安全表单3
| 表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区，20549 证券实益所有权初述 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 01/01/2021 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 BlackLine，Inc. [布尔 ] | |||||||||||||
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4.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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5.如有修改，原件提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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| 表一-实益拥有的非衍生证券 | |||
|---|---|---|---|
| 1.保安职称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式：直接(D)或间接(I)(Instr. 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
| 普通股 | 28,569(1) | D | |
| 普通股 | 9,079(2) | D | |
| 普通股 | 17,540(3) | D | |
| 表二-实益拥有的衍生证券(例如，看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1.衍生证券(Instr. 4) | 2.可行使日期和失效日期 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式：直接(D)或间接(I)(实例 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
| 可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
| 股票期权(购买权) | (4) | 08/07/2028 | 普通股 | 135,760 | 49.04 | D | |
| 股票期权(购买权) | (5) | 05/15/2029 | 普通股 | 33,900 | 48.65 | D | |
| 股票期权(购买权) | (6) | 04/15/2030 | 普通股 | 38,160 | 57.11 | D | |
| 回复说明： |
| 1.每股由一个限制性股票单位(“RSU”)代表。2019年8月20日归属的25%的RSU和1/16的RSU将在此后每 三个月归属一次，前提是报告人在适用的归属日期之前继续服务。 |
| 2.每股由一个限制性股票单位(“RSU”)代表。在2020年2月20日授予的25%的RSU和1/16的RSU将在此后每三个月授予 ，条件是报告人在适用的归属日期之前继续服务。 |
| 3.每股由一个限制性股票单位(“RSU”)代表。25%的RSU将于2021年2月20日授予，1/16的RSU将在此后每三个月授予 ，条件是报告人继续服务至适用的归属日期。 |
| 4.2019年8月20日归属的期权的25%以及受该期权约束的剩余股份的1/16将在此后每三个月归属一次。 前提是报告人将继续服务至适用的归属日期。 |
| 5.2020年2月20日归属的期权的25%以及受该期权约束的剩余股份的1/16将在此后每三个月归属一次。 前提是报告人将继续服务至适用的归属日期。 |
| 6.25%的期权将于2021年5月20日归属，受期权约束的剩余股份的1/16将在此后每三个月归属一次。 前提是报告人将继续服务至适用的归属日期。 |
| 备注： |
| /s/卡罗尔·摩根-普拉格，事实律师 | 01/07/2021 | |
| **举报人签名 | 日期 | |
| 提醒：为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
| *如果表格由多名报告人提交， 看见 说明 5 (B)(V)。 | ||
| **故意虚报或遗漏事实构成联邦犯罪行为 看见 18U.S.C.1001和15U.S.C.78ff(A)。 | ||
| 注意：本表格一式三份，其中一份必须手工签名。如果空间不足， 看见 程序说明6。 | ||
| 除非表格显示当前有效的OMB号码，否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 | ||