{BR}美国证券交易委员会表格4{BR}
| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 实益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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| 如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 PetIQ，Inc.{BR}[♪PETQ♪ ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 12/01/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) 12/02/2021 |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
| 代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
| A类普通股 | 12/01/2021 | P | 50,000 | A | $20.09(1) | 57,015 | D | |||
| 表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
| B类普通股 | (2) | (2) | (2) | A类普通股 | 114,027 | 114,027 | I(3) | 请参阅脚注 | |||||||
| 回复说明： |
| 1.第4栏所报价格为加权平均价格。这些股票在多笔交易中出售，价格从19.79美元到20.43美元不等。报告人承诺应要求向PetIQ，Inc.、PetIQ，Inc.的任何证券持有人或证券交易委员会(Securities And Exchange Commission)工作人员提供关于在本文规定的范围内以每个单独价格出售的股票数量的完整信息。 |
| 2.B类普通股每股可根据持有者的选择转换为一股A类普通股，没有到期日。 |
| 3.B类普通股由Christensen Ventures(以下简称“Ventures”)持有。克里斯滕森先生是风险投资公司的经理，对风险投资公司持有的所有股份实行投票和投资控制。 |
| 备注： |
| 本文件修改了报告人于2020年12月2日提交的表格4，仅包括报告人持有的发行商B类普通股。 |
| /s/R.迈克尔·赫尔曼(Michael Herrman)，作为事实律师 | 12/03/2021 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||