{BR}美国证券交易委员会表格4{BR}
| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 实益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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| 如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Simply，Inc. [简单 ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 10/21/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
| 代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
| 表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
| 可转换票据 | $2.5 | 10/21/2021 | P(1) | 300,000 | 10/21/2021 | 04/21/2022 | 可转换票据 | 300,000 | $750,000(5) | 2,600,000 | D | ||||
| 认股权证 | $2.75 | 10/21/2021 | P(2) | 300,000 | 04/21/2022 | 04/21/2025 | 认股权证 | 300,000 | $750,000(5) | 2,600,000 | D | ||||
| 可转换票据 | $2.5 | 11/05/2021 | P(3) | 200,000 | 11/05/2021 | 05/05/2022 | 可转换票据 | 200,000 | $500,000(6) | 2,600,000 | D | ||||
| 认股权证 | $2.75 | 11/05/2021 | P(4) | 200,000 | 05/05/2022 | 05/05/2025 | 认股权证 | 200,000 | $500,000(6) | 2,600,000 | D | ||||
| 回复说明： |
| 1.2021年10月21日，发行人为SOL环球投资公司(SOL)的利益签署了一份无担保可转换票据(可转换票据1)，使SOL有权将可转换票据项下的本金75万美元和任何应计和未支付的利息转换为普通股，转换价格为每股2.50美元。可转换票据1将于2022年4月21日到期。 |
| 2.2021年10月21日，发行人和SOL签订了一项认股权证协议(认股权证协议1)，授予SOL 30万份认股权证，它可以每股2.75美元的行使价将这些认股权证转换为最多30万股普通股。 |
| 3.2021年11月5日，发行人签立了一份无担保可转换票据(可转换票据2)，以使SOL有权将可转换票据项下的本金50万美元和任何应计和未支付的利息转换为普通股，转换价格为每股2.50美元。可转换票据2将于2022年5月5日到期。 |
| 4.2021年11月5日，发行人和SOL签订了一项认股权证协议(认股权证协议2)，授予SOL 20万份认股权证，它可以每股2.75美元的行使价将这些认股权证转换为最多20万股普通股。 |
| 5.作为单一交易的一部分，发行人签订可转换票据1和认股权证协议1的总对价为75万美元。 |
| 6.作为单一交易的一部分，发行人签订可转换票据2和认股权证协议2的总对价为50万美元。 |
| /s/安德鲁·德弗朗西斯科 | 12/06/2021 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||