安全表单3

表格3 美国证券交易委员会
华盛顿特区，20549

证券实益所有权初述

根据1934年证券交易法第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB审批
OMB编号： 3235-0104
估计平均负担
每次回复的小时数： 0.5
1.报告人姓名或名称及地址*
Iconiq Strategic Partners III，L.P.
(最后一个) (一) (中)
首席执行官ICONIQ Capital，
太平洋大道394号，2楼
(街道)
旧金山 钙 94111
(城市) (州) (Zip)
2.需要报表的事件日期 (月/日/年)
06/08/2021 		3.发行人名称和自动收银机或交易代码 Marqeta，Inc. [微商 ]
4.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
导演 X 10%的所有者
高级职员(请在下面注明头衔) 其他(在下面指定)
5.如有修改，原件提交日期 (月/日/年)
6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
由一名报案人提交的表格
X 由多于一名报案人提交的表格
表一-实益拥有的非衍生证券
1.保安职称(Instr. 4) 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) 3.所有权形式：直接(D)或间接(I)(Instr. 5) 4.间接实益所有权的性质(实例 5)
普通股(1) 3,245,047 I 作者：Iconiq Strategic Partners III，L.P.(2)(3)
普通股(1) 3,467,359 I 作者：Iconiq Strategic Partners III-B，L.P.(2)(3)
表二-实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券(Instr. 4) 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) 4.衍生证券折算或行权价格 5.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 5) 6.间接实益所有权的性质(实例 5)
可行使的日期 到期日 标题 股份的数额或数目
A系列优先股 (4) (4) 普通股(1) 206,971 (4) I 作者：Iconiq Strategic Partners III，L.P.(2)(3)
B系列优先股 (4) (4) 普通股(1) 2,037,250 (4) I 作者：Iconiq Strategic Partners III，L.P.(2)(3)
C系列优先股 (4) (4) 普通股(1) 822,719 (4) I 作者：Iconiq Strategic Partners III，L.P.(2)(3)
D-1系列优先股 (4) (4) 普通股(1) 14,036,713 (4) I 作者：Iconiq Strategic Partners III，L.P.(2)(3)
A系列优先股 (4) (4) 普通股(1) 221,151 (4) I 作者：Iconiq Strategic Partners III-B，L.P.(2)(3)
B系列优先股 (4) (4) 普通股(1) 2,176,820 (4) I 作者：Iconiq Strategic Partners III-B，L.P.(2)(3)
C系列优先股 (4) (4) 普通股(1) 879,082 (4) I 作者：Iconiq Strategic Partners III-B，L.P(2)(3)
D-1系列优先股 (4) (4) 普通股(1) 15,000,757 (4) I 作者：Iconiq Strategic Partners III-B，L.P.(2)(3)
1.报告人姓名或名称及地址*
Iconiq Strategic Partners III，L.P.
(最后一个) (一) (中)
首席执行官ICONIQ Capital，
太平洋大道394号，2楼
(街道)
旧金山 钙 94111
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
Iconiq Strategic Partners III GP，L.P.
(最后一个) (一) (中)
C/O ICONIQ资本
太平洋大道394号，2楼
(街道)
旧金山 钙 94111
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
Iconiq战略合作伙伴III TT GP，Ltd.
(最后一个) (一) (中)
C/O ICONIQ资本
太平洋大道394号，2楼
(街道)
旧金山 钙 94111
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
Iconiq战略合作伙伴III-B，L.P.
(最后一个) (一) (中)
C/O ICONIQ资本
太平洋大道394号，2楼
(街道)
旧金山 钙 94111
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
马坎·迪维什(Makan Divesh)
(最后一个) (一) (中)
C/O ICONIQ资本
太平洋大道394号，2楼
(街道)
旧金山 钙 94111
(城市) (州) (Zip)
1.报告人姓名或名称及地址*
格里菲斯·威廉·J·G。
(最后一个) (一) (中)
C/O ICONIQ资本
太平洋大道394号，2楼
(街道)
旧金山 钙 94111
(城市) (州) (Zip)
回复说明：
1.紧接发行人首次公开发行完成之前，在将每一系列优先股转换为普通股(如下所述)之后，应根据第16b-7条在豁免交易中将每股普通股重新分类为发行人的一股B类普通股(“B类普通股”)。根据持有人的选择，B类普通股的每股已发行股票可随时转换为发行人的一股A类普通股(“A类普通股”)，并将在发行人首次公开发行所使用的招股说明书发布之日起十年以及发行人公司注册证书中规定的某些事件发生之日强制转换为A类普通股。
2.这些股份由ICONIQ Strategic Partners III，L.P.(“ICONIQ III”)或ICONIQ Strategic Partners III-B，L.P.(“ICONIQ III-B”)持有(视情况而定)。ICONIQ战略合作伙伴III GP，L.P.(“ICONIQ III GP”)是ICONIQ III和ICONIQ III-B各自的普通合伙人。ICONIQ战略合作伙伴III TT GP有限公司(“ICONIQ III母公司GP”)是ICONIQ III GP的普通合伙人。Divesh Makan(“Makan”)和William Griffith(“Griffith”)是ICONIQ III母公司GP的唯一股东和董事。
3.ICONIQ III GP、ICONIQ III母公司GP、Makan和Griffith各自就经修订的1934年“证券交易法”(“交易法”)第16节的规定否认对本文所述证券的实益所有权，但其在其中的金钱利益(如有)除外。就交易法第16条或任何其他目的而言，本报告不应被视为承认任何报告人是此类证券的实益拥有人。
4.A系列优先股、B系列优先股、C系列优先股和D-1系列优先股(统称为优先股)的每股股票(统称为优先股)应在紧接发行人首次公开发行(IPO)结束前按一对一原则自动转换为发行人的普通股(以下简称普通股)，且没有到期日。
备注：
ICONIQ Strategic Partners III GP，LP.，ICONIQ Strategic Partners III TT GP，Ltd.作者：Kevin Foster，标题：授权签字人/s/Kevin Foster 06/08/2021
Iconiq Strategic Partners III TT GP，Ltd.作者：Kevin Foster，标题：授权签字人/s/Kevin Foster 06/08/2021
作者：Iconiq Strategic Partners III，L.P.作者：Iconiq Strategic Partners III GP，L.P.作者：Iconiq Strategic Partners III TT GP，Ltd.作者：Kevin Foster，标题：授权签字人/s/Kevin Foster 06/08/2021
作者：Iconiq Strategic Partners III-B，L.P.作者：Iconiq Strategic Partners III GP，L.P.作者：Iconiq Strategic Partners III TT GP，Ltd.作者：Kevin Foster，标题：授权签字人/s/Kevin Foster 06/08/2021
Divesh Makan，/s/Divesh Makan 06/08/2021
威廉·格里菲斯，/s/威廉·格里菲斯 06/08/2021
**举报人签名 日期
提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。
*如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 5 (B)(V)。
**故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。
注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。
除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。