安全表单4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549

实益所有权变更声明

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次回复的小时数： 0.5
如果不再受第16节的约束，请选中此框。表4或表5的义务可以继续。 看见 说明1(B)。
1.报告人姓名或名称及地址*
索伦森资本合伙公司III，LP
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
2.发行人名称和自动收银机或交易代码 Couchbase，Inc. [基座 ] 5.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
导演 X 10%的所有者
高级职员(请在下面注明头衔) 其他(在下面指定)
3.最早成交日期 (月/日/年)
07/26/2021
4.如有修改，原始提交日期 (月/日/年)
07/26/2021 		6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
由一名报案人提交的表格
X 由多于一名报案人提交的表格
表一-获得、处置或实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 3.交易代码(实例 8) 4.取得的证券(A)或处置的证券(D)(实例 3、4和5) 5. 报告交易后实益拥有的证券金额(实例 3和4) 6.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 7.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 07/26/2021 C 3,248,392 A (1) 3,406,128 I 作者：SCP Couchbase Acquisition，L.L.C.(2)(3)
表二-购买、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 3) 2.衍生证券折算或行权价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。视为执行日期(如果有) (月/日/年) 4.交易代码(实例 8) 5. 收购(A)或处置(D)衍生证券数量(实例 3、4和5) 6.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 7.证券相关衍生证券(Instr. 3和4) 8.衍生证券价格(Instr. 5) 9. 报告交易后实益拥有的衍生证券数量(实例 4) 10.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 4) 11.间接实益所有权的性质(实例 4)
代码 V (A) (D) 可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
F系列优先股 (1) 07/26/2021 C 2,156,007 (1) (1) 普通股 2,156,007 $0.00 0 I 作者：SCP Couchbase Acquisition，L.L.C.(2)(3)
G系列优先股 (1) 07/26/2021 C 1,024,048 (1) (1) 普通股 1,092,385 $0.00 0 I 作者：SCP Couchbase Acquisition，L.L.C.(2)(3)
1.报告人姓名或名称及地址*
索伦森资本合伙公司III，LP
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
索伦森资本合伙公司III-A，LP
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
索伦森资本合伙公司III-B，LP
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
索伦森资本投资合伙公司III，LP
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
索伦森资本联合公司III，LP
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
West RIM Capital Advisors LP
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
West RIM Capital Advisors LLC
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
SCP Couchbase Acquisition L.L.C.
(最后一个) (一) (中)
阿什顿大道3400号，400号
(街道)
乐喜 UT 84043
(城市) (州) (Zip)
回复说明：
1.在发行方首次公开发行(IPO)完成之前，F系列优先股的每股可以一对一的方式转换为发行方普通股，每股票面价值0.00001美元，没有到期日。在发行方首次公开募股完成之前，G系列优先股每股可按1.06673317089756比1的比例转换为发行方普通股，每股票面价值0.00001美元，没有到期日。
2.Sorenson Capital Partners III，LP(“SCP III”)、Sorenson Capital Partners III-A，LP(“SCP III-A”)、Sorenson Capital Partners III-B，LP(“SCP III-B”)和Sorensen Capital Investment Partner III，LP(“SCIP III”)是SCP Couchbase Acquisition L.L.C.Sorenson Capital Associates III，LP(“SCA III”)的成员。Sorenson Capital Associates III，LP(“SCA III”)是SCP III，SCP III-A各自的普通合伙人West Rim Capital Advisors，LP(“West Rim Capital LP”)是SCIP III的普通合伙人。West Rim Capital Advisors，LLC(“West Rim Capital”)是SCA III和West Rim Capital LP各自的普通合伙人。罗布·鲁克特是发行人董事会成员兼SCP Couchbase Acquisition L.L.C.总裁。马克·路德维希、罗恩·米卡、罗布·鲁克特和卢克·索伦森都是West Rim Capital的合伙人，因此可能被认为对SCP Couchbase Acquisition L.L.C.持有的股份拥有共同投票权和处置权。
3.(FN 2续)：上述每一实体和个人均放弃对该等股份的实益拥有权，但以他们在该等股份中的金钱权益为限，则不在此限。上面列出的每一家索伦森实体的地址是犹他州利希市阿什顿大道3400号，邮编：84043。
备注：
2021年7月26日，SCP III、SCP III-A和SCP III-B提交了一份关于SCP Couchbase Acquisition L.L.C.持有的普通股、F系列优先股和G系列优先股的表格4(“原始表格4”)，其中SCP III、SCP III-A、SCP III-B和SCP III-B是成员，罗布·鲁克特担任总裁。此项修订的目的仅为确保将SCIP III、SCA III、West Rim Capital LP、West Rim Capital LP和SCP Couchbase Acquisition L.L.C.的中央索引关键字包括在最初的Form 4申报文件中。原有表格4的内容并无作出重大修改。
Sorenson Capital Partners III，LP，/s/Rob Rueckert，授权签字人 08/11/2021
Sorenson Capital Partners III-A，LP，/s/Rob Rueckert，授权签字人 08/11/2021
Sorenson Capital Partners III-B，LP，/s/Rob Rueckert，授权签字人 08/11/2021
Sorenson Capital Investment Partners III，LP，/s/Rob Rueckert，授权签字人 08/11/2021
Sorenson Capital Associates III，LP，/s/Rob Rueckert，授权签字人 08/11/2021
West Rim Capital Advisors，LP/s/Rob Rueckert，授权签字人 08/11/2021
West Rim Capital Advisors，LLC，/s/Rob Rueckert，授权签字人 08/11/2021
SCP Couchbase Acquisition L.L.C.，/s/Rob Rueckert，授权签字人 08/11/2021
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 4 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。