美国证券交易委员会表4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区,20549

实益所有权变更声明

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号: 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数: 0.5
X
如果不再受第16节的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
83North II有限合伙企业

(最后一个) (一) (中)
10 Sderot ABBA EBAN BLDG.C,9楼

(街道)
赫兹利娅 L3 4673303

(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Marqeta,Inc. [微商 ] 5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
导演 X 10%的所有者
高级职员(请在下面注明头衔) 其他(在下面指定)
3.最早成交日期 (月/日/年)
11/12/2021
4.如有修改,原始提交日期 (月/日/年)
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
由一名报案人提交的表格
X 由多于一名报案人提交的表格
表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
A类普通股 11/12/2021 C(1) 13,572,401 A (1) 13,572,401 D(2)
A类普通股 11/12/2021 J(1) 13,572,401 D (1) 0 D(2)
A类普通股 11/12/2021 S 1,500,000 D $24.7007(3) 1,251,468 I(4) 由83North II GP,L.P.
A类普通股 11/12/2021 S 1,251,468 D $26.1663(5) 0 I(4) 由83North II GP, L.P.
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
B类普通股 (1) 11/12/2021 C(1) 13,572,401 (1) (1) A类普通股 13,572,401 $0.00 25,205,888 D(2)
1.报告人姓名或名称及地址*
83North II有限合伙企业

(最后一个) (一) (中)
10 Sderot ABBA EBAN BLDG.C,9楼

(街道)
赫兹利娅 L3 4673303

(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
83North II GP,L.P.

(最后一个) (一) (中)
10 Sderot ABBA EBAN BLDG.C,9楼

(街道)
赫兹利娅 L3 4673303

(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
83North II经理有限公司

(最后一个) (一) (中)
10 Sderot ABBA EBAN BLDG.C,9楼

(街道)
赫兹利娅 L3 4673303

(城市) (州) (Zip)
回复说明:
1.于2021年11月12日,83North II Limited Partnership(“83North II LP”)将发行人B类普通股总计13,572,401股转换为发行人A类普通股13,572,401股。随后,83North II LP根据经修订的1934年证券交易法第16a-9(A)条和第16a-13条规定的豁免,于同日向其有限责任合伙人及其普通合伙人83North II GP,L.P.(“83North II GP”)无代价地按实物分派13,572,401股A类普通股。
2.由83North II LP持有的股份。83North II GP是83North II LP的普通合伙人,83North II Manager,Ltd(“83North II GPGP”)是83North II GP的普通合伙人。83North II GP和83North II GPGP均根据修订后的1934年证券交易法(“交易法”)第16节的规定放弃对这些证券的实益所有权,但其金钱利益(如有)除外。就交易法第16条或任何其他目的而言,本报告不应被视为承认任何报告人是此类证券的实益拥有人。
3.第4栏所报价格为加权平均价格。这些股票在多次交易中以24.093735美元至25.004145美元(含)的价格出售。报告人承诺应要求向发行人、发行人的任何证券持有人或证券交易委员会工作人员提供有关该区间内每个单独价格出售的股票数量的全部信息。
4.83North II GP持有的股份。83North II GPGP根据交易法第16条的规定否认对这些证券的实益所有权,除非其在其中的金钱利益(如果有的话)。就交易法第16条或任何其他目的而言,本报告不应被视为承认任何报告人是此类证券的实益拥有人。
5.第4栏所报价格为加权平均价格。这些股票在多次交易中以25.888933美元至26.393484美元(含)的价格出售。报告人承诺应要求向发行人、发行人的任何证券持有人或证券交易委员会工作人员提供有关该区间内每个单独价格出售的股票数量的全部信息。
备注:
83North II Limited Partnership,作者:83North II GP,L.P.,其普通合伙人:83North II Manager,Ltd.作者:/s/Rami Fital,标题:CFO 11/17/2021
83North II GP,L.P.,作者:83North II Manager,Ltd.(作者:83North II Manager,Ltd.),普通合伙人,作者:/s/Rami Fital,标题:CFO 11/17/2021
83North II Manager,Ltd,作者:/s/Rami Fital,职称:CFO 11/17/2021
**举报人签名 日期
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 4 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意:本表格一式三份,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。