| 表格 3 |
美国证券交易委员会 华盛顿特区 20549 证券受益所有权的初步声明 根据1934年证券交易法第16(a)条或1940年投资公司法第30(h)条进行申报 或1940年投资公司法第30(h)条 |
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1. 报告人姓名和地址*
(街道)
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2. 事件说明要求的日期
(月/日/年) 12/03/2024 |
3. 发行人名称 和 逐笔明细或交易标的
PSQ Holdings, Inc. [ PSQH ] |
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4. 报告人和发行人的关系
(勾选所有适用项)
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5. 如果是修订，原始提交日期
（月/日/年） |
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6. 个人或联合/团体申请（请勾选适用的选项）
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| 表 I - 受益拥有的非衍生证券 | |||
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| 1. 证券标题（说明书 4） | 2. 受益拥有的证券数量（指令 4） | 3. 所有权形式：直接（D）或间接（I）（指令 5） | 4. 间接受益所有权的性质（指令 5） |
| A类普通股，面值每股$0.0001 | 551,347 | D | |
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表二 - 受益拥有的衍生证券 (例如，卖权、买权、Warrants、期权、可转换证券) | |||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生证券标题（指示4） | 2. 可行使日期和到期日期 （月/日/年） | 3. 衍生证券的证券标题和数量（指示4） | 4. 衍生证券的转换或行使价格 | 5. 所有权形式：直接（D）或间接（I）（指引 5） | 6. 间接受益所有权的性质（指引 5） | ||
| 可行使日期 | 到期日 | 标题 | 金额或股份数量 | ||||
| 回应说明： |
| /s/ 纳尔逊·穆林斯·赖利与斯卡伯勒律师事务所，授权律师 | 12/10/2024 | |
| ** 报告人的签名 | 日期 | |
| 提醒：每个直接或间接持有的证券类别请在单独一行上报告。 | ||
| * 如果由多个报告人提交表格， 见 指示 5 (b)(v). | ||
| ** 故意错误陈述或遗漏事实构成联邦刑事违法行为 见 美国法典第18篇第1001条和第15篇第78ff(a)条。 | ||
| 注意：请提交三份此表格，其中一份必须手动签名。如果空间不足， 见 程序的第6条指引。 | ||
| 响应此表格中信息收集的人士不需要回应，除非该表格显示有效的OMB编号。 | ||