可能与本公司当前的估计大不相同。受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值可能会波动，这些非控股权益义务可能结算的隐含市盈率将根据市场状况(包括潜在买家进入资本市场的机会)而大幅变化，这可能会影响透析和非透析相关业务的竞争水平。, 这些企业的经济效益和第三方所有者股权的市场化受到限制。受制于采用合同规定的预定盈利倍数而不是公允价值的看跌条款的非控股权益的数量无关紧要。
根据合同，某些合并的透析伙伴关系最初计划在下列条款之后解散十年至50好几年了。虽然这些有限生命实体中的非控股权益符合强制赎回金融工具的资格，但它们的分类和计量范围受到一般适用于其他强制赎回金融工具的会计准则的例外。这些实体解散后的未来分配价值将低于合并资产负债表中相关的非控股权益账面余额。
其他承诺
2017年，公司与安进美国公司(安进)签订了一份采购和供应协议，该协议将于2022年12月31日。根据协议条款，该公司将从安进公司购买EPO，金额不低于90该公司在合同期满前对促红细胞生成剂(ESA)的需求量占总需求量的%。该公司将购买的促红细胞生成素的实际数量将取决于医生规定的透析期间使用的促红细胞生成素的数量以及该公司服务的患者总数。
本公司与多家供应商签订了购买既定数量的透析设备、部件和用品的协议。截至2021年12月31日，根据这些安排剩余的最低购买承诺约为#美元。549,079, $510,991, $430,196，及$345,863分别为2022年、2023年、2024年和2025年。如果公司在任何一年未能履行这些合同规定的最低采购承诺，则需要向供应商支付差额。
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公司还有一些潜在的承诺，如有必要，将向公司管理的、公司拥有非控股股权或由第三方全资拥有的某些非合并透析业务提供营运资金，金额约为#美元。13,469.
除本综合财务报表附注13所披露的信用证及上述安排外，本公司不是截至2021年12月31日的表外融资安排。
18.    基于股票的薪酬
基于股票的薪酬
股权薪酬主要包括股权分置的股票增值权、限制性股票单位和绩效股票单位。股票补偿主要是一般性和行政性的，归因于公司在美国的透析业务、公司行政支持及其辅助服务。请参阅注释1“重要会计政策的组织和汇总”有关公司如何衡量和确认基于股票的薪酬费用的更多信息。
长期激励性薪酬计划
2020年6月11日，公司股东批准了达维塔公司2020年激励奖励计划(简称2020计划)。在2020年6月11日之前，股票奖励是根据DaVita Healthcare Partners Inc.2011年激励奖励计划(2011计划)授予的。股东批准2020年计划后，任何新的奖励都终止了2011年计划。在2020年计划获得批准时，有8,730根据2020年计划可供发行的普通股，包括5,000新授权股份和3,730于二零一零年计划生效日期根据二零一一年计划可供发行的股份，以及根据二零二零年计划条款可根据二零二零年计划授予的股份。
2020计划是公司目前的综合性股权薪酬计划，规定向为公司提供服务的员工、董事和其他个人授予基于股票的奖励，但激励性股票期权只能授予员工。2020年计划规定授予股票增值权、不合格股票期权、激励性股票期权、限制性股票单位、限制性股票、绩效股票奖励、股息等价物、股票支付、递延股票单位奖励、递延股票奖励和绩效现金奖励。2020年计划规定最高奖励期限为10该条例规定，授予股票增值权和股票期权的基价或行使价不得低于授予当日本公司普通股的公平市值，并规定授予这些类型的奖励的基价或行使价不得低于授予日公司普通股的公平市值。根据2020年计划可获得的股票也是以全价值股份而不是期权等值的基础陈述的。因此，2020年计划规定，根据该计划可供发行的股票减少一每个人都可以共享四股票作为股票增值权和股票期权的基础，并减少一每个人都可以共享一股票增值权和股票期权以外的股票奖励。在2021年12月31日，有7,672根据2020年计划，可供未来授予的股票。公司根据2020计划授予的股票奖励一般超过36几个月后48从授予之日起数月。
2011年计划是公司之前的综合性股权补偿计划，授权公司授予股票期权、股票增值权、限制性股票单位、限制性股票和其他基于股票或业绩的奖励。2011年计划规定最高奖励期限为五年规定股票增值权和股票期权在授予之日以不低于公允市值的价格授予。2011年计划还要求全价值股票奖励，如限制性股票单位，按以下比例减少2011计划下的可用股票3.5：1、公司2011年计划授予的股票增值权和股票单位一般归属于36几个月后48从授予之日起数月。
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

公司在2020年计划和2011年计划下的股票结算奖励，包括股票结算股票增值权(SSAR)和股票结算股票单位奖励(SSAR)的基础股情况综合汇总如下：
 截至2021年12月31日的年度
 股票增值权库存单位
奖项加权
平均值
锻炼
价格		加权
平均值
剩余
合同期限		奖项加权
平均值
剩余
合同期限
年初未偿还款项8,084 $63.64  3,537  
授与132 $108.93  789  
按性能系数添加153 
行使/既得(2,093)$64.00  (696) 
取消(180)$59.19  (398) 
期末未清偿债务5,943 $64.66 2.43,385 1.4
可在期末行使1,161 $61.13 1.5— — 
赠款的加权平均公允价值：
2021$32.15   $109.50  
2020$26.70   $77.83  
2019$14.04   $50.58  
 杰出奖项加权平均行权价可行使的裁决加权平均行权价
SSARS基本价格范围
$50.01–$60.001,561 $52.45 425 $52.55 
$60.01–$70.003,974 $67.22 732 $66.05 
$70.01–$80.00276 $75.77 4 $71.64 
$100.01–$110.00132 $108.93 — $— 
总计5,943 $64.66 1,161 $61.13 
截至2021年、2020年和2019年12月31日止年度，行使的股票奖励的内在价值合计为$208,585, $49,258及$11,475，分别为。截至2021年12月31日，未偿还股票奖励的内在价值合计为$680,251可行使的股票奖励的内在价值合计为$。61,389.
股票薪酬奖励的估计公允价值
公司使用Black-Scholes-Merton估值模型估计了股票结算股票增值权奖励在授予日的公允价值，并在授予日按内在价值估计了股票结算股票单位奖励的公允价值，但公司的部分业绩股票单位奖励使用蒙特卡洛模拟方法估计了授予日的公允价值。以下假设用于估计这些值并确定可归因于本期的相关股票薪酬支出：
预计获奖期限：获奖的预期期限是指自获奖之日起，预计获奖项目将保持未偿还状态的一段时间。本公司根据其类似奖励的历史经验，考虑到本公司的历史行使和归属后的终止模式，确定其股票奖励的预期期限。
预期波动性：预期波动率代表在奖励的预期期限内预期的波动率。考虑到邻近行业同行公司预期的波动性，本公司根据其普通股价格在最近追溯期内的波动性(与奖励的预期期限相称)来确定其奖励的预期波动性。
预期股息收益率：该公司尚未就其普通股支付股息，目前预计在授予股票奖励的期限内不会支付股息。
无风险利率：该公司的预期无风险利率是以目前美国国库券的隐含收益为基础的，剩余期限相当于奖励的预期期限。
F-34
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

上述用于估算在所述期间授予的特别行政区奖励的授予日公允价值的加权平均估值投入摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
预期期限4.54.84.0
预期波动率34.3 %28.2 %29.5 %
预期股息收益率— %— %— %
无风险利率0.7 %1.5 %2.2 %
该公司根据过去表现出类似没收行为的不同员工群体的历史经验，估计预期的没收金额。基于股票的薪酬费用只对预期授予的奖励进行记录。
2019年11月4日，公司董事会(董事会)独立成员通过了一项裁决，2,500向公司首席执行官(CEO)授予溢价股票结算股票增值权(溢价奖励)，该奖励有待股东批准对2011年计划的相关修订。股东于2020年1月23日批准了对2011年计划的此类修订，授权授予公司首席执行官。由于股东批准是在2020年进行的，为了会计目的，这一奖励被视为在2020年授予的。
溢价奖的底价是$。67.80每股，这是一个20较公司2019年对其股份的经修订荷兰拍卖投标要约(2019年投标要约)的清算价溢价1%。奖品背心50每项的百分比2022年11月4日和2023年11月4日并在以下日期到期2024年11月4日。该奖励包括要求首席执行官持有在行使本奖励时获得的任何股份，扣除用于支付相关税收的股份，直到2024年11月4日(即在整个授权期内)，以本公司控制权变更或首席执行官因残疾去世或终止而导致的持有期届满为准。
员工购股计划
员工股票购买计划使符合条件的员工有权购买最多$25每一历年公司普通股的总价值。用于购买股票的金额是通过预扣工资或在购买权期限第一天之前支付的可选一次性付款积累起来的。这项补偿计划允许员工购买股票，以较少者为准。100购买权利期第一天的公平市价的%或85在购买权期限的最后一天达到其公平市场价值的%。购买权期限从1月1日和7月1日开始，到12月31日结束。根据本计划，2021年、2020年和2019年购买期用于购买公司普通股的捐款为#美元。19,626, $17,148及$16,569，分别为。根据该计划的2021年、2020年和2019年购买期购买的股票203, 222和315，分别为。在2021年12月31日，有5,986根据本计划，剩余的股份可用于未来的授予。
参与者购买权的公允价值是使用Black-Scholes-Merton估值模型估计的，截至购买权期间的开始日期，分别对2021年、2020年和2019年的购买权期间采用以下加权平均假设：预期波动率39.0%, 40.4%和28.8%；无风险利率0.1%, 1.0%和2.6%和不是红利。根据这些假设，每股购买权的加权平均估计每股公允价值为#美元。34.94, $22.06及$13.80分别为2021年、2020年和2019年。
基于股票的薪酬费用和收益
截至2021年、2020年和2019年12月31日止年度，本公司确认102,209, $91,458及$63,705在股票增值权的股票补偿费用中，股票单位和打折的员工股票购买计划主要计入一般费用和行政费用。2021年、2020年和2019年股票薪酬的估计税收优惠为#美元。13,853, $11,775及$9,186，分别为。截至2021年12月31日，161,147公司股权薪酬和员工股票购买计划项下预计但未确认的基于股票的薪酬支出总额。该公司预计将在加权平均剩余期间确认这笔费用1.2好几年了。
截至2021年12月31日、2020年和2019年12月31日止年度，本公司收到46,990, $8,957及$2,251分别在股票奖励行使或归属时的实际税收优惠。由于公司发行的是以股票结算的股票增值权，而不是股票期权，因此不是行使股票期权的现金收益。
F-35
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

19.    股东权益
股票回购
下表汇总了公司在截至2021年、2020年和2019年12月31日的年度内回购普通股的情况：
202120202019
公开市场回购
股票13,877 8,495 19,218 
已支付的金额$1,546,016 $741,850 $1,168,321 
平均每股支付股息$111.41 $87.32 $60.79 
投标报价 (1)
股票— 7,982 21,802 
已支付的金额$— $704,917 1,234,154 
平均每股支付股息$— $88.32 56.61 
总计
股票13,877 16,477 41,020 
已支付的金额$1,546,016 $1,446,767 $2,402,475 
平均每股支付股息$111.41 $87.80 $58.57 
(1)在截至2020年及2019年止年度内，根据本公司2020及2019年对其股份的投标要约回购股份所支付的总金额，包括其结算价$88.00及$56.50每股，外加相关费用和开支$2,529及$2,343，分别为。
自2021年12月31日至2022年2月9日，公司已回购1,437其普通股价格为$159,133平均成本为$110.73每股。
自2020年12月10日起，董事会终止了本公司所有剩余的先前股份回购授权，并批准了一项新的股份回购授权，金额为#美元。2,000,000。自2021年12月17日起，董事会将公司现有授权增加$2,000,000。本公司获授权不时在公开市场或私下协商的交易中进行购买，包括但不限于加速股份回购交易、衍生工具交易、投标要约、规则10b5-1计划或前述各项的任何组合，视乎市场情况及其他考虑因素而定。
截至2022年2月9日，该公司总共拥有2,224,806在当前的回购授权下，可用于额外的股票回购。虽然这项股份回购授权没有到期日，但本公司仍受股份回购限制，包括根据其高级担保信贷安排的条款。
该公司注销了截至2021年12月31日和2020年12月31日在其库房持有的所有股票。
宪章文件和特拉华州法律
该公司的章程文件包括一些条款，这些条款可能会阻止敌意收购，推迟或阻止控制权的变更或管理层的变动，或者限制股东批准他们认为符合自己最佳利益的交易的能力。这些条款包括禁止股东在获得书面同意的情况下行事，要求董事提名和股东提案必须提前90天发出通知，以及授予公司董事会最多发行5,000在不需要股东进一步批准的情况下，确定优先股的权利和优先股的权利和优先权。
公司还受特拉华州公司法第203条的约束，除例外情况外，禁止公司在以下期限内与任何有利害关系的股东进行任何业务合并，如该条所定义的三年在该股东成为有利害关系的股东之日之后。上述条款可能会阻碍、推迟或阻止以股东可能认为有吸引力的价格收购本公司。
F-36
DaVita Inc.
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

DaVita Inc.在合并后子公司中所有权权益的变化
达维塔公司在合并子公司的所有权权益变化对公司合并股本的影响如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
可归因于DaVita Inc.的净收入。$978,450 $773,642 $810,981 
以下项目的实收资本变动情况：
购买非控股权益(13,853)4,364 (37,145)
出售非控股权益(264)— — 
非控制性权益的净转让(14,117)4,364 (37,145)
可归因于DaVita Inc.的净收入扣除
非控制性权益		$964,333 $778,006 $773,836 
该公司以#美元收购了几家现有多数股权合伙企业的额外所有权权益。20,104, $7,831，及$68,019分别在2021年、2020年和2019年。
20.    累计其他综合损失
其他综合(亏损)收入的费用和贷方如下：
 利率
上限协议		外币
翻译
调整		累计其他
全面
(亏损)收入
2018年12月31日的余额$(8,961)$(25,963)$(34,924)
未实现收益(亏损)1,566 (20,102)(18,536)
相关所得税(415)— (415)
 1,151 (20,102)(18,951)
将收入重新分类为净收入8,591 — 8,591 
相关所得税(2,214)— (2,214)
 6,377 — 6,377 
2019年12月31日的余额$(1,433)$(46,065)$(47,498)
未实现亏损(21,781)(7,080)(28,861)
相关所得税5,435 (543)4,892 
 (16,346)(7,623)(23,969)
将收入重新分类为净收入7,081 — 7,081 
相关所得税(1,768)— (1,768)
 5,313 — 5,313 
2020年12月31日的余额$(12,466)$(53,688)$(66,154)
未实现收益(亏损)9,532 (83,375)(73,843)
相关所得税(2,377)(1,006)(3,383)
 7,155 (84,381)(77,226)
将收入重新分类为净收入5,509 — 5,509 
相关所得税(1,376)— (1,376)
 4,133 — 4,133 
2021年12月31日的余额$(1,178)$(138,069)$(139,247)
将净利率上限已实现亏损重新分类为收入，在相应的合并损益表中记为债务费用。有关更多详细信息，请参见注释13。
F-37
DaVita Inc.
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

21.    收购和资产剥离
例行收购
在2021年、2020年和2019年期间，该公司收购了透析业务和其他业务，包括一家移植软件公司，如下所示：
截至十二月三十一日止年度，
202120202019
支付的现金，扣除获得的现金后的净额$187,050 $182,013 $98,836 
或有赚取债务14,854 14,042 23,536 
延期购买价格和承担的负债10,226 20,415 4,326 
非现金收益— 1,821 — 
综合考虑因素$212,130 $218,291 $126,698 
收购的透析中心数量-美国1987
收购的透析中心数量--国际176616
所有收购的资产和负债均按收购日期的估计公允价值记录，并包括在公司的财务报表中，以及从收购的指定生效日期起的经营业绩。
这些交易的初始购买价格分配已根据管理层可获得的信息按估计公允价值记录，并将在收到某些安排获得的信息后最终确定。对于2021年的几笔收购，某些所得税金额正在等待任何收购前税前或有事项的最终评估和量化。此外，与其中几项收购相关的或有收益、无形资产、固定资产、租赁和某些营运资本项目的估值正在等待最终量化。
下表汇总了在这些交易中收购的资产和承担的负债，以及在这些交易中承担的非控股权益的估计公允价值，并在收购日期按估计公允价值确认：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
流动资产$9,134 $23,607 $6,713 
财产和设备9,277 37,457 4,842 
客户关系17,200 34,625 — 
竞业禁止协议和其他长期资产9,964 10,168 1,980 
无限期有效期许可证11,432 22,136 31,858 
商誉173,244 130,057 90,226 
递延所得税— (3,962)— 
承担的负债(14,200)(34,068)(7,159)
承担的非控股权益(3,921)(1,729)(1,762)
$212,130 $218,291 $126,698 
以下汇总了2021年、2020年和2019年期间收购的可摊销无形资产的加权平均估计使用寿命，以及可用于与这些收购相关的税收目的的商誉：
截至十二月三十一日止的年度，
202120202019
加权平均估计可用寿命(以年为单位)：
客户关系1018
竞业禁止协议656
商誉可扣税$169,014 $94,318 $88,517 
F-38
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

预计财务信息(未经审计)
以下摘要是在形式基础上编制的，综合了经营结果，就好像截至2020年初，2021年和2020年持续经营范围内的所有收购都已完成，包括某些调整的影响，如无形资产摊销、利息支出对收购融资的影响和所得税影响。
 截至十二月三十一日止的年度，
 20212020
 (未经审计)
预计总收入$11,678,798 $11,722,511 
预计持续运营净收入可归因于
DaVita Inc.		$985,800 $797,844 
预计持续经营的每股基本净收入
归功于DaVita Inc.		$9.37 $6.66 
预计稀释后每股持续经营净收益
归功于DaVita Inc.		$8.97 $6.51 
销售RMS生命线
从2020年5月1日起，该公司剥离了之前的血管通路业务RMS生命线公司，并确认了销售亏损约为1美元16,252.
或有赚取债务
公司有与收购相关的或有盈利义务，这可能导致公司向被收购企业的前所有者支付总额高达约$67,638如果在接下来的几年中实现了特定的业绩目标或质量利润率一年至五年.
或有收益负债于每个报告日期按公允价值重新计量，直至或有事项随着收益中确认的重新计量引起的负债变化而得到解决。有关更多详细信息，请参见附注24。截至2021年12月31日，公司估计这些或有收益债务的公允价值为$33,600，其中共计$9,419包括在其他流动负债中，剩余的$24,181计入本公司综合资产负债表中的其他长期负债。
以下是截至2021年12月31日和2020年12月31日的或有收益负债变化对账：
截至十二月三十一日止的年度，
20212020
期初余额$30,248 $24,586 
收购14,854 14,042 
外币折算(1,674)(3,688)
公允价值重新计量(1,292)(2,630)
付款或其他结算(8,536)(2,062)
期末余额$33,600 $30,248 
 
22.    以前持有待售的非连续性业务
达维塔医疗集团(DaVita Medical Group)
在……上面June 19, 2019，本公司已完成将其先前的DMG业务出售给联合健康的子公司Optum，总收购价格为$4,340,000，在相关股权购买协议中规定的某些成交和成交后调整之前，日期为2017年12月5日，截至2018年9月20日修订，截至2018年12月11日(经修订，股权购买协议)。
该公司初步估计税前净亏损约为#美元。23,022关于2019年出售DMG业务的情况。这一初步净亏损是基于对该公司预期的出售总收益(扣除交易成本和债务)的初步估计，以及截至成交日DMG出售净资产的估计价值。这些估计净收益包括#美元。4,465,476在交易结束时从Optum收到的现金，或$3,824,509扣除出售的DMG净资产中包含的现金和限制性现金。
F-39
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合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

在DMG出售结束时，公司的最终销售净收益仍取决于股权购买协议中描述的某些完成后购买价格调整的解决方案。在2020年第四季度，本公司与Optum就DMG销售的最终购买价格达成协议，这导致本公司向Optum额外支付了#美元47,000以及额外的销售损失$17,976。在2020年第一季度，该公司确认了9,980根据冠状病毒援助、救济和经济保障法，与DMG拥有期相关的额外税收优惠也被确认为对本公司出售DMG业务的亏损进行了调整。
根据股权购买协议，公司还有某些持续的赔偿义务，可能需要向买方支付与公司以前对DMG业务的所有权和运营有关的款项。这些条款下的潜在付款(如果有的话)仍然受到持续不确定因素的影响，这类付款的金额可能会对公司产生重大影响。
下表显示了与DMG相关的停产业务的财务结果：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019
净收入$— $2,713,059 
费用— 2,543,865 
非持续经营的税前收入— 169,194 
非连续性业务税前销售亏损(7,996)(23,022)
所得税费用1,657 40,689 
非持续经营的净(亏损)收入，扣除税后的净额$(9,653)$105,483 
下表显示了与DMG相关的停产业务的现金流：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20202019
非持续经营的经营活动提供的现金净额$— $99,634 
用于投资活动的非持续经营净现金$— $(43,442)
DMG收购
在紧接出售前的2019年1月1日至2019年6月18日期间，DMG业务收购了二医疗业务，总计$2,025净现金和延期购买价格为#美元212.
23.    可变利息实体
本公司根据适用于可变权益实体(VIE)的合并指引管理或维护某些法人实体的所有权权益。几乎所有这些法人都是由担保债务担保的美国透析合伙企业、美国透析有限合伙企业或受被提名人所有权安排约束的其他法人实体。
根据美国公认会计原则，VIE通常包括以下实体：(I)在没有额外从属财务支持的情况下，实体的股本不足以为其活动提供资金；(Ii)股权持有人作为一个整体没有权力指导对实体的经济表现影响最大的活动、承担实体预期亏损的义务或获得实体预期回报的权利；或(Iii)一些投资者的投票权与他们承担实体亏损的义务不成比例。
该公司与之相关的绝大多数VIE都是美国透析合伙企业，由该公司管理，并在这些合伙企业中保持控股的多数股权。这些美国透析合伙企业之所以被视为VIE，是因为它们(I)受到合伙人按比例担保的债务的负担，这些债务被认为是为合伙企业的活动提供资金所必需的，或者(Ii)以有限合伙的形式存在，有限合伙人被认为没有实质性的退出权或参与权。该公司整合了几乎所有这样的美国透析伙伴关系。
本公司还依赖某些法人实体的经营活动，在这些法人实体中，本公司不持有控股权，但对其有间接影响，并被认为是其主要受益者。这些实体通常受到被提名人所有权和转让限制协议的约束，这些协议实际上将其所有权的大部分经济风险和回报转移给了本公司。公司的管理、限制和其他有关被提名者拥有的实体的协议通常包括财务条款，以及对实体的运营、战略和非临床治理决策的保护权和参与权，这些决策将实质性权力转移到经济和社会领域
F-40
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

公司对这些实体的责任。该公司合并了与其关系最密切的所有被提名人所有的实体。
对于上述VIE，这些合并财务报表包括总资产#美元。299,953以及对第三方的负债和非控股权益总额为$200,110在2021年12月31日。
本公司还赞助某些不合格的递延补偿计划，这些计划的信托基金有资格成为VIE，本公司将这些计划合并为其主要受益者。这些计划的资产记录在短期或长期投资中，相关负债记录在应计补偿和福利以及其他长期负债中。有关这些综合非限定递延补偿计划资产的披露，请参阅附注15。
24.    金融工具的公允价值
本公司根据某些估值技术来计量某些资产、负债和非控股权益的公允价值，这些资产、负债和非控股权益受拨备(归类为临时股本的可赎回股本权益)的约束，这些估值技术包括市场参与者在为这些资产、负债、临时股本和承诺定价时将使用的可观察或不可观察的投入和假设。本公司亦已将按公允价值经常性计量的资产、负债及临时权益分类至财务会计准则委员会所界定的适当公允价值层级。
下表汇总了公司截至2021年12月31日和2020年12月31日按公允价值经常性计量的资产、负债和临时权益：
2021年12月31日总计报价在
活跃的市场
相同的资产
(1级)		重要的其他人
可观测输入
(2级)		意义重大
看不见的
输入
(3级)
资产    
股权证券投资$48,598 $48,598 $— $— 
利率上限协议$12,203 $— $12,203 $— 
负债    
或有赚取债务$33,600 $— $— $33,600 
暂时性权益    
受认沽条款约束的非控制性权益$1,434,832 $— $— $1,434,832 
2020年12月31日    
资产    
股权证券投资$44,077 $44,077 $— $— 
利率上限协议$2,671 $— $2,671 $— 
负债    
或有赚取债务$30,248 $— $— $30,248 
暂时性权益    
受认沽条款约束的非控制性权益$1,330,028 $— $— $1,330,028 
关于截至2021年12月31日和2020年12月31日止年度内须计提拨备的或有收益负债和非控股权益变动的对账，分别见附注21和综合权益表。
股权证券投资指对各种不限成员名额注册投资公司(共同基金)和普通股的投资，并根据报告的市场价格或赎回价格(视情况而定)按公允价值估计。有关详细讨论，请参阅注释5。
利率上限协议按公允价值计入，该等估值模型采用收益法和普遍接受的估值技术，使用活跃市场中类似资产和负债的收盘价，以及其他相关的可观察市场投入，如当前利率、远期收益率曲线、隐含波动率和信用违约掉期定价。本公司不相信在结算该等利率上限协议后可变现的最终金额与目前报告的公允价值估计不会有重大差异。有关详细讨论，请参阅附注13。
或有收益债务的估计公允价值计量主要基于不可观察的投入，包括预计的利息、税项、折旧和摊销前收益(EBITDA)、收入和关键业绩指标。这些或有收益负债的估计公允价值在每个报告日期重新计量，并可能
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(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

根据关键假设的任何重大变化(例如用于将债务贴现至现值的公司信用风险调整利率的变化)进行波动。有关详细讨论，请参阅附注21。
受认沽条款约束的非控股权益的估计公允价值主要基于每个主题透析合伙企业的净资产估计清算价值或收益倍数的较高者，基于历史收益、收入组合和其他可能影响未来业绩的业绩指标。用于这些估值的倍数是根据近年来观察到的美国不相关各方之间透析业务的所有权交易得出的，适用于每个透析合作伙伴的具体估值倍数主要由其最近和预期的收入组合和贡献利润率决定。截至2021年12月31日，这些估值中使用的加权平均倍数的增减1倍EBITDA将使这些非控股权益的估计公允价值改变约1美元。180,000。有关本公司估计受认沽义务约束的非控股权益的公允价值的方法的讨论，见附注17。
该公司对其高级担保信贷工具和优先票据的公允价值估计是基于这些工具的报价和要价，通常是二级投入。关于公司债务的进一步讨论见附注13。
其他金融工具主要包括现金及现金等价物、限制性现金及现金等价物、应收账款、应付账款、其他应计负债、租赁负债及债务。由于结算的短期性质，债务和租赁负债以外的金融工具余额在于2021年12月31日和2020年12月31日的综合财务报表中按其近似公允价值列报。
25.    细分市场报告
该公司的业务包括其美国透析及相关实验室服务业务(其美国透析业务)、其在美国的辅助服务和战略计划、其国际业务(统称为其辅助服务)，以及其公司行政支持。请参阅注释1“组织”有关公司业务的摘要说明，请参阅。
在……上面June 19, 2019，该公司完成了将其先前的DMG业务出售给Optum的交易。作为这项交易的结果，DMG的运营结果被报告为在所述所有时期的非持续运营。
公司的经营部门是根据公司首席运营决策者在决定向公司各业务部门分配资源和评估公司各业务部门的财务业绩时定期编制和审查的单独财务信息确定的。该公司的首席运营决策者是其首席执行官。
该公司的独立运营部门包括其在美国的透析和相关实验室服务业务、其在美国的辅助服务和战略举措、其在每个外国主权司法管辖区的肾脏护理业务、其在每个外国主权司法管辖区的其他保健业务，以及它在亚太地区合资企业中的股权方法投资。美国透析和相关实验室服务业务有资格作为一个单独报告的部门，所有其他运营部门，包括国际运营部门，都已合并并在其他部门类别中披露。
本报告中包括的公司运营部门财务信息是在首席运营决策者用来分配资源和评估公司运营部门财务业绩的内部管理报告基础上编制的。就内部管理报告而言，部门运营包括直接部门运营费用，但一般不包括公司行政支持成本，这些成本主要包括间接劳动力、福利和某些部门的长期激励性薪酬支出，这些部门为公司的所有业务部门提供支持。
F-42
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

以下是部门收入、部门营业利润率(亏损)以及部门营业利润率与所得税前持续经营综合收入的对账：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
细分市场收入：   
美国透析   
患者服务收入：   
外部来源$10,551,106 $10,475,273 $10,399,686 
部门间收入90,512 144,091 131,199 
美国透析患者服务收入10,641,618 10,619,364 10,530,885 
其他收入
外部来源25,061 39,376 30,895 
部门间收入284 1,195 1,126 
美国透析总收入$10,666,963 $10,659,935 $10,562,906 
其他-辅助服务
患者服务净收入662,409 550,978 497,021 
其他外部来源380,221 484,977 460,877 
部门间收入4,294 16,743 14,030 
辅助服务总额1,046,924 1,052,698 971,928 
部门净收入总额11,713,887 11,712,633 11,534,834 
消除部门间收入(95,090)(162,029)(146,355)
合并收入$11,618,797 $11,550,604 $11,388,479 
部门营业利润率(亏损)：
美国透析$1,974,988 $1,917,604 $1,924,826 
其他-辅助服务(1)
(66,003)(76,261)(189,174)
总分部利润率1,908,985 1,841,343 1,735,652 
分部营业利润率与综合收入的对账
所得税前持续运营：
企业行政支持(111,615)(146,707)(92,335)
合并营业收入1,797,370 1,694,636 1,643,317 
债务支出(285,254)(304,111)(443,824)
债务预付、再融资和赎回费用— (89,022)(33,402)
其他收入，净额6,378 16,759 29,348 
所得税前持续经营所得$1,518,494 $1,318,262 $1,195,439 
 
(1)包括股权投资收入#美元3,177, $5,866，及$9,366分别在2021年、2020年和2019年。
按报告部门分列的折旧和摊销费用如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
美国透析$642,711 $594,552 $583,454 
其他-辅助服务37,904 35,883 31,698 
 $680,615 $630,435 $615,152 
按报告分部分列的财产和设备支出如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
美国透析589,662 $646,870 $681,339 
其他-辅助服务51,803 27,671 46,741 
DMG-停产运营— — 38,466 
 $641,465 $674,541 $766,546 

F-43
DaVita Inc.
合并财务报表附注-(续)
(美元和股票(以千计)，每股数据除外)

按报告部门分列的资产摘要如下：
 截至十二月三十一日止的年度，
 20212020
细分资产  
美国透析(1)
$15,375,000 $15,344,647 
其他-辅助服务(2)
1,746,488 1,643,869 
合并资产$17,121,488 $16,988,516 
(1)包括权益法和其他投资#美元112,500及$122,974分别在2021年和2020年。
(2)包括权益法和其他投资#美元126,381和134,517分别在2021年和2020年，包括大约$190,029及$181,137分别于2021年和2020年计入与公司国际业务相关的净资产和设备。
26.    补充现金流信息
下表提供了补充现金流信息：
 截至十二月三十一日止的年度，
 202120202019
已支付现金：   
所得税，净额$209,754 $154,850 $157,983 
利息$279,002 $326,165 $473,176 
非现金投融资活动：   
融资租赁义务下的固定资产$31,690 $22,042 $18,953 

F-44

展品索引
2.1
截至2017年12月5日的股权购买协议，由DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC以及UnitedHealth Group Inc.仅就其中的第9.3节和第9.18节签署。(2)
2.2
对截至2018年9月20日的特定股权购买协议的第1号修正案，日期为2017年12月5日，由特拉华州的DaVita Inc.、特拉华州的Collaborative Care Holdings，LLC、特拉华州的有限责任公司和Optum，Inc.的全资子公司DaVita Inc.以及特拉华州的UnitedHealth Group Inc.(特拉华州的一家公司)的第9.3节和第9.18节唯一相关。(15)
2.3
特拉华州DaVita Inc.和特拉华州有限责任公司Collaborative Care Holdings，LLC之间的股权购买协议第二修正案，日期为2018年12月11日，修订了DaVita Inc.、Collaborative Care Holdings，LLC和UnitedHealth Group Inc.之间日期为2017年12月5日的特定股权购买协议，并仅就第9.3节和第9.18节，UnitedHealth Group Inc.(先前修订)进行了修订。
3.1
 2016年11月1日提交给特拉华州国务卿的重新声明的DaVita Inc.公司注册证书。(1)
3.2
 自2020年12月10日起对达维塔公司的章程进行了修订和重新修订。
4.1
 2030年到期的4.625%优先债券的契约，日期为2030年6月9日，由DaVita公司、其附属担保方DaVita公司和作为受托人的纽约州梅隆银行信托公司之间签署。(14)
4.2
 2030年到期的4.625厘优先债券表格及有关保证(载于附件4.1)。(14)
4.3
 2031年到期的3.750%优先债券的契约，日期为2020年8月11日，由DaVita公司、该债券的附属担保方DaVita公司和作为受托人的纽约州梅隆银行信托公司之间签订。(12)
   
4.4
 2031年到期的3.750厘优先债券表格及有关保证(载于附件4.3)。(12)
4.5
证券说明。(21)
10.1
DaVita Inc.和Amgen USA Inc.之间的采购和供应协议，自2017年1月6日起生效。(4)**
10.2
信贷协议，日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保方、贷款方、法国农业信贷银行、摩根大通银行和三菱UFG银行作为联合辛迪加代理，美国银行，N.A.，巴克莱银行，瑞士信贷贷款融资有限责任公司，高盛美国银行，摩根士丹利高级融资公司和SunTrust银行作为共同文件代理，以及富国银行，国家银行
10.3
该特定信贷协议的第一修正案，日期为2020年2月13日，日期为2019年8月12日，由DaVita Inc.、其某些附属担保方、贷款方以及作为行政代理、抵押品代理和Swingline贷款人的全国协会富国银行(Wells Fargo Bank)之间签署。(21)
10.4
雇佣协议，日期为2019年4月29日，由Javier J.Rodriguez和DaVita Inc.签署并由DaVita Inc.签署(10)*
10.5
股票增值权协议，2019年11月4日生效，由哈维尔·J·罗德里格斯(Javier J.Rodriguez)和达维塔公司(DaVita Inc.)共同签署。(20)*
10.6
由DaVita Inc.和Joel Ackerman签署并由Joel Ackerman签署并于2017年2月21日生效的雇佣协议。(6)*
第1页(第4页)

10.7
由DaVita Healthcare Partners Inc.和凯瑟琳·A·沃特斯签署并于2016年4月27日生效的雇佣协议。(4)*
10.8
由DaVita Healthcare Partners Inc.和Michael Staffieri签署并于2015年4月29日生效的雇佣协议。(21)*
10.9
弥偿协议格式(8)*
10.10
弥偿协议格式。(5)*
 
10.11
 DaVita延期补偿计划。(6)*
10.12
修订和重新制定员工股票购买计划。(19)*
10.13
DaVita Inc.董事及以上职位离职计划(3)*
10.14
达维塔公司非员工董事薪酬政策(11)*
10.15
修订并重新修订了DaVita Inc.2011年奖励计划。(7)*
10.16
修订并重新启用的DaVita Inc.2011奖励计划的第1号修正案。(20)*
10.17
DaVita Inc.2020奖励计划(22)*
10.18
DaVita Inc.65号政策规则，于2018年8月19日通过。(16)*
10.19
股票增值权协议表格-董事会成员(DaVita Inc.2011奖励计划)。(25)*
10.20
股票增值权协议格式-高管(达维塔公司2011年奖励计划)。(13)*
10.21
长期奖励计划奖励协议表格(162(M)指定队友)(DaVita Inc.2011奖励计划)。(13)*
10.22
长期奖励计划奖励协议表格(DaVita Inc.2011奖励计划)。(13)*
10.23
限制性股票单位协议表格-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.24
绩效股票单位协议表格-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.25
股票增值权协议格式-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.26
限制性股票单位协议表格-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.27
绩效股票单位协议表格-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.28
股票增值权协议格式-高管(DaVita Inc.2011奖励计划)。(18)*
10.29
股票增值权协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(23)*
10.30
基于业绩的限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(23)*
第2页(第4页)

10.31
限制性股票单位协议表格(DaVita Inc.2020奖励计划)。(23)*
21.1
 
我们子公司的名单。ü
23.1
 
独立注册会计师事务所毕马威会计师事务所同意。ü
24.1
 关于达维塔的授权书。(包括在S-1页)。
31.1
 
根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第302条通过的第13a-14(A)或15d-14(A)条，首席执行官证书，日期为2022年2月11日。ü
31.2
 
首席财务官证书，日期为2022年2月11日，根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第302节通过的第13a-14(A)或15d-14(A)条。ü
32.1
 
首席执行官证书，日期为2022年2月11日，依据美国联邦法典第18编第1350条，根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第906条通过。ü
  
32.2
 
根据2002年萨班斯-奥克斯利法案第906节通过的《美国法典》第18编第1350节，于2022年2月11日颁发的首席财务官证书。ü
101.INS 
XBRL实例文档-实例文档不会显示在交互式数据文件中，因为它的XBRL标记嵌入在内联XBRL文档中。ü
  
101.SCH 
内联XBRL分类扩展架构文档。ü
  
101.CAL 
内联XBRL分类扩展计算链接库文档。ü
  
101.DEF 
内联XBRL分类扩展定义Linkbase文档。ü
  
101.LAB 
内联XBRL分类扩展标签Linkbase文档。ü
  
101.PRE 
内联XBRL分类扩展演示文稿Linkbase文档。ü
104
封面交互数据文件(格式为内联XBRL，包含在附件101中)。ü
ü包括在这份文件中。
*管理合同或高管薪酬计划或安排。
**本展览的部分内容受到保密处理请求的约束，已被编辑并单独提交给美国证券交易委员会。
(1)于2016年11月2日提交，作为公司截至2016年9月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(2)于2017年12月6日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(3)于2021年10月28日提交，作为公司截至2021年9月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(4)于2017年5月2日提交，作为公司截至2017年3月31日的季度10-Q季度报告的证物。
(5)于2005年3月3日提交，作为公司截至2004年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(6)于2017年2月24日提交，作为公司截至2016年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(7)于2014年4月28日提交，作为本公司关于附表14A的最终委托书的附录。
(8)于2006年12月20日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(9)于2018年12月17日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(10)于2019年4月29日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
第3页

(11)于2020年5月5日提交，作为公司截至2020年3月31日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
(12)于2020年8月11日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(13)于2013年3月1日提交，作为公司截至2012年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(14)于2020年6月9日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(15)于2018年9月24日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(16)于2018年8月23日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(17)于2019年8月14日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(18)于2019年7月22日提交，作为公司投标要约声明的证物，如期提交至-I。
(19)于2016年5月10日提交，作为本公司关于DEF14A的委托书的附录。
(20)于2019年12月6日提交，作为公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(21)于2020年2月21日提交，作为公司截至2019年12月31日的年度报告Form 10-K的证物。
(22)于2020年4月27日提交，作为公司关于DEF 14A的委托书的附录。
(23)于2020年8月17日提交，作为公司投标要约声明的证物，如期提交至-I。
(24)于2020年12月10日提交，作为公司当前8-K表格报告的证物。
(25)于2018年8月1日提交，作为公司截至2018年6月30日季度的Form 10-Q季度报告的证物。
第4页

签名
根据1934年证券交易法第13或15(D)节的要求，我们已正式促使本10-K表格年度报告于2022年2月11日在科罗拉多州丹佛市由正式授权的下列签名者代表我们签署。
DaVita Inc.
  
由以下人员提供：
/S/ J更大J.R.ODRIGUEZ
 哈维尔·J·罗德里格斯
首席执行官
 
我知道所有在座的人，以下签名的每个人构成并任命哈维尔·J·罗德里格斯、乔尔·阿克曼和凯瑟琳·沃特斯，他们中的每一个人都是他或她的真正合法的事实律师和完全有权以他或她的名义、地点和代理，以任何和所有身份代替和替代他或她的代理人，以任何和所有身份签署本10-K表格的任何和所有修正案，并将其连同所有证物和其他文件提交。完全有权作出和执行在该处所及其周围必须或必须作出的每一项作为和事情，尽其可能或可以亲自作出的一切意图和目的，在此批准并确认所有上述事实代理人和代理人或他们中的任何一人，或他们的一名或多名替代者，可以合法地作出或安排作出凭借本条例而作出的一切行为和事情的全部权力和权限，特此批准并确认所有上述事实代理人和代理人或他们中的任何一人，或他们的一名或多名替代者，可以合法地作出或安排作出凭借本条例而作出的一切行为和事情。
根据1934年证券交易法的要求，本10-K表格年度报告已由以下人员代表注册人以指定的身份和日期签署。
S-1

签名 标题 日期
   
/S/  J更大J.R.ODRIGUEZ
 董事首席执行官兼首席执行官 
2022年2月11日
哈维尔·J·罗德里格斯 (首席行政主任)  
   
/S/  JOEL A克尔曼
 首席财务官兼财务主管 2022年2月11日
乔尔·阿克曼 (首席财务官) 
   
/S/ JOhnD.WINSTEL
 首席会计官 2022年2月11日
约翰·D·温斯特尔 (首席会计官)  
    
/S/  P阿梅拉硕士学位车道
 董事 2022年2月11日
帕梅拉·M·阿维    
   
/S/  C哈尔斯G.BERG
 董事 2022年2月11日
查尔斯·G·伯格    
   
/S/  B阿巴拉J.D.ESOER
 董事 2022年2月11日
芭芭拉·J·德索尔    
   
/S/  PAULJ.D.IAZ
 董事 2022年2月11日
保罗·J·迪亚兹    
   
/S/  GREGORYJ.M.乌尔
 董事 2022年2月11日
格雷戈里·J·摩尔    
   
/S/  JOhnM.NEHRA
 董事 2022年2月11日
约翰·M·内拉(John M.Nehra)    
     
/S/  P奥拉A.P米饭
 董事 2022年2月11日
保拉·A·普莱斯    
/S/  PHYLLISR.Y啤酒
 董事 2022年2月11日
菲利斯·R·耶鲁    

S-2

DaVita Inc.
附表II-估值及合资格账目
 
余额为
年初		收购金额
记入收入账		核销金额天平
在年底
描述
 (千美元)
坏账准备：     
截至2021年12月31日的年度$— $— $— $— $— 
截至2020年12月31日的年度$8,328 $— $13,458 $21,786 $— 
截至2019年12月31日的年度$52,924 $— $21,715 $66,311 $8,328 

S-3