美国证券交易委员会表5
表格5 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 实益所有权变更年度报表 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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如果不再受第16节的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 | |||||||||||||||||
Form 3 Holdings报告。 | |||||||||||||||||
已报告表格4交易记录。 |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Marqeta,Inc. [微商 ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.出库方截至
的会计年度对账单(月/日/年) 12/31/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原始提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | |||||||||||||||
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1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 发行人在财政年度末实益拥有的证券金额(Instr. 3和4) | 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||||||
金额 | (A)或(D) | 价格 |
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | ||||||||||||||
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1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
(A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | |||||||||
B类普通股 | (1) | 12/06/2021 | G | 156,463(2) | (1) | (1) | A类普通股 | 156,463 | $0 | 468,537 | I | 请参阅脚注(3) | ||
B类普通股 | (1) | 12/06/2021 | G | 156,463(4) | (1) | (1) | A类普通股 | 156,463 | $0 | 468,537 | I | 请参阅脚注(5) | ||
B类普通股 | (1) | (1) | (1) | A类普通股 | 40,235,479 | 40,235,479(2)(4) | I | 请参阅脚注(6) | ||||||
B类普通股 | (1) | (1) | (1) | A类普通股 | 8,000,000 | 8,000,000 | I | 请参阅脚注(7) |
回复说明: |
1.B类普通股每股可由持有人选择并在发行人公司注册证书所列其他事件发生时转换为一股A类普通股。 |
2.2021年12月2日,报告人为受托人的Jason Gardner 2020 GRAT将156,463股B类普通股转让给日期为2008年3月22日的Gardner 2008 Living Trust,报告人及其配偶为该信托的受托人。 |
3.股票由报告人作为杰森·加德纳2020 GRAT的受托人登记持有,日期为2020年11月23日。 |
4.2021年12月2日,日期为2020年11月23日的Jocelyne Gardner 2020 GRAT(报告人的配偶为受托人)将156,463股B类普通股转让给日期为2008年3月22日的Gardner 2008 Living Trust(报告人及其配偶为受托人)。 |
5.该等股份由报告人的配偶登记持有,他是Jocelyne Gardner 2020 GRAT的受托人,日期为2020年11月23日。 |
6.该等股份由报告人及其配偶作为日期为2008年3月22日的Gardner 2008 Living Trust的受托人登记持有。 |
7.该等股份由为作出呈报的人的子女的利益而以信托形式登记持有,而该信托的受托人是一间独立机构。报告人放弃对为报告人子女的利益而在信托中持有的股份的实益所有权。 |
备注: |
/s/Christine Paster,事实律师 | 02/10/2022 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格由多名报告人提交, 看见 Instruction 4 (b)(v). | ||
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 |