安全表单4
| 表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 实益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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| 如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 | |||||||||||||||||
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Sito Mobile，Ltd. [西托 ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 07/24/2017 | ||||||||||||||||||||||||||
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4.如有修改，原始提交日期
(月/日/年) 08/25/2017 |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
| 代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 | ||||||
| 普通股 | 100,000(1) | D | ||||||||
| 普通股 | 04/27/2018 | A | 32,127 | A | (2) | 132,127 | D | |||
| 普通股 | 05/29/2018 | G(3) | V | 40,000 | D | $0 | 92,127 | D | ||
| 普通股 | 05/29/2018 | G(3) | V | 40,000 | A | $0 | 40,000 | I | 由妻子 | |
| 普通股 | 06/06/2018 | A | 225,468(4) | A | $0 | 317,595 | D | |||
| 普通股 | 3,250 | I | 按家庭成员(5) | |||||||
| 表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
| 代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
| 股票期权(购买权) | $6.01 | (6) | 07/24/2027 | 普通股 | 100,000(7) | 0 | D | ||||||||
| 股票期权(购买权) | $6.01 | 06/06/2018 | A | 100,000 | (6) | 07/24/2027 | 普通股 | 100,000 | $0 | 100,000 | D | ||||
| 回复说明： |
| 1、2017年8月25日，举报人错误地填报了表格4，上报了255468股限售股的奖励，但事实并非如此。 |
| 2.32,127股是指根据发行者2017股权激励计划授予报告人的Sito Mobile，Ltd(“发行者”)普通股，以代替现金红利，现金红利是参照发行者股票2018年3月29日在纳斯达克股票市场的收盘价(4.02美元)计算的。 |
| 3.举报人将4万股发行人普通股赠送给其妻子。 |
| 4.每个限制性股票单位(每个，一个RSU)代表或有权获得发行人的一股普通股。在发行人普通股在65个交易日的收盘价为7.00美元的情况下，RSU将获得20%的RSU；(Ii)在发行人普通股在65个交易日的收盘价为10.00美元的情况下，RSU将归属于30%的RSU；(Iii)如果发行人普通股的收盘价为65%，RSU将归属50%的RSU |
| 5.股份由直系亲属持有。报告人放弃对该等股份的实益拥有权，但他在该等股份中的金钱权益除外。 |
| 6.股票期权将从2018年7月24日起，在四年内每年授予一次。 |
| 7、2017年8月25日，举报人错误地提交了一份表格4，报告了10万份股票期权的授予，但事实并非如此。 |
| 备注： |
| 托马斯·J·帕拉克(Thomas J.Pallack)，事实律师 | 08/27/2018 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。 | ||
| **故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||