Sec Form 3
表格3 |
美国证券交易委员会 哥伦比亚特区华盛顿20549 证券实益所有权初报 根据1934年“证券交易法”第16(A)节提出申请 或1940年“投资公司法”第30(H)条 |
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1.报案人的姓名或名称及地址*
(街道)
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2.需要报表的事件日期
(月/日/年) 09/04/2019 |
3.发行人名称和Ticker或交易符号 WellTower Inc. [井 ] | |||||||||||||
4.上报人员与发行人的关系
(勾选所有适用的)
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5.如有修改,原件提交日期
(月/日/年) |
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6.个人或联名/集团备案(检查适用行)
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表I-实益拥有的非衍生证券 | |||
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1.证券名称(Instr. 4) | 2. 实益拥有证券金额(Instr. 4) | 3.所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr 5) | 4.间接实益所有权的性质(Instr. 5) |
普通股 | 9,728(1) | D |
表II-实益拥有的衍生证券(例如,看跌期权、看涨期权、认股权证、期权、可转换证券) | |||||||
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1.衍生证券的名称(Instr. 4) | 2.可行使日期和到期日期 (月/日/年) | 3.证券标的衍生证券的名称及金额(Instr. 4) | 4.衍生证券的转换或行使价 | 5.所有权形式:直接(D)或间接(I)(Instr 5) | 6.间接实益所有权的性质(Instr. 5) | ||
可行使日期 | 到期日 | 标题 | 股份的数额或数目 | ||||
基于绩效的限制性股票单位 | (2) | (2) | 普普通通 | 134 | 0.00 | D |
答复说明: |
1.金额包括根据WellTower Inc.授予的693个基于绩效的限制性股票单位。2016年长期激励计划。每个限制性股票单位计划于2019年12月31日归属普通股并结算。 |
2.基于业绩的限制性股票单位是在WellTower Inc.下授予的。2016年长期激励计划。最终股份金额将于绩效期间(2017-2019年)结束时根据董事会薪酬委员会确定的公司股东总回报确定。每个限制性股票单位代表获得一股Well普通股的权利。 |
备注: |
作者:马修·G·麦昆(Matthew G.McQueen),事实律师:蒂莫西·麦克休(Timothy McHugh) | 09/05/2019 | |
*举报人签字 | 日期 | |
提醒:为直接或间接实益拥有的每一类证券单独报告。 | ||
*如果表格是由多个报告人提交的, 看见 Instruction 5 (b)(v). | ||
*故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 看见 18 U.S.C. 1001 and 15 U.S.C. 78ff(a). | ||
注:本表格三份存档,其中一份必须手工签名。如果空间不足, 看见 程序的指令6。 | ||
除非表格显示当前有效的OMB号码,否则对此表格中包含的信息集合作出响应的人员不需要作出答复。 |