安全表单4
表格4 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区,20549 实益所有权变更声明 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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如果不再受第16节的约束,请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。 |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Doximity,Inc. [多科 ] |
5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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3.最早成交日期
(月/日/年) 08/18/2021 | ||||||||||||||||||||||||||
4.如有修改,原始提交日期
(月/日/年) |
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券 | ||||||||||
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1.保安职称(Instr. 3) | 2.交易日期 (月/日/年) | 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 3.交易代码(实例 8) | 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) | 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) | 6.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) | 7.间接实益所有权的性质(实例 4) | |||
代码 | V | 金额 | (A)或(D) | 价格 |
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||||||||||
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1.衍生证券(Instr. 3) | 2.衍生证券折算或行权价格 | 3.交易日期 (月/日/年) | 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) | 4.交易代码(实例 8) | 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) | 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) | 8.衍生证券价格(Instr. 5) | 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) | 10.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 4) | 11.间接实益所有权的性质(实例 4) | ||||
代码 | V | (A) | (D) | 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||||||
股票期权(购买权) | $0.57 | 08/18/2021 | J(1) | 140,000(1) | (2)(3) | 02/23/2026 | B类普通股(4) | 140,000 | $0 | 140,000 | D | ||||
股票期权(购买权) | $0.72 | 08/18/2021 | J(1) | 35,000(1) | (2)(5) | 11/08/2026 | B类普通股(4) | 35,000 | $0 | 35,000 | D | ||||
股票期权(购买权) | $0.72 | 08/18/2021 | J(1) | 80,000(1) | (2)(6) | 02/27/2027 | B类普通股(4) | 80,000 | $0 | 80,000 | D | ||||
股票期权(购买权) | $0.57 | 08/18/2021 | J(1) | 6,400(1) | (2)(7) | 03/20/2026 | B类普通股(4) | 6,400 | $0 | 6,400 | D | ||||
股票期权(购买权) | $0.72 | 08/18/2021 | J(1) | 8,000(1) | (2)(8) | 03/27/2027 | B类普通股(4) | 8,000 | $0 | 8,000 | D | ||||
股票期权(购买权) | $0.97 | 08/18/2021 | J(1) | 183,322(1) | (2)(9) | 03/18/2028 | B类普通股(4) | 183,322 | $0 | 196,678 | D | ||||
股票期权(购买权) | $0.97 | 08/18/2021 | J(1) | 4,000(1) | (2)(10) | 03/28/2028 | B类普通股(4) | 4,000 | $0 | 4,000 | D | ||||
股票期权(购买权) | $1.09 | 08/18/2021 | J(1) | 145,626(1) | (2)(11) | 02/12/2029 | B类普通股(4) | 145,626 | $0 | 114,374 | D | ||||
股票期权(购买权) | $1.09 | 08/18/2021 | J(1) | 94,922(1) | (2)(12) | 02/12/2029 | B类普通股(4) | 94,922 | $0 | 215,078 | D | ||||
股票期权(购买权) | $1.54 | 08/18/2021 | J(1) | 35,000(1) | (2)(13)(14) | 06/09/2030 | B类普通股(4) | 35,000 | $0 | 105,000 | D | ||||
股票期权(购买权) | $1.54 | 08/18/2021 | J(1) | 50,000(1) | (2)(13)(15) | 06/09/2030 | B类普通股(4) | 50,000 | $0 | 20,000 | D |
回复说明: |
1.代表受依据离婚判令转让予报案人前配偶的股票期权规限的股份。报告人不再将其前配偶拥有的任何证券报告为实益拥有。 |
2.如控制权有变更,而发行人因非因由终止呈报人的雇用,或呈报人因推定终止而终止其与发行人的雇佣关系,则在控制权变更完成后12个月内,受股票认购权规限的当时未归属股份的100%,须在该终止日期归属并可予行使。 |
3.于2017年2月22日归属受该购股权规限的四分之一股份的认购权,以及其后按36个月平均分期付款归属其余股份的认购权,但须受呈报人与发行人的持续服务关系规限,直至每个适用的归属日期为止。股票期权于2016年2月24日授予,并于2020年2月22日全面授予。 |
4.B类普通股每股面值$0.001(“B类普通股”),可根据持有者的选择随时转换为一股A类普通股,每股面值$0.001(“A类普通股”)。在下列情况下,报告人持有的每股B类普通股将自动转换为一股A类普通股:(1)出售或转让此类B类普通股,但发行人修订和重述的公司注册证书中描述的某些允许转让除外;(2)报告人死亡或丧失工作能力;(3)最终转换日期,定义为(A)与发行人首次公开发行相关的登记声明生效十周年之日;或(B)持有至少66 2/3%B类普通股已发行股份的持有人投票指定的日期,作为一个类别投票。 |
5.股票期权在2016年11月9日之后分48个月平均分期付款,但须受申报人在每个适用的归属日期前与发行人的持续服务关系所规限。股票期权于2016年11月9日授予,并于2020年11月9日全面授予。 |
6.股票期权在2017年2月28日之后分48个月等额分期付款,但须受申报人在每个适用的归属日期前与发行人的持续服务关系所规限。股票期权于2017年2月28日授予,并于2021年2月28日全面授予。 |
7.已归属的股票期权,但须受以时间及业绩为基础的归属时间表所规限。股票期权在一定程度上是在2016年和2017年实现某些业绩目标的基础上授予的。于发行人董事会(“董事会”)确定该等业绩目标已达致后,购股权将于2017年3月28日后按月平均分12期授予,惟须视乎申报人士与发行人在每个适用归属日期的持续服务关系而定。股票期权于2016年3月21日授予,并于2018年3月28日全面授予。 |
8.股票期权在2017年日历年实现某些业绩目标后,分12个月等额分期付款,但须受报告人在每个适用的授予日期与发行人的持续服务关系的限制。股票期权于2017年3月28日授予,并于2019年3月19日全面授予。 |
9.股票期权在2018年3月19日之后以48个月平均分期付款的形式授予,但须受报告人在每个适用的授予日期之前与发行人的持续服务关系的限制。股票期权于2018年3月19日授予。 |
10.在2018年和2019年实现某些业绩目标时全额授予的股票期权,取决于报告人在每个适用的归属日期与发行人的持续服务关系。股票期权于2018年3月29日授予,并于2019年2月13日全面授予。 |
11.股票期权在2019年2月28日之后以48个月平均分期付款的形式授予,条件是报告人在每个适用的授予日期之前与发行者的持续服务关系。股票期权于2019年2月13日授予。 |
12.股票期权在2020财年实现与实现某一年度合同价值有关的目标里程碑之日之后,分48个月等额分期付款,条件是报告人在每个适用的授予日期与发行人的持续服务关系。股票期权于2019年2月13日授予。 |
13.如发行人无故终止作出报告的人的雇用,则在作出报告的人终止雇用后的6个月内本应归属的受股票期权规限的当时未归属股份将归属并可予行使。 |
14.股票期权在2020年5月1日之后以每月48次的等额分期付款方式授予,但须受申报人在每个适用的授予日期之前与发行人的持续服务关系的限制。股票期权于2020年6月10日授予。 |
15.股票期权应在董事会确定与发行者预订计划相关的某些目标里程碑已经实现之日起完全授予,但须受报告人在每个适用的授予日期与发行者的持续服务关系的限制。如果在2021年3月31日或之前没有达到目标里程碑,或者董事会没有以其他方式决定股票期权应在2021年6月30日或之前全部或部分授予,股票期权将到期。股票期权于2020年6月10日授予。 |
备注: |
/s/Jennifer Chaloemtiarana,事实律师 | 08/20/2021 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 4 (B)(V)。 | ||
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
注意:本表格一式三份,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 |