安全表单3

表格3 美国证券交易委员会
华盛顿特区,20549

证券实益所有权初述

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号: 3235-0104
估计平均负担
每次回复的小时数: 0.5
1.报告人姓名或名称及地址*
Shopify Inc.

(最后一个) (一) (中)
奥康纳街150号,地下

(街道)
渥太华 A6 K2P 2L8

(城市) (州) (Zip)
2.需要报表的事件日期 (月/日/年)
01/13/2021
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 确认控股公司 [AFRM ]
4.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
导演 X 10%的所有者
高级职员(请在下面注明头衔) 其他(在下面指定)
5.如有修改,原件提交日期 (月/日/年)
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
X 由一名报案人提交的表格
由多于一名报案人提交的表格
表一-实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 4) 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) 4.间接实益所有权的性质(实例 5)
A类普通股(1) 10,148,797 D
表二-实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 4) 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) 4.衍生证券折算或行权价格 5.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 5) 6.间接实益所有权的性质(实例 5)
可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
B类普通股 (2) (2) A类普通股(1) 10,148,797 (2) D
回复说明:
1.反映在发行者首次公开发行A类普通股完成之前,以及在Shopify公司行使发行者普通股15,223,197股认股权证之后,发行者每股普通股转换为A类普通股的一半和B类普通股的0.5股。
2.发行人每股B类普通股可随时转换为一股发行人A类普通股。B类普通股没有到期日。
备注:
Shopify Inc.,作者:Joseph Frasca,姓名:Joseph Frasca,职务:首席法务官 01/22/2021
**举报人签名 日期
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 5 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意:本表格一式三份,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。