表格4

表格4 美国证券交易委员会
华盛顿特区20549

实益所有权变更说明

根据1934年“证券交易法”第16(A)条提交
或1940年“投资公司法”第30(H)条
OMB批准
OMB编号： 3235-0287
估计平均负担
每次答复小时： 0.5
如果不再受第16节的约束，请选中此复选框。表格4或表格5的义务可以继续。 看见 指令1(B)
1.举报人的姓名及地址*
沃尔罗德尼古拉斯T.
(最后) (第一) (中间)
C/O VAPOTHERM投资者有限责任公司
小马丁·路德·金2540布雷德。
(街)
波特兰 或 97212
(城市) (国家) (拉链)
2.发行人名称贸易符号 VAPOTHERM公司[VAPO ] 5.举报人与签发人的关系
(检查所有适用)
导演 X 10%业主
军官(授予以下头衔) 其他(具体说明如下)
3.最早交易日期 (月/日/年)
11/16/2018
4.如有修订，正本提交日期 (月/日/年)
01/24/2020 		6.个人或联合/团体档案(核对适用线)
X 由一名报告人提交的表格
由多名报告人提交的表格
表一-非衍生证券取得、处置或实益拥有的证券
1.担保名称(Instr. 3) 2.交易日期 (月/日/年) 2A.被视为执行日期，如果有 (月/日/年) 3.交易代码(INSTR)。 8) 4.取得(A)或处置(D)(Instr)的证券。 3，4和5) 5.报告交易后有权受益者拥有的证券{Br}数额(Instr)。 3和4) 6.所有权表：直接(D)或间接(1)(Instr)。 4) 7.间接受益所有权的性质(Instr. 4)
电码 V 金额 (A)或(D) 价格
普通股 11/16/2018 C 2,042,595 A (1) 2,042,595 I Vapallom Investors，LLC(3)
普通股 11/16/2018 C 208,752 A (2) 2,251,347 I Vapallom Investors，LLC(3)
普通股 11/16/2018 C 1,049,958 A (1) 1,049,958 I 3x5特别机会基金，L.P.(3)
表II-获得、处置或实益拥有的衍生证券(例如，看跌、看跌、认股权证、期权、可转换证券)
1.衍生证券名称(Instr. 3) 2.衍生证券的转换或行使价格 3.交易日期 (月/日/年) 3A。被视为执行日期，如果有 (月/日/年) 4.交易代码(INSTR)。 8) 5.获得(A)或已处置(D)(Instr)的衍生证券数目。 3，4和5) 6.可行使日期及届满日期 (月/日/年) 7.证券标的衍生证券的名称及款额(Instr. 3和4) 8.衍生证券的价格。 5) 9.报告交易后有权受益者拥有的衍生证券数目(Instr)。 4) 10.所有权表：直接(D)或间接(1)(Instr)。 4) 11.间接受益所有权的性质(Instr. 4)
电码 V (A) (D) 日期可行使 有效期 标题 股份的数量或数目
A系列可转换优先股 (1) 11/16/2018 C 227,600 (1) (1) 普通股 227,600 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
B系列可转换优先股 (1) 11/16/2018 C 75,700 (1) (1) 普通股 75,700 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
C系列可转换优先股 (1) 11/16/2018 C 849,239 (1) (1) 普通股 849,239 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
D系列可转换优先股 (1) 11/16/2018 C 890,056 (1) (1) 普通股 890,056 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
D-1系列可转换优先股 (2) 11/16/2018 C 208,752 (2) (2) 普通股 208,752 $0.00 0 I Vapallom Investors，LLC(3)
购买A系列可转换优先股的认股权证(4) $14.48 11/16/2018 J(4) 42,857 11/16/2018 09/07/2022 普通股(4) 42,857 $0.00 42,857 I Vapallom Investors，LLC(3)
A系列可转换优先股 (1) 11/16/2018 C 500,000 (1) (1) 普通股 500,000 $0.00 0 I 3x5特别机会基金，L.P.(3)
B系列可转换优先股 (1) 11/16/2018 C 285,714 (1) (1) 普通股 285,714 $0.00 0 I 3x5特别机会基金，L.P.(3)
C系列可转换优先股 (1) 11/16/2018 C 264,244 (1) (1) 普通股 264,244 $0.00 0 I 3x5特别机会基金，L.P.(3)
对答复的解释：
1.发行人首次公开发行(Ipo)结束后，A系列可转换优先股、B系列可转换优先股、C系列可转换优先股和D系列可转换优先股的股份自动转换为普通股的一股，无需支付或进一步考虑。A系列可转换优先股、B系列可转换优先股、C系列可转换优先股或D系列可转换优先股没有到期日。
2.发行人首次公开发行(Ipo)结束后，D-1系列可转换优先股的每股股份自动转换为1.137股普通股，无需支付或进一步考虑。D-1系列可转换优先股没有到期日.
3.报告人是3x5合伙人有限责任公司的管理成员。3x5 Partners，LLC是Vaptherm Investors，LLC的管理成员，也是3x5特别机会合伙有限责任公司的成员，该公司是3x5特别机会基金的普通合伙人，通过这些关系，LLC可被视为间接地直接拥有Vaptherm投资者、LLC和3x5特殊机会合作伙伴(L.P.)直接持有的股份。作为3x5的管理成员，LLC作为3x5的管理成员，LLC作为3x5的管理成员，报告人对这些证券的投票和否决权被认为是间接的。提交报告的人根据1934年“证券交易法”第16节的含义放弃对这些证券的实益所有权，或以其他方式放弃这种证券的实益所有权，除非他在这些证券中的金钱利益。
4.在发行人的首次公开发行(IPO)结束之前，每一份购买A系列可转换优先股的未偿还证都会自动转换为购买普通股的授权书。
备注：
S/Anthony ten Haagen，作为事实律师 03/26/2020
**举报人签名 日期
提示：为每一类直接或间接拥有的证券单独报告。
*如果该表格是由一个以上的报告人提交的， 看见 指令 4 (B)(V)。
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看见 18 U.S.C.1001和15 U.S..78ff(A)。
注：请将本表格一式三份存档，其中一份必须由人手签署。如果空间不足，则 看见 指令6用于过程。
除非表单显示当前有效的OMB编号，否则不要求响应此表单中包含的信息收集的人员。