附件99.1

危险因素

与新冠肺炎大流行相关的风险

我们预计新冠肺炎大流行将继续影响我们的财务业绩，如果它导致美国公共卫生和/或经济状况恶化，可能会对我们的运营结果、财务状况和/或现金流产生 实质性的不利影响。

作为医疗保健服务的提供者，我们一直并将继续受到新冠肺炎大流行对公共卫生和经济影响的重大影响，美国卫生与公众服务部部长于2020年1月首次宣布该疫情为公共卫生紧急状态。尽管新冠肺炎病毒的疫苗和加强注射已在美国广泛提供，但新冠肺炎仍导致大量患者住院治疗，而且这种大流行的未来进程仍不确定。

我们一直在与联邦、州和地方卫生当局合作，应对我们服务的社区的新冠肺炎病例，我们的医院、医疗诊所、医务人员和员工一直在积极关怀新冠肺炎患者。尽管我们 已经实施了相当多的安全措施，但新冠肺炎的治疗仍存在相关风险，其中可能包括患者、医生、护士和其他医务人员感知和应对此类风险的方式。 这些风险可能包括运营能力降低、员工士气低落、劳工骚乱和/或其他劳动力中断。此外，在大流行期间，我们认为，与大流行前的水平相比，一些人选择将医疗护理推迟 一段时间，这对我们的病人数量产生了不利影响。

虽然我们的医院到目前为止还没有因为治疗新冠肺炎患者而出现严重的能力限制，但美国有些医院在照顾新冠肺炎患者方面已经不堪重负，这使得这些医院无法治疗所有寻求治疗的患者。此外，在某些地方，政府当局和医疗保健提供者已经或可能寻求重新实施对选择性医疗程序的限制，已经启动或可能考虑启动危机护理标准，并且已经部署或可能寻求部署军事医务人员，这可能会影响我们的一家或多家医院或门诊或其他设施。此外， 由于我们的医院集中在某些州，我们对那些州新冠肺炎病例的增加特别敏感，在这些州，疫情可能会对我们的业务产生不成比例的影响 。

我们已经并可能继续招致因新冠肺炎疫情而增加的某些支出，包括额外的劳动力、供应链、资本和其他支出。此外，近几个月来，美国经济经历了普遍的通胀压力和全球供应网络的重大中断。在这方面，我们经历了向我们提供设备、药品和医疗用品(包括个人防护设备)的中断，以及与劳动力、供应链、资本和其他支出相关的通胀压力。虽然我们已经实施了成本控制和其他措施来试图抵消这些发展，但我们可能无法完全抵消成本的增加， 否则将有效应对供应中断。如果我们继续经历费用增加和供应链中断，我们的运营可能会受到不利影响。

美国职业安全与健康管理局(OSHA)于2021年11月发布了一项紧急临时标准，作为临时最终法规，它将要求所有拥有100名或以上员工的雇主(包括本公司)要求其员工全面接种疫苗，或者每周提供新冠肺炎检测呈阴性的结果。此外，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)于2021年11月发布了一项临时最终规则，将要求 大多数获得联邦医疗保险和医疗补助认证的提供商和供应商(包括我们的医院)的工作人员接种新冠肺炎疫苗。该规则适用于所有员工，包括临床员工、根据安排提供 服务的个人、志愿者和未参与直接患者护理的员工，但须遵守经批准的宗教和医疗豁免。2022年1月13日，美国最高法院搁置了OSHA标准，等待处理 美国第六巡回上诉法院的复审请愿书，此前法院认为，OSHA无权采用这一标准的挑战很可能会根据案情胜诉，并批准了美国政府关于暂缓CMS条例下级法院禁令的 请求，认定CMS规则属于国会授予HHS部长的关于向CMS施加条件的权力范围美国第六巡回上诉法院仍然有可能维持OSHA的规则，OSHA将发布一个更窄的紧急临时标准并得到最高法院的批准，和/或国会将通过 关于疫苗或测试计划的立法。此外，一些州已经实施，或可能在未来实施。, 疫苗授权涉及医护人员。目前无法预测这些疫苗指令可能对我们产生的影响 。然而，这些疫苗指令可能会导致员工流失和未接种疫苗的人员流失，这可能会对我们的业务和运营结果产生不利影响。

新冠肺炎疫情导致的经济状况和其他因素已经并可能继续影响我们的服务组合、收入组合、付款人组合和/或患者数量，以及我们收回未付应收账款的能力。这些因素可能会继续对我们的服务需求以及患者 和其他付款人支付所提供服务的能力产生不利影响。我们观察到，与大流行前的水平相比，从未参保患者那里收取的患者应收账款的可收集性恶化，如果持续下去， 可能会对我们的财务业绩产生不利影响，并需要更高水平的营运资金。此外，我们的财务业绩可能会继续受到联邦或州法律、法规、命令或其他政府或监管 措施的影响，以应对当前的新冠肺炎疫情或以其他方式影响美国医疗体系。我们还可能受到患者、员工和其他在我们设施使用新冠肺炎的人的诉讼 。这样的行动可能会涉及巨大的要求，以及巨额的国防成本。我们的专业责任保险和一般责任保险可能不包括对我们的所有索赔。

虽然我们无法完全量化新冠肺炎疫情对我们未来财务业绩的影响 ，但我们预计与新冠肺炎相关的事态发展将继续影响我们的财务业绩。此外，如果美国的经济和/或公共卫生状况因大流行而恶化，新冠肺炎大流行可能会对我们的运营结果、财务状况和/或现金流产生实质性的不利影响。大流行对我们财务业绩的持续影响将取决于其他因素，包括大流行的持续时间和严重程度、大流行对经济状况的影响、我们设施取消或重新安排的手术数量、我们整个医疗系统护理的新冠肺炎患者数量、有效治疗的时机、可获得性和接受性、疫苗的可获得性、接受度和需求(包括额外剂量的 疫苗)、潜在更具传染性和/或致病性的病毒的传播。检测可能无效或未获授权，检测的可用性和处理时间，以及政府行动对医院行业和更广泛经济的影响，包括现有和未来的任何刺激措施，以及疫苗和检测要求。 新冠肺炎的发展继续快速发展，可能会出现我们无法预测的其他发展。此外，新冠肺炎大流行已经并可能继续导致全球金融市场严重混乱，这可能会降低我们获得资本的能力，并对我们未来的流动性产生负面影响。

我们无法预测冠状病毒援助、救济和经济安全法案(br})和其他刺激性立法的最终影响，也无法预测此类立法和其他旨在帮助提供商响应新冠肺炎的政府回应可能对我们的 业务产生的影响。

为了应对新冠肺炎疫情，联邦和州政府通过了 立法，颁布了法规，并采取了其他行政措施，旨在帮助医疗保健提供者在公共卫生紧急情况下为新冠肺炎和其他患者提供护理，并 提供经济救济。CARE法案、Paycheck保护计划和医疗保健加强法案(PPPHCE法案)、2021年综合拨款法案(CAA)和2021年美国救援计划法案(ARPA)共同授权向符合条件的医疗保健提供者分配超过1860亿美元的资金。这些资金旨在补偿符合条件的提供者，包括公共实体以及参加联邦医疗保险和/或医疗补助的 提供者和供应商，补偿新冠肺炎造成的收入损失和医疗保健相关费用。只要收款人证明并遵守某些 条款和条件，包括余额账单限制，不使用从PHSSEF收到的资金来偿还其他来源有义务报销的费用或损失，以及审计和报告要求，则无需偿还这些资金。

CARE法案还向医疗保健提供者提供其他形式的财政援助，包括通过联邦医疗保险和医疗补助 支付调整，包括为新冠肺炎患者提供的住院治疗额外支付20%，以及推迟医疗补助不成比例的医院削减 。它还扩大了医疗保险加速和预付款计划，该计划使医疗保险基金的加速支付变得可用，以增加提供者的现金流。CMS不再接受 医院和其他联邦医疗保险A部分提供商的加速付款申请，并已暂停针对医生和其他联邦医疗保险B部分医疗保健提供商的预付款计划。提供商必须在付款发放一年后 开始偿还加速付款。在这样的一年期限之后，欠提供者的医疗保险付款将根据还款条款收回。我们在2020年4月收到了此计划下的加速付款，到2021年底，我们收到的所有付款都已退还或偿还给CMS，或由买家承担与我们剥离的医院相关的付款。

CARE法案和相关立法暂停了从2020年5月1日至2022年3月31日的联邦医疗保险自动减支付款调整 否则，按照2011年预算控制法案的要求，向医疗保险提供者支付的款项将减少2%，但将自动减支延长至2030年。国会在2022年4月1日至 6月30日期间将自动减支调整幅度降至1%，2022年7月1日调整幅度将恢复至2%。在2030财年的前6个月，调整幅度将增加到2.25%，在2030财年的最后6个月，调整幅度将增加到3%。 ARPA除了为医疗保健提供者提供资金外，还增加了联邦预算赤字，从而触发了法律规定的额外自动减支现收现付2010年法案(PAYGO法案)。因此，需要额外降低最多4%的付款，才能在2022年1月生效。然而， 国会已将这一减薪措施推迟到2023年实施。

除了财政援助，联邦和州政府 还颁布了立法和法规，旨在增加医疗用品和设备的获取，并减轻医疗保健提供者的法律和监管负担。例如，这些努力包括扩大远程医疗服务的获取和支付 ，以及优先审查药品申请以帮助解决紧急药品短缺问题。

围绕CARE法案和随后为应对新冠肺炎大流行而通过的立法的实施仍存在高度的不确定性 。例如，PHSSEF向我们支付的款项只有在我们合理地确信此类付款的基本条款和条件得到满足的情况下，才被确认为减少了 运营成本和费用。HHS对这些基本条款和条件的解释，包括审核和报告要求 ，仍在继续发展。2021年6月，HHS发布了指导意见，规定了使用和报告PHSSEF资金使用的最后期限，具体取决于收到资金的日期。附加指导或对此类基本条款和条件的现有指导进行新的或修订的 解释可能会导致我们无法确认额外的PHSSEF付款，或者可能导致取消确认之前确认的金额(在任何情况下)可能是 材料。根据我们未来的运营情况，我们已经或可能收到的任何未确认的PHSSEF付款不符合报销资格，我们可能需要在新冠肺炎疫情结束后或根据卫生部指导意见确定的其他未来时间向卫生部退还此类未确认的付款。此外，我们可能会因相关政府行为(包括退款、政府当局的审计和 查询)以及刑事、民事或行政处罚而受到或招致费用。

联邦和州的一些立法和监管措施允许在为医疗保健提供者提供护理和各种财政支持方面具有灵活性 ，但仅在新冠肺炎突发公共卫生事件期间可用。许多州已经结束了他们宣布的紧急状态，目前还不清楚HHS的声明是否会延长，或者延长多长时间。目前的HHS声明将于2022年4月16日到期。只要紧急情况继续存在，HHS秘书可以选择在连续 个90天内更新声明，并可以在局长确定公共卫生紧急情况不再存在时终止声明。此外，联邦政府可能会考虑额外的刺激和救济措施，但我们无法预测是否会颁布任何额外的措施或其影响。我们无法评估新冠肺炎大流行对我们造成的预期持续影响将在多大程度上被我们未来根据CARE法案和其他刺激立法或任何未来刺激措施可能承认或获得的好处所抵消。此外，不能 保证提供者救济资金或其他计划的条款不会以影响我们的资金或参与资格的方式更改。我们将继续评估新冠肺炎疫情和政府应对疫情对我们的业务、运营结果、财务状况和现金流的潜在影响。

与我们的业务相关的风险

如果我们不能按我们认为合适的方式完成资产剥离，我们的运营结果和财务状况可能会受到不利影响 。

我们之前通过剥离医院和非医院业务，实施了投资组合合理化和去杠杆化战略。该计划于2020年底结束。自本计划结束以来，我们继续收到潜在收购者对我们某些医院的兴趣，如果我们认为任何此类处置最符合我们的利益，我们可能会不时考虑出售更多医院或我们在医院的未合并股权。但是，不能保证潜在的资产剥离将完成 ，或者如果它们完成，我们将收到的总收益，潜在的资产剥离将在我们的目标时间框架内完成，或者潜在的资产剥离将以对我们有利的条款完成。此外， 我们可能剥离的这些医院和非医院业务的运营结果以及出售这些业务的潜在损益可能会对我们的运营结果产生不利影响。 此外，我们可能会产生与潜在或已完成资产剥离相关的资产减值费用，从而降低我们的盈利能力。此外，在达成最终协议后，我们可能需要满足成交前条件以及必要的监管和政府批准，如果不满足或未获得批准，我们可能无法完成销售。资产剥离还可能涉及与剥离的业务相关的持续财务风险，例如通过给我们带来风险的赔偿或留存债务。

未来的任何资产剥离活动都可能带来财务、管理和运营风险。这些风险包括分散管理层对改善现有运营的注意力；分离 人员、重新谈判合同以及重组财务和其他系统带来的额外重组费用和相关影响；对与患者和第三方付款人的现有业务关系的不利影响；以及从任何剥离的医院保留的任何患者应收账款 的收款可能受到不利影响。这些因素中的任何一个都可能对我们的财务状况和经营结果产生不利影响。

过去收购的影响，以及未来潜在的收购，可能会对我们的运营产生负面影响。

我们的业务战略历来包括通过收购实现增长，我们未来可能会完成更多的收购。然而，非营利组织医院系统和其他营利性医院公司通常会尝试收购我们 可能希望收购的相同类型的医院。我们收购的一些竞争对手拥有比我们更多的财力。此外，一些医院是通过拍卖程序出售的，这可能会导致比我们认为合理的收购价格更高。因此，我们可能无法以对我们有利的条件收购更多医院。

此外，我们 之前收购的许多医院的运营利润率都比我们低，而且在我们收购之前发生了运营亏损。未来收购的医院可能会出现类似的财务表现问题。过去，我们在提高某些被收购医院的运营利润率或有效整合运营方面遇到了 延迟，包括一些与Health Management Associates，Inc.(HMA)合并相关的医院。未来， 如果我们不能提高被收购医院的运营利润率，不能盈利地运营，或者不能有效地整合它们的运营，我们的运营和业务结果可能会受到不利影响。

此外，我们已经收购或未来可能收购的医院可能有未知或或有负债，包括与正在进行的法律程序或未能遵守医疗法律法规相关的负债 。虽然我们一般会就这些问题向卖方寻求赔偿，但我们仍可能对收购医院过去的 活动承担重大责任。

如果我们无法有效竞争，患者可能会使用其他医院和医疗保健提供者， 否则我们的业务可能会受到不利影响。

医疗保健行业在医院和其他 医疗保健提供者(如紧急护理中心和其他门诊提供者以及其他行业参与者)之间竞争激烈，为患者、与医生的关系和收购提供服务。许可证或其他法规的更改、对新提供商类型或支付模式的认可以及行业整合可能会对我们的竞争地位产生负面影响。例如，在具有需求证明或CON或类似事先审批要求的州，取消这些要求可以消除 进入壁垒并增加我们服务领域的竞争。我们的医院、我们的竞争对手和其他医疗保健行业参与者正在越来越多地实施医生调整战略，例如收购医生执业小组、 雇用医生并参与联邦医疗保险共享储蓄计划责任护理组织(ACO)或其他临床集成模式。付款人行业内不断增加的整合、涉及付款人和医疗保健提供商的垂直整合努力，以及付款人、大型雇主团体及其附属公司的成本削减战略，可能会影响我们以优惠条款与付款人签订合同、参与有利的支付层级或提供商网络的能力，以及 以其他方式影响我们的竞争地位。

我们的大多数医院都位于较大的非城市服务区 ，我们认为我们是这些地区的主要(如果不是唯一的)普通急诊医疗服务提供者。因此，对普通急诊护理服务提供者的竞争最激烈的是我们主要服务区域以外的医院，通常是提供更复杂服务的较大城市地区的医院。我们主要服务区域的患者可能会因为医生转诊、付款人 排除我们的提供者的网络或需要我们不提供的服务等原因而前往其他医院。在这些医院接受服务的病人，可能会转而选择那些医院接受我们提供的服务。

我们的其他医院，在选定的城市服务地区，可能会面临来自比我们的医院更成熟的医院的竞争。我们的一些竞争对手提供我们的设施不提供的服务，包括广泛的医学研究和医学教育项目。此外，在我们运营的某些市场，有大型教学医院提供我们医院可能无法提供的高度 专业化的设施、设备和服务。我们还面临着来自其他专业护理提供者的竞争，包括门诊外科、骨科、肿瘤学和诊断中心。一些竞争对手 正在实施医生调整策略，例如聘用医生、收购医生执业小组以及参与ACO或其他临床集成模式。大型雇主集团及其 分支机构的成本削减战略可能会加剧这种竞争。

截至2021年9月30日，我们有49家医院在各自的初级服务领域与其他一家以上的非附属医院展开竞争。在我们并非唯一提供一般急症护理健康服务的大多数市场，我们的主要竞争对手是市政或非营利组织医院。这些医院由税收支持的政府机构或非营利组织由捐赠和慈善捐款支持的实体。这些医院免征销售税、财产税和所得税。此类豁免和支持不适用于我们的医院 ，并且可能提供税收支持或非营利组织实体在为一般和资本支出提供资金方面具有优势，并且 提供比我们医院提供的服务更专业的服务。如果我们的竞争对手能够更好地利用这些服务吸引患者，我们可能会经历患者数量的整体下降。

透明化和基于价值的采购趋势可能会以我们无法预测的方式影响我们的竞争性 地位和患者数量。CMS Care Compare网站向公众提供医院提交的与Medicare报销申请相关的某些数据，包括与 质量指标和患者满意度调查相关的绩效数据。此外，每家医院必须每年建立并更新医院所有项目和服务的公开在线收费列表，包括折扣现金价格和 付款人特定收费，以及某些可购物服务的消费者友好型收费列表。如果我们的任何一家医院在质量指标或患者满意度调查中取得了较差的结果(或低于竞争对手的结果)，或者如果我们的标准收费高于竞争对手，我们可能会吸引更少的患者。从2022年1月1日开始，《禁止意外法案》规定了额外的价格透明度要求，包括要求提供者在服务或项目的预定日期之前 向参保患者和未参保患者的健康计划发送预期费用和诊断代码的善意估计。卫生和公众服务部推迟执行《无意外法案》中适用于向参保个人提供估算的某些要求。目前尚不清楚价格透明度要求和类似举措将如何影响消费者行为、我们与付款人的关系或我们制定和谈判价格的能力 。

我们预计这些竞争趋势将持续下去。如果我们无法与其他医院和其他医疗保健提供商进行有效竞争 ，患者可能会向我们医院和附属企业以外的提供商寻求医疗服务。

我们可能会受到健康保险公司和其他行业参与者之间的整合 的不利影响。

近年来，许多健康保险公司已经合并，或 加大力度与其他非政府付款人合并。保险公司也越来越多地寻求与医疗保健提供商的结盟倡议。医疗保险行业内的整合 可能会导致保险公司拥有更大的谈判筹码和竞争优势，例如更多地获得绩效和定价数据。由于此次整合，我们在某些市场与健康保险公司谈判价格和优惠条款的能力可能会受到 负面影响。此外，如果较大的保险公司(包括从事合并活动的保险公司)发现基于价值的支付模式在财务上是有利的，那么向基于价值的支付模式的转变可能会加速。 我们无法预测我们是否能够与付款人协商有利的条款，并以其他方式有效应对付款人行业加强整合或垂直整合努力的影响。

如果不能以优惠的价格获得我们的医疗用品，可能会导致我们的经营业绩下降。

我们与HealthTrust采购集团L.P.(HealthTrust？)签订了参与协议，这是一家团购组织(GPO？)。本协议的当前期限为2022年12月，自动续订期限为一年，除非任何一方发出不续订通知而终止。我们尚未收到或提供关于本协议的终止通知 ，因此预计该协议将在2022年12月之后自动续订一年。GPO试图与制造商和供应商就医疗用品进行优惠定价，有时会通过 协商独家供应安排来换取折扣。如果这些独家供应安排受到挑战或被认为不可执行，我们通过HealthTrust获得的医疗用品可能会产生更高的成本。 此外，由于来自制药公司的市场压力和新产品的发布，供应和药品的成本可能会继续增加。新冠肺炎疫情继续导致对个人防护设备和其他医疗用品的需求增加，这已经并可能继续导致更高的成本和供应短缺。此外，不能保证我们与HealthTrust的协议将提供我们 期望实现的折扣。

如果联邦或州医疗保健计划或商业付款人支付的报销费率降低， 如果我们无法与付款人保持有利的合同条款或履行我们的付款人合同义务，如果投保人转到覆盖范围更广或网络更窄的保险计划，或者如果保险覆盖范围 以其他方式受到限制或减少，我们的净营业收入可能会下降。

在截至2021年9月30日的9个月中，我们净营业收入的22% 来自联邦医疗保险和医疗补助计划。然而，随着联邦医疗支出的持续增加和州政府继续面临预算短缺，联邦和州政府已经并将继续对联邦医疗保险和医疗补助计划进行重大改革，包括降低报销水平。此外，CMS可能会通过根据医疗补助豁免授权的新的或修改的演示项目实施更改。 其中一些更改已减少或可能减少我们从与这些计划相关的服务中获得的金额。

此外，政府和商业付款人以及我们从其获得服务付款的其他第三方试图控制医疗成本，例如，要求医院对其服务进行折扣以换取 独家或优先参与其福利计划，通过利用率审查限制覆盖范围，减少住院和急诊室服务的覆盖范围，并将护理转移到门诊设置(需要事先授权)，以及 实施替代支付模式。通过保险和管理型医疗保健公司的日益整合以及健康保险公司与医疗保健提供者的垂直整合，商业付款人使用这些措施控制医疗成本的能力可能会得到增强。 对余额计费的限制也可能会减少医院和其他提供者能够收取的金额网外 服务。例如，自2022年1月1日起，《禁止意外法案》禁止医疗服务提供者向患者收取超过网络内费用分摊金额的费用。网外供应商，但有有限的例外情况。对于禁止余额计费的服务，《无意外法案》为提供商和付款人建立了一个独立的争议解决(IDR)流程，以处理无法通过直接协商解决的付款争议。2021年10月7日，HHS与其他政府机构发布了临时最终规则，以 实施《禁止意外法案》中的IDR条款。暂行最终规则规定，在作出付款决定时，IDR实体必须首先假定付款人对某一地区相同或类似 服务的中位合同率(合格付款金额或QPA)是适当的网外有争议的服务的费率。IDR实体必须选择最接近QPA的 报价，除非提供商或付款人提交可信的证据，清楚地证明QPA与相应的 存在实质性差异 网外费率。然而，与QPA相比，IDR实体可能考虑的其他因素是次要的。临时最终规则目前受到 多项法律挑战，很难预测挑战或修改该规则的努力的结果。

此外，价格 透明度举措可能会影响我们获得或维护有利合同条款的能力。例如，联邦法规要求医院在网上公布特定于付款人的协商收费，以及不确定的最低和最高收费。此外，《无意外法案》要求提供者在患者预定接受项目或服务之前，向投保患者的健康计划发送预期费用的善意估计，包括账单和 诊断代码。HHS将推迟这一要求的实施，直到它发布额外的法规。

在截至2021年9月30日的9个月中，我们净营业收入的64%来自商业付款人。我们与付款人签订的合同 要求我们遵守一些与提供服务和服务计费相关的条款。如果我们无法协商提高报销费率、维持现有费率或其他优惠合同条款、无法有效回应付款人成本控制和报销政策或无法遵守付款人合同条款，则我们收到的服务付款可能会减少。此外，我们越来越多地卷入与付款人的纠纷，并经历了前瞻性和追溯性的拒付 。此外，在过去十年中，参加高免赔额健康计划(有时被称为消费者导向计划)的个人人数有所增加。与传统健康计划相比，这些计划 往往具有较低的提供者报销率，以及较高的自付费用和患者应支付的免赔额，这使得我们面临更高的收集成本和风险。此外，高免赔额健康计划 可能会将我们的医院和受雇医生排除在保险范围之外。

如果我们的自付额和 收入持续增长，或者患者责任账户的可收集性持续恶化，我们的财务状况或运营结果可能会受到不利影响。

我们的主要收款风险涉及未投保的患者和未偿还的患者余额，主要保险付款人已经支付了部分(但不是全部)未偿还余额，剩余的未偿还余额(通常是免赔额和自付)由患者承担。收集受到患者的经济支付能力和我们收集工作的有效性的影响 。付款人组合、业务办事处运营、经济状况或联邦和州政府医疗保险的趋势的重大变化可能会影响我们的应收账款收款， 会被考虑在我们的应收账款收款估计中。此外，我们观察到，由于新冠肺炎疫情引发的不利经济状况，与大流行前的水平相比，未参保患者的患者应收账款收款能力出现恶化，如果这种恶化持续下去，可能会继续对我们的财务业绩产生不利影响，并需要增加营运资金水平。

近年来，联邦和州立法机构考虑或通过了影响或潜在影响未参保人口规模的各种提案。选择扩大或以其他方式修改医疗补助计划的州的数量和身份以及扩展条款和其他计划修改继续演变 。ARPA提供额外的财政激励措施，为尚未这样做的州扩大医疗补助，暂时提高符合补贴条件的个人通过联邦和州立市场购买医疗保险的保费税收抵免补贴的价值 并将获得税收抵免补贴的资格扩大到更多的个人。尽管联邦经济处罚与《患者保护和平价医疗法案》(Patient Protection And Affordable Care Act)相关联，该法案经2010年《医疗保健和教育和解法案》(The Affordable Care Act Of 2010)修订后，作为2017年税制改革立法的一部分，要求个人参加保险计划的金额降至0美元，但一些州已经对不遵守规定实施了个人医疗保险强制要求，并对其进行了经济处罚。其他州已经探索或提供公共医疗保险选择。这些变数以及其他因素使得 很难预测未参保个人的数量以及自付收入在我们总收入中所占的百分比。

我们可能会受到患者责任账户增长的不利影响，这是由于采用了计划结构，包括健康 储蓄账户、狭窄的网络和分级网络，这些结构通过更多的排除、共同支付和免赔额将更多的护理责任转移到个人身上。此外，我们收集患者责任账户的能力可能受到法律、监管和调查举措的限制，包括针对医院收费和对未参保和保险不足患者的收费做法的私人诉讼，以及对收费的监管限制。网外服务。例如，从2022年1月1日起，《无意外法案》要求服务提供者向未参保和 自付患者发送项目和服务预期费用的善意估计。估算必须包括合理预期与主要项目或 服务一起提供的项目和服务，包括可能由其他提供商提供的项目和服务。如果患者收到的账单大大高于善意估计的预期费用，他们可能会启动HHS建立的纠纷解决程序。 此外，美国经济状况的恶化可能会导致更多未参保的患者，导致较低支付的政府计划覆盖的患者水平更高，导致政府付款人和私人保险公司的财政不确定性 ，和/或限制患者支付其责任的经济能力。如果我们经历了自付额的增长或患者责任账户可收集性的持续 恶化，我们的财务状况或运营结果可能会受到不利影响。

我们开展业务的一些非城市社区面临着严峻的经济状况， 某些雇主的倒闭，或者我们市场上某些制造和其他设施的关闭，可能会对我们的医院产生不成比例的影响。

我们开展业务的一些非城市社区一直面临着严峻的经济状况 ，这些状况早于新冠肺炎疫情引发的宏观经济挑战，而且超出了这些挑战。此外，我们的医院主要运营的非城市社区的经济往往依赖于少数大型雇主，特别是制造业或类似设施。这些雇主通常会为可能依赖我们医院护理的大量社区居民提供收入和医疗保险。 如果一个或多个大雇主倒闭，或者我们的医院主要运营的许多非城市社区内或附近的制造业或其他设施的雇员人数关闭或大幅减少，可能会导致受影响的员工转移到其他地方就业，或者失去他们本来可以获得的保险覆盖范围。当患者 遇到个人经济困难或担心一般经济状况时，他们可能会推迟或放弃选择性程序，选择在急诊室就诊，购买高免赔额保险计划或根本没有保险， 这会增加医院对自费收入的依赖。

这些事件的发生 可能会导致我们的收入减少，并对我们的运营结果产生不利影响。

对我们医院和附属提供商提供的服务的需求可能会受到我们无法控制的因素的影响 。

我们的入院人数、调整后的入院人数以及视力趋势可能会受到我们无法控制的因素的影响。 例如，流感和其他危重疾病的严重程度的季节性波动，如新冠肺炎、由于天气或其他不可预见的事件而导致的计划外关闭或无法使用我们的设施、高视力服务产品趋势的下降、来自其他服务提供商的竞争变化、附属于我们医院的医生的更替，或者医疗技术的变化，都可能对我们医院和医院的服务需求产生影响

此外，我们的某些设施位于佛罗里达州和其他州飓风多发的沿海地区，我们的运营可能会受到飓风、龙卷风、冬季风暴和其他恶劣天气条件的不利影响，这些恶劣天气条件可能会因气候变化而更加频繁和/或严重。 此外，我们可能会受到气候变化和其他环境问题的影响，如果这些问题对整体经济产生不利影响，对我们的供应链造成不利影响，或增加我们运营所需的供应成本，或

这些或其他我们无法控制的因素的影响 可能会对我们的业务、财务状况和运营结果产生不利影响。

未来的大流行、流行病或传染病在我们经营的市场爆发或以其他方式影响我们的设施可能会对我们的业务造成不利影响。

如果未来的大流行、流行病或传染病或其他公共卫生危机的爆发影响我们的市场，我们的业务可能会受到不利影响 。任何此类危机都可能降低公众对医疗机构的信任，特别是那些未能准确或及时诊断的医院，或者正在治疗(或已经治疗)受传染病影响的患者的医院。 如果我们的任何机构涉及治疗此类传染病的患者，其他患者可能会取消选择性程序或无法在我们的机构寻求所需的护理。患者数量可能会减少，也可能会增加，这取决于围绕大流行、流行病或暴发的经济环境。此外，任何此类流行病都可能对我们的业务产生不利影响，因为它会导致患者暂时停工或分流， 扰乱或延迟供应链中材料和产品的生产和交付，或者导致我们设施的人员短缺。尽管我们已经制定了灾难计划并根据传染病协议进行操作，但对于我们的市场或设施而言，未来任何此类传染病大流行、流行或爆发的潜在影响以及公众和政府的应对措施都很难预测，可能会对我们的业务产生不利的 影响。

我们的业绩取决于我们招募和留住高质量医生的能力。

我们医疗机构的成功在一定程度上取决于我们医疗机构医务人员的数量和质量 我们雇用高质量医生的能力、受雇医生和独立医生的接纳和使用做法、与这些医生保持良好关系以及控制与聘用医生相关的成本。 虽然我们雇用了一些医生，但医生通常不是他们执业的医疗机构的雇员。在我们服务的许多市场中，除了我们的 医疗机构外，许多医生还在其他医疗机构享有入院特权。这些医生可以随时终止他们在我们医疗机构的从属关系或受雇于我们的医疗机构。此外，我们预计将面临来自健康保险公司和私募股权投资公司的日益激烈的竞争，这些公司寻求 收购或附属于医生或医生执业。

此外，随着医生人口达到退休年龄，我们可能面临招募和留住 高质量医生的更大挑战，特别是在愿意和能够提供类似服务的医生短缺的情况下。在某些市场，医生招聘和留用可能会受到某些专科医生短缺或医生在获得医疗事故保险方面可能遇到的困难的影响。我们在招聘医生时可以提供的补偿和帮助的类型、金额和期限受到 联邦医生自我推荐法(通常称为斯塔克法)、联邦反回扣条例、类似的州法律和实施条例的限制。如果我们无法提供足够的支持人员或技术先进的设备和设施来满足这些医生及其患者的需求，我们招聘和留住高质量医生的能力可能会受到负面影响。

竞争激烈的劳动力市场条件和经验丰富的护士短缺已经并可能继续对我们的绩效和人力成本产生不利影响。

除了我们的医生，我们医疗保健设施的运营 还取决于我们的设施管理人员、医疗保健专业人员(如护士、药剂师实验室技术人员和医疗支持人员)的努力、能力和经验。我们在招聘和留住合格的设施管理人员和负责我们医疗设施日常运营的人员(包括护士、其他非医生的医疗保健专业人员和 医疗支持人员)方面与其他医疗服务提供商展开竞争。

由于当前的经济状况和新冠肺炎疫情，医疗保健行业一直在经历一个竞争激烈的劳动力市场。在我们开展业务的某些市场，护士、其他医疗保健专业人员和医疗支持人员的可用性一直是 医疗保健提供者面临的重大运营问题，当前竞争激烈的劳动力市场加剧了这一问题。这些发展已经并可能继续迫使我们提高工资和福利，以招聘和留住护士、其他医疗保健专业人员和 医疗支持人员，或者雇用更昂贵的临时或合同制人员。此外，我们开展业务的州可以采用强制性护士人员配备比率，也可以降低已经实施的强制性护士人员配备比率。 如果要求我们限制入院人数以达到要求的比率，则州强制护士人员配备比率可能会显著影响劳动力成本，并对收入产生不利影响。

截至2021年9月30日，我们六家医院的某些员工由各种工会代表。虽然到目前为止，我们尚未 经历过对我们的业务或运营结果产生重大和不利影响的停工，但增加或持续的工会活动可能会对我们的劳动力成本产生不利影响，或以其他方式对我们产生不利影响。此外，当 与工会谈判集体谈判协议时，无论此类协议是续签还是第一份合同，在谈判过程中都有可能发生罢工，我们在任何罢工期间继续运营都可能 增加我们的劳动力成本，否则会对我们造成不利影响。最后，联邦劳工法律和法规(包括当前总统政府支持的法律和法规)的潜在变化可能会增加员工 成立工会活动的可能性，并增加员工成立工会的能力。

如果我们的人工成本继续增加，我们可能无法提高 费率来抵消这些增加的成本。由于我们收入的很大一部分是固定的、预期的付款，我们转嫁增加的劳动力成本的能力受到限制。如果我们在招聘 和留住合格的设施管理人员、护士和其他医疗支持人员或控制劳动力成本方面不能完全有效，这可能会对我们的运营结果产生不利影响。

行业向价值型采购的趋势可能会对我们的业务产生负面影响。

在政府和商业付款人中，医疗保健行业的医疗服务都有基于价值的购买趋势。 一般来说，基于价值的购买计划将付款与护理的质量和效率联系在一起。例如，医院获得性疾病(HAC)的发生可能会对医院支付产生负面影响。联邦医疗保险不会 报销与HAC相关的医疗费用，HAC费率最低四分之一的医院在次年的医疗保险总支出中将减少1%。此外，联邦资金可能不会根据医疗补助计划用于报销 提供者为治疗HAC提供的服务。在指定条件下再次入院次数过多的医院，所有住院病人出院的费用都会减少。HHS还将所有出院的Medicare住院患者付款减少 一个所需的百分比，并将从这些减少中收取的金额集中起来，用于奖励达到或超过特定质量绩效标准的医院的付款。此外，联邦医疗保险和医疗补助要求医院报告特定质量的 数据才能收到完整的报销更新。

HHS一直专注于通过替代支付模式将医疗保险支付与质量或价值捆绑在一起 这种模式通常旨在让提供者关注他们向患者提供的护理质量和成本。替代支付模式的例子包括ACO和捆绑支付安排。ACO是一种护理协调模式，旨在 通过提高质量和运营效率来实现节约。在捆绑支付模式中，提供者接受针对特定医疗条件或护理事件向患者提供的服务的一次付款，接受对 费用和护理质量的责任。提供者可能会收到补充的医疗保险付款或欠CMS的款项，这取决于支出是否超过或低于指定的支出目标，以及是否满足某些质量标准。通常， 参加联邦医疗保险捆绑支付计划是自愿的，但CMS目前要求选定市场的医院参与特定整形外科程序和终末期肾病治疗的捆绑支付计划，强制性放射肿瘤学捆绑支付模式预计将于2023年1月1日开始实施。

2021年10月，医疗保险和医疗补助创新中心(CMS Innovation Center)发布了其未来十年的战略纲要，指出需要加快向基于价值的医疗服务的转变，并推动更广泛的系统转型。到2030年，CMS创新中心的目标是实现所有 按服务收费联邦医疗保险受益人和绝大多数联邦医疗补助受益人与负责质量和总医疗成本的提供者建立负责任的护理关系。CMS创新中心表示，它打算简化其支付模式，并通过实施更多强制性模式来增加提供商的参与。

还有几个国家驱动的基于价值的护理举措。例如，一些州通过 立法或法规使所有付款人的质量指标保持一致。商业支付者也在向基于价值的偿还安排过渡。此外，许多商业付款人要求医院报告质量数据，并限制某些可预防的不良事件的报销 。

我们预计基于价值的购买计划(包括以患者结果衡量为条件的报销计划)将变得更加普遍，并涉及更高比例的报销金额。目前尚不清楚这些和其他替代支付模式是否会成功协调护理并降低成本，或者它们是否会 减少总报销。虽然我们相信我们正在调整我们的业务战略，以便在基于价值的报销环境中竞争，但目前我们无法预测这一趋势将如何影响我们的运营结果。如果我们 的表现低于竞争对手展示的结果，无法达到或超过任何适用的基于价值的采购计划下的质量绩效标准，或者无法有效地提供或协调 高效提供优质医疗服务，我们在行业中的声誉可能会受到负面影响，我们可能会收到更少的报销金额，我们可能会欠付款人的款项，导致我们的收入下降。

我们的收入在一定程度上集中在少数几个州，这将使我们对这些 州的监管和经济变化特别敏感。

我们的收入对印第安纳州、佛罗里达州和德克萨斯州等州的监管和经济变化特别敏感，在这些州，我们的收入占我们收入的很大一部分。因此，这些州当前人口、经济、竞争或监管条件的任何变化都可能对我们的业务、财务状况或 运营结果产生不利影响。这些州医疗补助计划的变化也可能对我们的业务、财务状况、运营结果或现金流产生不利影响。

例如，德克萨斯医疗转型和质量改进计划，或德克萨斯豁免计划，为 无偿医疗和交付系统改革计划提供资金，根据社会保障法第1115条授予的豁免进行运作。目前的豁免将持续到2022年9月30日。尽管上届总统 政府批准将德克萨斯州豁免计划延长10年至2030年9月，但CMS在2021年4月取消了这一延期。德克萨斯州总检察长提起诉讼，对撤销提出质疑，2021年8月，一名联邦地区法官发布了一项初步禁令，暂时恢复延期。在诉讼悬而未决的同时，德克萨斯州卫生与公众服务委员会 重新提交了延长豁免计划的申请。很难预测德克萨斯州豁免计划的全部或部分是否会被取消、进一步延长或更改，其中任何一项都可能 对我们的收入产生负面影响。

与法律诉讼有关的风险

我们是各种法律、监管和政府诉讼的对象，如果解决不当，可能会对我们产生不利影响，我们 可能会受到其他已知和未知的或有损失。

我们是各种法律、法规和政府程序及其他相关事项的当事人。这些诉讼程序包括政府调查等。此外，我们现在和可能会遭受其他已知和未知的或有损失，这些损失可能与过去、现在和 未来的事实、事件、情况和发生有关。如果我们的法律、法规或政府程序或其他或有损失发生不利结果，或如果我们在 未来遭受任何此类或有损失，可能会对我们的财务状况、运营结果和流动性造成不利影响。

特别是，政府 调查以及Qui Tam诉讼可能导致巨额罚款、处罚、损害赔偿或其他制裁，包括将其排除在政府医疗保健计划之外。解决涉及联邦医疗保险和医疗补助问题的诉讼通常需要付款和公司诚信协议，其中每一项都可能对我们的业务、财务状况、运营结果和/或现金流产生不利影响。

我们可能会因重大法律行动而承担大量未投保责任或增加保险费。

医生、医院和其他医疗保健提供者受到越来越多的 指控玩忽职守、产品责任或相关法律理论的法律诉讼。即使在设置了损害赔偿上限的州，诉讼当事人也在根据新的责任理论寻求赔偿，这些理论可能不受损害赔偿上限的限制。 这些诉讼中有许多涉及巨额索赔和巨额辩护费用。为了保护我们不受这些索赔费用的影响，我们将专业医疗事故责任保险和一般责任保险的承保范围维持在超出我们自保的 金额。此保险范围的金额我们认为足以满足我们的运营；但是，我们可能无法继续以合理的成本获得保险范围，以维持足够的 保险水平。此外，我们的保险覆盖范围不包括针对我们的所有索赔，如罚款、罚款或因Qui Tam诉讼而导致的其他损害和法律费用支付。我们无法预测当前或未来针对我们的法律行动的结果 或此类事件的判决或和解可能对我们或我们的保险费产生的影响。此外，我们购买的所有专业和一般责任保险均受保单限制。如果我们的任何专业和一般责任保单的 合计限额全部或部分用完，可能会耗尽或减少适用于该保单期间的任何其他重大索赔的可用限额。此外，我们的一家或多家保险公司可能会资不抵债，无法履行其义务，在这些义务到期时为我们辩护、付款或偿还。在这种情况下，或者如果索赔金额超出我们的估计或不在我们 保险的承保范围内，可能会对我们的业务产生不利影响, 财务状况或经营结果。

根据《企业诚信协议》(CIA)的条款，关于我们必须遵守的最终审计和报告要求，我们可能会受到HHS监察长办公室(OIG)的进一步行动，这可能包括施加民事 罚款和/或延长CIA的任期。

2014年8月4日，我们宣布已与美国司法部、其他联邦机构和确定的关系人达成 民事和解，完成了之前宣布的与我们某些 附属医院急诊科短期入院相关的调查和诉讼。除了在和解协议中支付的金额外，我们还与OIG签署了CIA，该OIG已纳入我们现有的全面合规计划，CIA随后于2018年9月进行了修订。 尽管CIA已于2021年9月到期，但根据CIA的条款，我们仍受最终审计和报告要求的约束。关于这些最终审计和报告要求，我们仍有可能成为OIG进一步行动的对象 ，可能包括施加民事罚款和/或延长CIA的任期。

与政府监管相关的风险

我们无法预测医疗改革举措的最终影响，包括大幅改变“平价医疗法案”的努力，或医疗改革努力可能对我们的业务产生的影响。

近年来，美国国会和某些州立法机构提出、审议或通过了大量旨在对医疗体系进行重大改革的提案和立法，包括旨在增加医疗保险覆盖面的改革。

“平价医疗法案”(Affordable Care Act)是这些改革努力中最突出的一项。该法律通过公共计划扩展和私营部门医疗保险改革相结合，扩大了医疗保险覆盖范围，降低了医院医疗保险报销的增长，并促进了基于价值的购买。然而，《平价医疗法案》一直是前总统政府和某些国会议员努力废除或对其范围、实施和/或解释做出重大改变的主题。例如，从2019年1月起，对未能 维持与个人授权相关的保险范围的个人的罚款降至0美元。这一变化导致对个人授权的合宪性和整个“平价医疗法案”的有效性提出法律挑战。然而，2021年6月，美国最高法院裁定原告缺乏法律地位，驳回了对平价医疗法案的挑战，但没有具体裁决ACA的合宪性，允许该法律继续存在。

是否、何时以及如何进一步修改《平价医疗法案》，以及如何 解释和实施《平价医疗法案》仍存在不确定性，尽管拜登政府已普遍表示有意保护和加强《平价医疗法案》和医疗补助计划。国会或政府机构对《平价医疗法案》的解释或 实施的更改可能会取消或更改对我们有利的条款，同时保留减少我们报销的条款，从而对我们的业务产生不利影响。

是否、何时和采取哪些其他医疗改革措施、替代条款的时间和实施，以及替代条款对提供者和其他医疗保健行业参与者的影响也存在不确定性。例如，一些国会议员提出了扩大政府资助覆盖范围的措施，一些州正在考虑或已经实施了公共医疗保险方案。CMS管理员可以在州医疗补助计划的管理方面授予各州各种灵活性，并对医疗补助支付模式进行更改，包括采用 基于价值的护理模式。其他医疗改革倡议和建议，如根据《禁止意外法案》颁布的对突击收费的限制和禁止以及价格透明度要求，可能会影响价格、我们的竞争地位 以及我们与患者、保险公司和辅助提供者(如麻醉师、放射科医生和病理学家)的关系。其他行业参与者，如私人付款人和大型雇主团体及其附属机构，也可能 引入金融或交付系统改革。我们无法预测此类倡议的性质和成功。医疗改革举措，包括修改《平价医疗法案》(Affordable Care Act)，可能会对我们的业务产生不利影响。

如果我们不遵守广泛的法律和政府法规，包括欺诈和滥用法律， 我们可能会受到处罚或被要求对我们的业务进行重大改变。

医疗保健行业受联邦、州和地方政府层面的 法律法规管辖。这些法律和法规包括解决以下问题的标准：政府项目的执照、认证和注册；医疗保健的必要性和充分性；医疗设备和服务的质量；医务人员和支持人员的资格；操作政策和程序；对有紧急医疗条件的个人进行筛查、稳定和转移；服务的账单和编码；适当处理多付款项；提供的护理级别的分类；编写和归档费用报告；与转诊来源和转诊接受者的关系；维护适当的记录；医院使用； 收债.对余额记账和记账的限制或禁止网外服务；以及与患者和消费者的沟通。这些法律的例子包括但不限于1996年的《健康保险携带和责任法案》、《斯塔克法》、 联邦《反回扣条例》、联邦《虚假索赔法案》、《紧急医疗和现行劳工法案》以及类似的州法律。

联邦和州政府机构加强了与医疗保健行业(包括医院部门)相关的民事和刑事执法努力。执法行动的重点是医院和医生之间的财务安排，在没有充分记录医疗必要性的情况下对服务进行计费，以及对 此类服务覆盖指南之外的服务进行计费。具体到我们的医院，我们已经收到了各个政府机构关于这些和其他问题的询问和传票，我们也受到了与这些问题相关的各种索赔和诉讼的影响。

如果我们未能遵守可能会发生变化的适用法律和法规，我们可能会承担责任， 包括民事处罚、金钱损害、吊销一个或多个设施的运营执照、将一个或多个设施排除在联邦医疗保险、医疗补助和其他联邦和州医疗保健计划之外、民事诉讼 以及刑事处罚。遵守这些和其他法律或法规行动的成本和其他负担可能会增加我们的运营成本，导致系统可用性中断或延迟，和/或导致 患者数量下降。我们还可能面临政府机构对我们遵守这些规定的审计或调查。任何此类调查或审计的不利结果都可能导致责任，导致不利的 宣传，并对我们的业务造成不利影响。未来，对适用法律或法规的不断变化的解释或执行可能会使我们当前的做法受到不当或非法行为的指控，或者可能要求我们对设施或运营进行 更改。此外，可能会采用其他可能对我们的业务产生不利影响的法律或法规。

如果政府实体对联邦和州医疗保健计划的监管更新出现延迟，我们的运营结果可能会出现更大的波动性，因为此类延迟可能会导致此类计划收入的赚取时间与会计确认目的的已知或可评估时间之间存在时间差。

我们净营业收入的很大一部分 来自政府医疗保健计划，主要是联邦医疗保险和医疗补助。这些计划应向我们支付的费用可能会受到立法和法规变化的影响，这些变化可能会对我们的 经营业绩产生重大影响。当法规实施或立法通过出现延误时，营业收入有可能在提供此类相关服务后的一段时间内确认大幅增加或减少，从而可能对我们的综合财务状况和综合运营结果产生不利影响。

安全违规、数据丢失、实际或认为未能遵守有关健康信息或其他受监管、敏感或机密信息的隐私和安全的法律要求，或有关数据隐私或数据保护的法律要求，以及其他网络安全事件，都可能对我们的 业务、运营结果和财务状况产生不利影响。

数据保护格局正在迅速演变，我们正在或可能 受制于众多州和联邦法律、要求和法规，这些法律、要求和法规规范着健康相关信息和其他受监管、敏感的 或机密信息的收集、使用、存储、处理、披露、保留(处理)、隐私和安全。例如，1996年的《健康保险可携带性和责任法案》、2009年的《健康信息技术促进经济和临床健康法案》(经修订)以及实施这些法律的隐私和安全法规(统称为HIPAA)建立了国家隐私和安全标准，以保护受保护的健康信息或PHI，由健康计划、医疗信息交换所和某些医疗保健提供者( 称为覆盖实体)以及与该等覆盖实体签订服务合同的业务伙伴进行保护。HIPAA要求像我们这样的承保实体制定和维护有关PHI隐私和安全的政策和程序，并采取行政、物理和技术保障措施来保护此类信息。承保实体必须在不合理延迟的情况下通知受影响的个人违反不安全的PHI、执行HIPAA的HHS民权办公室(OCR)，以及在发生更大违规的情况下通知媒体。不遵守HIPAA隐私和安全标准可能会导致民事罚款、解决方案协议、监控协议，在某些情况下还会受到包括罚款和/或监禁在内的刑事处罚。承保实体可能会因为业务伙伴违反HIPAA而受到处罚。此外, 州总检察长可以执行HIPAA隐私和安全法规，以应对威胁州居民隐私的违规行为。尽管HIPAA没有建立私人诉讼权利，允许个人就违规行为在民事法院提起诉讼，但法律和法规已被用作州民事诉讼(如滥用或违反PHI中的疏忽或鲁莽)的注意义务的基础 。

联邦和州一级还有许多其他法律以及立法和监管举措，管理PHI和其他类型的个人信息的机密性、隐私、可用性、完整性和安全性。某些州法律可能 比HIPAA更严格、范围更广或提供更大的个人权利，州法律可能彼此不同，联邦法律和州法律的相互作用可能会受到法院和政府机构的不同解释，所有这些都可能使合规工作复杂化。在州法律比HIPAA更有保护的地方，我们必须遵守他们更严格的规定。这些州法律中的一些不仅对违规者施加罚款和其他处罚，而且一些法律可能会向那些认为自己的个人信息被滥用的个人提供私人诉讼权利。我们可能无法在我们开展业务的所有司法管辖区继续遵守不同的隐私和安全要求， 特别是当这些要求不一致、变化迅速和/或不明确且不确定是否适用于我们的业务实践时。

此外，在我们的商业活动中，我们受到更普遍的消费者保护法律和法规的约束。例如， 联邦贸易委员会(Federal Trade Commission)利用其消费者保护权发起执法行动，以应对数据泄露。我们的营销和患者参与活动受通信法律的约束，如电话消费者保护法(TCPA)和控制非请求色情和营销法(CAN-Spam)的攻击。法院或监管机构判定我们的通话、短信或电子邮件行为违反TCPA或CAN-SPAM可能会使我们受到民事处罚，并可能要求我们更改部分业务。即使 患者或监管机构对我们的活动提出质疑失败，也可能导致负面宣传，并可能需要我们做出代价高昂的回应和辩护。

尽管我们努力遵守适用的法律和法规，但与健康的处理、隐私和安全相关的要求 以及其他受监管、敏感或保密的 信息发展迅速，可能在不同司法管辖区之间以不一致的方式解释或应用。遵守这些法律法规的成本很高，而且未来可能会增加 。我们未能或被认为未能遵守适用的数据隐私和安全法律或法规、我们的内部政策和程序或管理我们处理健康和其他 受监管的敏感或机密信息的合同，或未能以其他方式充分解决隐私和安全问题，都可能导致负面宣传、政府调查和执法行动、第三方索赔以及我们 声誉的损害，其中任何一项都可能对我们的运营、财务业绩和业务产生重大不利影响。

如果我们采用和使用的电子健康记录系统不能满足HHS标准， 我们的综合运营结果可能会受到不利影响，并且我们可能会受到不断变化的更繁琐的互操作性要求的不利影响。

根据《健康信息技术促进经济和临床健康法案》(HITECH？)和其他法律，未能 证明有意义地使用认证电子健康记录或EHR技术且未申请并符合困难例外条件的合格医院将减少联邦医疗保险的报销。符合条件的医疗专业人员也可以 根据他们对电子病历技术的使用情况进行积极或消极的薪酬调整。因此，如果我们的医院和受雇专业人员无法正确采用、维护和使用经过认证的EHR系统，我们可能会受到 处罚和诉讼，这可能会对我们的综合财务状况和综合运营结果产生不利影响。

随着电子健康记录技术的普及，联邦政府也在促进互操作性，增加患者获取电子健康信息的机会。21世纪^ST世纪治疗法案和实施条例禁止医疗保健提供者和某些其他实体屏蔽信息。信息屏蔽被定义为从事可能干扰电子健康 信息的获取、交换或使用的活动，但有限的例外情况除外。我们可能会因不遵守规定而受到惩罚或其他不利因素，或遭受名誉损害。当前和未来与医疗保健技术和互操作性相关的计划可能 需要对我们的运营进行改革，对我们施加新的复杂义务，影响我们与提供商、供应商、医疗保健信息交换和其他第三方的关系，并需要对基础设施进行投资。很难 预测这些计划的影响。

国家监管医疗设施的建设、收购或扩建的努力可能会限制 我们新建或收购更多医疗设施、翻新我们的设施或扩大我们提供的服务范围的能力。

我们开展业务的一些州需要CON或其他事先批准才能建造或收购医疗设施、超过规定金额的资本 支出、床位容量或服务的更改以及其他一些事项。在评估一项提案时，这些州会考虑是否需要增加或扩大医疗设施或服务。如果我们无法 获得所需的CON或其他事先批准，我们将无法获取、运营、更换或扩展我们的设施或扩展我们提供的服务范围。此外，如果我们赖以投资于 更换或扩建设施建设的CON或其他事先批准在上诉过程中丢失或被撤销，我们可能无法收回我们的投资价值。

国家努力规范市级或市级医院的销售 非营利组织实体可能会阻止我们收购这些类型的医院。

许多州已经通过了关于出售或以其他方式处置由市政或其他机构经营的医院的立法。非营利组织实体。在一些没有具体立法的州，总检察长已经根据其保护慈善资产使用的一般义务 表现出对这些交易的兴趣。这些立法和行政努力主要侧重于对剥离的资产进行适当估值，并由 非营利性卖方使用出售所得。虽然这些审查以及在某些情况下的审批流程可能会增加医院收购的完成时间，但我们在完成收购方面没有遇到任何重大困难或延误。然而，一旦我们回到收购战略，未来的国家行动可能会推迟甚至阻止我们收购医院的能力。

我们可能会招致额外的税负。

我们在美国和我们做生意的州都要交税。税法的变化，包括税率的提高，或者税务机关或其他标准制定机构对税法的解释，可能会增加我们的纳税义务，并对我们的经营业绩产生实质性的负面影响。

与减值相关的风险

如果我们报告单位的公允价值下降，可能会对我们 商誉的减值收益产生重大的非现金费用。

在持续的基础上，根据美国公认会计原则 (GAAP)，我们根据我们报告单位的公允价值评估，当事件或情况变化表明商誉的账面价值可能无法收回时，我们的商誉的账面价值是否受损。GAAP要求我们 至少每年对商誉进行减值测试。

在评估该报告单位的公允价值时，除其他事项外，我们会考虑 我们的普通股的最新价格或我们长期债务的公允价值、对未来收入和支出增长的估计、估计的市场倍数、预期的资本支出、所得税税率和投资资本成本。我们在2016和2017年度记录了与我们的医院运营报告单位有关的重大非现金减值费用 ，如果我们对此类公允价值确定的估计或假设在未来发生变化，未来可能会记录重大减值费用。

如果我们的一个或多个设施的运营业绩或其他减值指标大幅下降，可能会导致重大的非现金费用计入收益，从而损害长期资产的价值。

我们的业务是资本密集型的，需要对房地产、设备和其他长期无形资产(包括资本化的内部使用软件)进行大量投资。如果我们的一个设施的经营业绩下降或受到一个或多个这些风险因素的不利影响，我们可能无法 通过我们未来的运营现金流收回这些资产的账面价值。我们会持续评估未来未贴现现金流的变化是否反映了我们长期资产的公允价值的减值。 此外，随着我们继续理顺我们的医院投资组合，我们会根据最终协议的销售价格与正在出售的 净资产的账面价值进行比较，评估一家医院或一组医院是否受损。如果我们长期资产的账面价值被减损，我们可能会在收益中产生重大的非现金费用。

与网络安全和技术相关的风险

我们的 操作可能会受到信息系统访问中断或限制的严重影响。

我们的运营 在很大程度上依赖我们的信息系统以及我们的第三方提供商的适当功能、可用性和安全性来收集、维护、处理和使用敏感数据以及其他临床、运营和财务信息 。信息系统需要持续投入大量资源，以维护和改进现有系统并开发新系统，以便跟上信息技术的持续变化。我们还依赖于金融、临床、患者会计和网络信息服务的第三方提供商，包括那些与我们自己的系统接口的提供商，因此，我们在维护多个提供商平台和促进此类系统之间的接口方面面临运营挑战。我们依赖这些第三方提供商拥有适当的控制来保护机密信息和其他敏感或受监管的数据。我们不控制 第三方提供商的信息系统，在某些情况下，我们可能难以访问第三方系统上存档的信息。

我们的网络和 信息系统也会受到重大地震、自然灾害、火灾、电信故障、停电、新系统实施、计算机病毒、勒索软件或其他恶意软件、安全漏洞、网络攻击、员工使用错误、战争行为、恐怖或犯罪活动或其他灾难性事件等事件的影响。如果我们所依赖的信息系统出现故障或中断，或者如果我们在 将来对这些系统的访问受到限制，或者我们遭遇数据丢失或操纵，则可能导致未经授权披露、误用、丢失或更改此类数据、中断和延迟我们的正常业务运营、适用法律规定的潜在责任、 监管处罚以及我们的声誉受损。其中任何一项都可能对我们的业务、财务状况或经营结果产生不利影响。

网络攻击或安全漏洞可能导致我们的设施、机密数据 或关键数据系统受损，并对患者造成潜在伤害、补救和其他费用，使我们承担HIPAA、隐私和数据保护法律法规、消费者保护法、普通法或其他理论规定的责任， 使我们面临诉讼以及联邦和州政府的调查，损害我们的声誉，并以其他方式中断我们的业务。

我们广泛依赖信息技术系统来管理临床和财务数据，与我们的患者、付款人、供应商和其他第三方进行沟通，总结和分析运营结果，以及其他一些关键运营功能。我们在技术方面进行了大量投资，以保护我们的系统、设备、医疗设备和信息免受网络安全风险 。尽管我们监控和例行测试我们的安全系统和流程，并采取冗余和其他主动措施来保护我们 管理和控制的系统和数据的完整性、安全性和可用性，但不能保证我们或我们的第三方供应商和提供商不会受到安全漏洞和其他网络安全威胁，包括与使用勒索软件和其他恶意软件 有关的威胁，或者第三方访问、获取、使用、披露、不当使用或操纵我们的信息或中断的其他尝试。 我们不能保证我们或我们的第三方供应商和提供商不会受到安全漏洞和其他网络安全威胁，包括与使用勒索软件和其他恶意软件 有关的威胁，或者第三方访问、获取、使用、披露、不当使用或操纵我们的信息或中断的其他尝试尽管我们采取了安全措施，但我们的信息技术和基础设施仍不时受到网络攻击和安全漏洞。特别是，正如之前披露的那样，在2014年第二季度，我们的计算机网络成为外部犯罪网络攻击的目标，攻击者成功复制并 将某些数据转移到公司以外。此外，针对医院和卫生系统的网络攻击的数量和强度在继续增加。我们经常成为网络安全企图和其他可能产生安全影响的威胁的目标，我们预计未来网络安全威胁将继续增加。我们为降低此类事件的风险并保护我们的系统和数据而采取的预防措施在未来可能还不够。 此外, 由于网络攻击中使用的技术经常变化，可能无法立即识别，因此我们可能会遇到在很长一段时间内未被发现的安全或数据漏洞。网络安全和持续发展 以及加强旨在保护我们的信息系统免受攻击、损坏或未经授权访问、获取、使用或披露的控制、流程和实践仍然是我们的优先事项。我们从勒索软件或其他 网络攻击中恢复的能力取决于这些实践，包括成功的备份系统和其他恢复过程。随着网络安全威胁的持续发展，我们可能需要花费大量额外资源来继续修改或 增强我们的保护措施，或者调查和补救任何信息安全漏洞，但我们仍可能无法预测或阻止某些攻击方法。

此外，网络安全威胁，包括那些导致数据或安全漏洞的威胁，可能会影响受隐私法律法规约束的PHI和其他数据的完整性、可用性或安全性 ，扰乱我们的信息技术系统、设备、医疗设备或业务，并威胁关键信息技术和数据的访问和利用。此外，我们提供各种医疗服务的能力可能会受到影响，特别是考虑到远程医疗服务的使用日益增多。例如，连接到医院网络或互联网的医疗设备可能容易受到网络安全事件的影响 ，这可能会影响患者安全。

我们可能会面临更高的风险，因为我们将某些服务或功能外包给第三方，或者拥有与第三方接口的 系统。其中一些第三方信息系统也会受到上述风险的影响，可能会存储或访问我们的数据，并且可能没有有效的控制、流程或做法来保护我们的信息免受攻击、损坏或未经授权访问、获取、使用或披露。任何影响到这些第三方的入侵或攻击都可能损害我们的业务。此外，我们与医院资产剥离 达成的最终协议通常要求我们在规定的过渡期内向买方提供过渡服务，包括访问我们的遗留信息系统。通过向非员工提供对我们信息系统的访问权限，我们可能会面临网络攻击、勒索软件或安全或数据泄露，这些攻击源自我们旨在防止此类威胁发生的内部流程和实践之外。此外， 如果其他医疗保健服务公司发生 成功的网络攻击，可能会对我们的业务、财务状况或运营结果产生重大不利影响，从而影响消费者对医疗保健行业信息系统和信息(包括患者信息和操作数据)的完整性、可用性和保密性的信心。

如果我们或我们的任何第三方服务提供商或某些其他第三方在未来遭受网络攻击或安全或数据泄露，这可能会对患者造成伤害；业务和运营中断和延误；丢失、挪用、损坏或未经授权访问、获取、使用或披露数据或无法访问数据；诉讼和 隐私、安全、违规通知和消费者保护法或其他适用法律(包括HIPAA)规定的潜在责任；声誉损害、联邦和州政府调查、民事罚款、和解协议、 纠正行动计划和监控要求，其中任何一项都可能对我们的业务、财务状况或运营结果产生不利影响。

此外，虽然我们的保险范围旨在解决网络安全风险的某些方面，但此类保险范围 可能不足以覆盖可能出现的所有损失或所有类型的索赔。

如果我们未能履行与第三方签订的许可或技术协议规定的义务， 我们可能被要求支付损害赔偿金，并且我们可能会失去对我们的业务至关重要的许可权。

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