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表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 证券实益所有权初述 根据1934年证券交易法第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 06/25/2020 |
3.发行人名称和自动收银机或交易代码 Akouos,Inc. [阿库斯 ] | |||||||||||||
4.上报人与出库人的关系
(请勾选所有适用项)
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5.如有修改,原始提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体备案(勾选适用行)
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表一-实益拥有的非衍生证券 | |||
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1.保安职称(Instr. 4) | 2. 实益拥有的证券金额(实例 4) | 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 5) | 4.间接实益所有权的性质(实例 5) |
表二-实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1.衍生证券名称(Instr. 4) | 2.可行使日期和到期日 (月/日/年) | 3.证券相关衍生证券(Instr. 4) | 4.衍生证券折算或行权价格 | 5.所有权形式:直接(D)或间接(I)(实例 5) | 6.间接实益所有权的性质(实例 5) | ||
可行使的日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
A系列优先股 | (1) | (1) | 普通股 | 856,262 | (1) | I | 请参阅脚注(2) |
B系列优先股 | (3) | (3) | 普通股 | 199,996 | (3) | I | 请参阅脚注(2) |
1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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1.报告人姓名或名称及地址*
(街道)
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回复说明: |
1.A系列优先股可在持有人选择时或在发行人的普通股首次公开发售结束时的任何时间,以21.073比1的比例转换为第3栏所示的普通股股数,而无须支付进一步的代价。这些股票没有到期日。 |
2.诺华生物风险投资有限公司是本文报告的证券的记录保持者。作为诺华生物风险投资有限公司的间接母公司,诺华股份公司可能被视为分享这些证券的实益所有权。 |
3.B系列优先股可在持有人选择时或在发行人的普通股首次公开发售结束时的任何时间,按1赔21.073的原则转换为第3栏所示的普通股股数,而无须支付进一步的代价。这些股票没有到期日。 |
备注: |
附件24.1--授权书 |
诺华生物风险投资有限公司,作者:Bart Dzikowski,标题:董事会秘书,作者:/s/Beat Steffen,标题:授权签字人 | 06/25/2020 | |
诺华股份公司,作者:/s/Bart Dzikowski,标题:授权签字人,作者:/s/Beat Steffen,标题:授权签字人 | 06/25/2020 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告一行。 | ||
*如果表格由多名报告人提交, 看见 说明 5 (B)(V)。 | ||
**故意虚报或遗漏事实构成联邦刑事犯罪 看见 “美国法典”第18编第1001条和“美国法典”第15编第78ff(A)条。 | ||
注:将此表格一式三份归档,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序说明6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则回复此表格中包含的信息收集的人员不需要回复。 |