安全表单4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549

实益所有权变更声明

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
B.莱利金融公司
(最后一个) (一) (中)
圣塔莫尼卡大道11100号
800套房
(街道)
洛杉矶 钙 90025
(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 B.莱利主体250合并公司 [BRIV ] 5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
X 导演 X 10%的所有者
高级职员(请在下面注明头衔) 其他(在下面指定)
3.最早成交日期 (月/日/年)
05/11/2021
4.如有修改，原始提交日期 (月/日/年)
 6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
由一名报案人提交的表格
X 由多于一名报案人提交的表格
表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
A类普通股 05/11/2021 A(1) 555,000 A $10 555,000 I B.莱利校长250赞助商有限责任公司(2)
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
1.报告人姓名或名称及地址*
B.莱利金融公司
(最后一个) (一) (中)
圣塔莫尼卡大道11100号
800套房
(街道)
洛杉矶 钙 90025
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
B.莱利校长250赞助商有限责任公司
(最后一个) (一) (中)
C/O B.Riley负责人250合并公司
公园大道299号，21楼
(街道)
纽约 纽约 10171
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
B.莱利资本投资有限责任公司
(最后一个) (一) (中)
C/O B.莱利金融公司
圣莫尼卡大道11100号套房
(街道)
洛杉矶 钙 90025
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
莱利·布莱恩特R
(最后一个) (一) (中)
C/O B.Riley主要合并250公司
公园大道299号，21楼
(街道)
纽约 纽约 10171
(城市) (州) (Zip)
回复说明：
1.报告的A类普通股在发行人私募单位的555,000股以内，包括全面行使的超额配售选择权，如发行人在S-1表格注册说明书(第333-253464号文件)中“证券说明”标题下所述，由报告人以每个私募单位10美元的价格购买。(注1)A类普通股在发行人私募单位的555,000股以内，包括全面行使的超额配售选择权，如发行人在S-1表格注册说明书(第333-253464号文件)“证券说明”中所述。
2.B.莱利主体投资公司(“BRPI”)是B.莱利主体250赞助商有限公司(“赞助商”)的管理成员，是B.莱利金融公司(“BRF”)的全资子公司。BRPI和BRF对保荐人持有的证券拥有投票权和处置权。布莱恩特·R·莱利(Bryant R.Riley)是BRF的联席首席执行官兼董事会主席。布莱恩特·R·莱利(Bryant R.Riley)也是发行商的董事会主席。因此，BRPI、BRF和布莱恩特·R·莱利(Bryant R.Riley)中的每一个都可能被视为间接受益地拥有保荐人直接持有的证券。BRPI、BRF和Bryant R.Riley中的每一位都不对保荐人直接持有的任何证券拥有实益所有权，除非保荐人直接或间接地在其各自的金钱利益范围内。
备注：
保荐人、BRPI和BRF可因其在发行人董事会中的代表而被委托为董事。布莱恩特·R·莱利(Bryant R.Riley)是发行商的董事会主席。
/s/Russell Deutsch，B.Riley Financial，Inc.的事实律师 05/11/2021
/s/Russell Deutsch，B.Riley Trust 250赞助商有限责任公司的事实律师 05/11/2021
/s/Russell Deutsch，B.Riley主体投资公司的事实律师。有限责任公司 05/11/2021
/s/Russell Deutsch，布莱恩特·R·莱利的事实律师 05/11/2021
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。