安全表单3
| 表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 证券实益所有权初述 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 06/08/2021 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 Marqeta，Inc. [微商 ] | |||||||||||||
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4.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-实益拥有的非衍生证券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安职称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式：直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
| 普通股(1) | 80,000 | D | |
| 表二-实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
| 股票期权(购买权) | (2) | 11/13/2028 | 普通股(1) | 2,599,190 | 0.4 | D | |
| 股票期权(购买权) | (3) | 05/04/2030 | 普通股(1) | 450,000 | 2.25 | D | |
| 股票期权(购买权) | (4) | 02/10/2031 | 普通股(1) | 485,689 | 10.48 | D | |
| 股票期权(购买权) | (5) | 02/10/2031 | 普通股(1) | 150,000 | 10.48 | D | |
| 回复说明： |
| 1.紧接发行人首次公开发行完成之前，在发行人优先股的每一系列转换为普通股之后，根据规则16b-7，在豁免交易中，每股普通股应重新分类为一股B类普通股。根据持有者的选择，B类普通股的每股流通股可随时转换为一股A类普通股。 |
| 2.于2019年8月13日就25%股份而归属的股票认购权，并在其后分36期按月额外分期付款，但须受申报人在每个归属日期继续向发行人提供服务的规限。股票期权可以由报告人提前行使。 |
| 3.股票认购权在2020年4月1日之后按月分48期归属，但须受申报人在每个归属日期继续向发行人提供的服务所规限。股票期权可以由报告人提前行使。 |
| 4.股票认购权须于2023年1月1日归属50%的股份，并须在其后按月额外分期付款24期，但须受呈报人在每个归属日期继续向发行人提供的服务所规限。股票期权可以由报告人提前行使。 |
| 5.股票认购权在2021年1月1日之后按月分48期归属，但须受呈报人在每个归属日期继续向发行人提供的服务所规限。股票期权可以由报告人提前行使。 |
| 备注： |
| 附件24：委托书 |
| /s/Seth Weissman，事实律师 | 06/08/2021 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||