表格3
表格3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区20549 证券实益所有权初步声明 根据1934年“证券交易法”第16(A)条提交 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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1.举报人的姓名及地址*
(街)
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2.需要声明
(月/日/年)的事件日期 11/06/2019 |
3.发行人名称贸易符号 Galera治疗学公司[GRTX ] | |||||||||||||
4.举报人与签发人的关系 (检查所有适用)
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5.如有修订,正本提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联合/团体档案(核对适用线)
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表一-非衍生证券实益拥有 | |||
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1.担保名称(Instr. 4) | 2.实益拥有的证券{Br}数额(Instr. 4) | 3.所有权表:直接(D)或间接(I)(Instr)。 5) | 4.间接受益所有权的性质(Instr. 5) |
表II-可供实益拥有的衍生证券(例如,看跌、看跌、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1.衍生证券名称(Instr. 4) | 2.可行使日期及届满日期 (月/日/年) | 3.证券标的衍生证券的名称及款额(Instr. 4) | 4.衍生证券的转换或行使价格 | 5.所有权表:直接(D)或间接(1)(Instr)。 5) | 6.间接受益所有权的性质(Instr. 5) | ||
日期可行使 | 有效期 | 标题 | 股份的数量或数目 | ||||
A系列优先股 | (2) | (2) | 普通股 | 1,779,864 | (2) | I | 见脚注(1) |
B系列优先股 | (2) | (2) | 普通股 | 1,423,891 | (2) | I | 见脚注(1) |
C系列优先股 | (2) | (2) | 普通股 | 89,311 | (2) | I | 见脚注(1) |
1.举报人的姓名及地址*
(街)
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1.举报人的姓名及地址*
(街)
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对答复的解释: |
1.诺华生物风险有限公司是本报告所述证券的记录保持者。作为诺华生物风险有限公司的间接母公司,诺华公司可被视为分享这些证券的实益所有权。 |
2.发证人优先股的每一股在持有人选举时,可按0.197763比1的比例转换为发证人普通股的股份,且无到期日。优先股将在发行者首次公开发行时自动转换为普通股。 |
备注: |
证物24-授权委托书 |
诺华生物风险有限公司,按:/s/Bart Dzikowski,名称:Bart Dzikowski,标题:董事会秘书,由:/s/Stephan Sandmeier,姓名:Stephan Sandmeier,标题:授权签字人 | 11/06/2019 | |
novartis AG,by:/s/bart dzikowski,name:bart dzikowski,标题:代理律师,by:/s/Stephan Sandmeier,name:Stephan Sandmeier,标题: | 11/06/2019 | |
**举报人签名 | 日期 | |
提示:为每一类直接或间接拥有的证券单独报告。 | ||
*如果该表格是由一个以上的报告人提交的, 看见 指令 5 (B)(V)。 | ||
**故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为看见 18 U.S.C.1001和15 U.S..78ff(A)。 | ||
注:请将本表格一式三份存档,其中一份必须由人手签署。如果空间不足,则 看见 指令6用于过程。 | ||
除非表单显示当前有效的OMB编号,否则不要求响应此表单中包含的信息收集的人员。 |