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美国证券交易委员会
华盛顿特区.20549
表格D
证券获豁免发售通知书
|
| OMB批准 | | OMB号码： |
3235-0076 |
| 估计平均负担 | | 每个响应的小时数： |
4.00 |
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1。发行人身份
| CIK(文件ID号) |
以前的姓名 |
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实体类型 |
|---|
| 0001658821 |
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| X |
公司 |
| |
有限合伙 |
| |
有限责任公司 |
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一般伙伴关系 |
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商业信托 |
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其他(请注明) |
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| 发行人姓名 |
|---|
| 山佛医药公司 |
| 法团/组织的司法管辖权 |
|---|
| 特拉华州 |
| 公司/组织年 |
|---|
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2。主要营业地点和联系信息
| 发行人姓名 |
|---|
| 山佛医药公司 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| 查尔斯街260号，301号套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
发布者的电话号码 |
|---|
| 沃尔瑟姆 |
马萨诸塞州 |
02453 |
(781) 264-6969 |
3。相关人员
| 姓 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 萨利赫 |
别名 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/O ScipherMedicine Corporation |
查尔斯街260号，301套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
|---|
| 沃尔瑟姆 |
马萨诸塞州 |
02453 |
澄清答复(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 科博尔 |
米克洛斯 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/O ScipherMedicine Corporation |
查尔斯街260号，301套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
|---|
| 沃尔瑟姆 |
马萨诸塞州 |
02453 |
澄清答复(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 拉兹洛·巴拉巴西 |
艾伯特 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/O ScipherMedicine Corporation |
查尔斯街260号，301套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
|---|
| 沃尔瑟姆 |
马萨诸塞州 |
02453 |
澄清答复(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中间名 |
|---|
| Loscalzo |
约瑟夫 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/O ScipherMedicine Corporation |
查尔斯街260号，301套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
|---|
| 沃尔瑟姆 |
马萨诸塞州 |
02453 |
澄清答复(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 考尔 |
萨米尔 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/O ScipherMedicine Corporation |
查尔斯街260号，301套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
|---|
| 沃尔瑟姆 |
马萨诸塞州 |
02453 |
澄清答复(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 鲁宾 |
迈克尔 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/O ScipherMedicine Corporation |
查尔斯街260号，301套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
|---|
| 沃尔瑟姆 |
马萨诸塞州 |
02453 |
澄清答复(如有必要)：
| 姓 |
名字 |
中间名 |
|---|
| 卡洛格鲁 |
拜伦 |
| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| C/O ScipherMedicine Corporation |
查尔斯街260号，301套房 |
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码 |
|---|
| 沃尔瑟姆 |
马萨诸塞州 |
02453 |
澄清答复(如有必要)：
4。行业集团
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农业 |
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银行及金融服务 |
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商业银行 |
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保险 |
| |
投资 |
| |
投资银行业务 |
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集合投资基金 |
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发行人是否注册为
投资公司
投资公司
Act of 1940? |
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其他银行及金融服务 |
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| |
商业服务 |
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能量 |
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5。发行人规模
| 收入范围 |
或 |
总资产净值范围 |
|---|
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无收入 |
|
无总资产净值 |
| |
$1 - $1,000,000 |
|
$1 - $5,000,000 |
| |
$1,000,001 - $5,000,000 |
|
$5,000,001 - $25,000,000 |
| |
$5,000,001 - $25,000,000 |
|
$25,000,001 - $50,000,000 |
| |
$25,000,001 - $100,000,000 |
|
$50,000,001 - $100,000,000 |
| |
Over $100,000,000 |
|
Over $100,000,000 |
| X |
拒绝披露 |
|
拒绝披露 |
| |
不适用 |
|
不适用 |
6。申请的联邦豁免和排除(选择所有适用的)
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第504(B)(1)条(非(1)、(2)或(3)条) |
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Rule 504 (b)(1)(i) |
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Rule 504 (b)(1)(ii) |
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第504(B)(1)(3)条 |
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| X |
第506(B)条 |
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规则506(C) |
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| |
“证券法”第4(A)(5)条 |
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7。归档类型
| X |
新通知 |
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首次销售日期 |
2019-05-08 |
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首次销售尚未完成 |
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修正 |
8。发行期限
9。已发行证券的类型(选择所有适用的证券)
| X |
权益 |
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集合投资基金权益 |
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债款 |
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共有租客证券 |
| |
取得另一证券的选择权、认股权证或其他权利 |
|
矿业权证券 |
| |
在行使选择权、认股权证或其他取得抵押权的权利时须取得的保证 |
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其他(说明) |
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10。企业合并交易
| 此发售是否与业务合并交易(如合并、收购或交换要约)相关？ |
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澄清答复(如有必要)：
11。最低投资
12。销售补偿
| 接受者 |
|
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| 街道地址1 |
街道地址2 |
|---|
| 城市 |
州/省/国家 |
邮政编码/邮政编码 |
请求状态(选择所有适用的)
检查“所有状态”或检查各个状态 |
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所有国家 |
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13。发售和销售金额
| 发行总额 |
$19,999,888
|
美元 |
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| 销售总额 |
$19,999,888
|
美元 |
| 待售余额共计 |
$0
|
美元 |
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澄清答复(如有必要)：
14。投资商
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选择发行中的证券是否已经或可能出售给不符合认可投资者资格的人，并输入已经投资于此次发行的此类非认可投资者的数量。 |
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无论发行中的证券是否已经或可能出售给不符合认可投资者资格的人，请输入已投资于此次发行的投资者总数： |
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15。销售佣金和查找费
单独提供销售佣金和查找者费用的金额(如果有)。如果不知道某项支出的数额，请提供估计数，并选中该数额旁边的框。
澄清答复(如有必要)：
16。收益的使用
根据上文第3项，提供已用于或拟用于支付任何被要求指定为执行主管、董事或发起人的任何人的股票发行收益总额。如果金额未知，请提供预估并选中金额旁边的框。
澄清答复(如有必要)：
除正常运营费用外无签署和提交
请验证您输入的信息并查看以下提交条款，然后签署并单击“提交”以提交此通知。
提交条件
| 在提交本通知时，上述每家发行人： |
- 将所述
证券的发行通知证券交易委员会和/或提交本通知的每个国家，并承诺应书面请求，按照适用的
法律，向受要约人提供信息*。
- 不可撤销地任命证券交易委员会的每一位秘书、证券管理人
或发行人的主要营业地所在国和提交本通知的任何国家的其他法律指定官员，作为其送达
程序的代理人，并同意这些人可代表其接受任何通知、
程序或诉状的送达，并进一步同意，在美国管辖的任何地方针对发行人提起的任何联邦或州诉讼、行政诉讼或仲裁中，均可通过挂号或
认证邮件送达，如果
诉讼、程序或仲裁(A)是由于与本通知所述的
发行证券有关的任何活动而产生的，且(B)成立，(I)1933年“证券法”、1934年“证券交易法”、1939年“信托保险法”、1940年“投资公司法”的规定，直接或间接地根据下列各项的规定：(I)1933年“证券法”、1934年“证券交易法”、1939年“信托保险法”、1940年“投资公司法”，或1940年“
投资顾问法”，或根据上述任何法规制定的任何规则或条例，或(2)
发行人主要营业地所在国的法律或提交本通知的任何国家的法律
。
- 证明，如果发行人要求豁免发行，则发行人不会因第504(B)(3)条或第506(D)条所述理由而丧失依赖第504条或第506条的资格。
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上述每名发行人均已阅读本通告，知悉内容属实，并已妥为安排由经正式签署的人士代其签署本通告。
如需签名，请键入签字人的姓名或作为签字人签字的其他字母或字符，或作为签字人的签名而通过或授权的其他字母或字符。
| 发行人 |
签名 |
签字人姓名 |
标题 |
日期 |
|---|
| 山佛医药公司 |
/s/Alif Saleh |
阿里夫·萨利赫 |
首席执行官兼总裁 |
2019-05-20 |
凡对本表格所载资料作出回应的人士，除非表格显示现时有效的OMB号码，否则无须作出回应。
*本承诺不影响1996年“国家证券市场改进法案”(“NSMIA”)第102(A)条的任何限制。[Pub. L. No. 104-290, 110 Stat. 3416 (Oct. 11, 1996)]规定了各国
要求提供信息的能力。因此，如果为NSMIA
的目的，本表格D的标的证券是“承保证券”，无论是在所有情况下，还是由于作为本表格D标的发行的性质，国家不能
在本承诺或其他情况下例行要求提供材料，只能在NSMIA允许的范围内在NSMIA维护其反欺诈权力的范围内要求提供材料。