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表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 证券实益所有权初述 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 10/01/2021 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 Root,Inc. [根部 ] | |||||||||||||
4.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一-实益拥有的非衍生证券 | |||
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1.保安职称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
表二-实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1.衍生证券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
A系列可转换优先股 | (1) | (1) | A类普通股 | 14,053,096 | 9 | I | 见脚注(2) |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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回复说明: |
1.A系列可转换优先股(以下简称“优先股”)可以在持有人选择的任何时间转换,并且没有到期日。 |
2.代表Carvana Group,LLC直接持有的优先股。Carvana公司对优先股行使投票权和处置权。 |
备注: |
Carvana Group LLC,作者:Carvana Co.Sub,LLC,其唯一经理人Carvana Co.Sub,LLC作者:Carvana Co./s/Paul Breaux,副总裁、总法律顾问兼秘书 | 10/08/2021 | |
Carvana Co.,作者:/s/Paul Breaux,副总裁、总法律顾问兼秘书 | 10/08/2021 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 5 (B)(V)。 | ||
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 |