發行人資訊

聯絡資訊

主要行政辦事處地址

為該人提供以下信息 證券 外匯委員會的員工應致電 與任何連接 資格前審查發售項目 聲明。

提供最多兩個電子郵件地址 該 證券及 交易委員會職員可以發出任何意見 有關的信件 發售聲明。資格後 提供 聲明，此類電子郵件地址不需要 保持活動狀態。

財務報表

使用最近期間的財務報表 包含在 本發售聲明提供以下內容 關於的信息 發行人。下表不包括 全線 財務報表中的項目。長期債務 將包括 應付票據、債券、抵押貸款等 義務。到 確定所有公司的「總收入」 選擇「其他」 其行業群，請參閱文章 規例第 5-03 (b) (1) S-X。對於選擇「保險」的公司， 請參閱第 7-04 條 用於計算「總計」的規則 S-X 收入」及第 5 段 及第 7-04 條第 7 條，就「費用及 適用於 收入」。

行業群組（選擇一個）	銀行業務 保險 其他

資產負債表資料

綜合收益表資料

未償還證券

普通股權

優先股票

債務證券

發行人資格

勾選此方塊以確認下列所有陳述 適用於發行人

• 根據美國或加拿大法律組織，或任何 州、省、領地或其所有地區 哥倫比亞。
• 主要營業地點位於美國或加拿大。
• 不受證券交易所第 13 條或第 15 (d) 條約束 1934 年法案。
• 不是一家 (a) 任何一家沒有特定的發展階段公司 商業計劃或目的，或 (b) 已表明其業務 計劃是與一個不明的公司或公司合併。
• 不是註冊或必須註冊的投資公司 根據 1940 年的投資公司法註冊。
• 不發行石油或天然氣權利的部分不分權益， 或對其他礦產權利的類似權益。
• 不發行項目 1101 (c) 項所定義的資產抵押證券 法規 Ab.
• 不受委員會任何命令的約束，也並未受到 根據《交易法》第 12 (j) 條（U.S.C. 15）條進入 78l (j)) 在提交本發售前五年內 聲明。
• 已向委員會提交所需的所有報告 在兩年內立即根據第 257 條提交（如有） 提交發售聲明之前（或如此較短的情況下） 發行人須提交此類報告的期間）。

申請規則 262

勾選此方塊以證明，截至此申報時， 在第 A 條第 262 條所述的每個人或不是 根據該規則取消資格或被取消資格但已獲得 豁免該等取消資格。

如果根據第 262 (d) 條下的「壞參與者」披露為，請勾選此方塊 在發售聲明第二部分提供。

摘要資訊

勾選適當的方塊以指出您是否 開展 一級或第二階段發售	第一層 第二層
勾選適當的方塊以指出是否 財務報表 已經審核	未經審核 經審核

股票（普通股或優先股）

購買其他證券的期權、認證或其他權利

發行人是否打算在以下方式提供證券 根據《規則》第 251 (d) (3) 條進行延遲或持續？	是 否
發行人是否打算持續期超過 一年？	是 否
發行人是否打算在此發行之後定價 資格 根據第 253 (b) 條？	是 否
發行人會否進行最大努力發售？	是 否
發行人是否使用利益徵求 在內的通訊 與建議的發售有關係？	是 否
建議的發售是否涉及轉售 證券方式 發行人的附屬公司？	是 否
發售證券數目	5000000
該類別的未償還證券數目	0

下列項目所提供的資料可能會被省略如下 在提交或提交時未確定，除非如 價格範圍已包含在發售聲明中，中點 必須使用該範圍的來回應。請參閱第 251 (a) 條 用於「總發售價」或「總銷售」的定義 如此項目中使用。如果未確定，請將欄位留空白 此時，如果特定項目不適用，則包括零 到贈品。

與此優惠有關的預計費用和名稱 服務供應商

發售證券的司法管轄區

使用下面的清單，選擇所在的司法管轄區 該 發行人打算出售證券

使用下面的清單，選擇所在的司法管轄區 證券由承保人、經銷商或銷售人士提供 人士或勾選適當的方塊

無
與發行人擬在其境內的司法管轄區相同 提供證券
特選州和司法管轄區	阿拉巴馬州 阿拉斯加 亞利桑那州 阿肯色州 加利福尼亞 科羅拉多州 康涅狄格州 特拉華州 佛羅里達 格魯吉亞 夏威夷 愛達荷州 伊利諾伊州 印第安納州 愛荷華州 堪薩斯州 肯塔基州 路易斯安那 緬因州 馬里蘭州 馬薩諸塞州 密歇根州 明尼蘇達州 密西西比州 密蘇里州 蒙大拿州 內布拉斯加 內華達州 新罕布什尔州 新球衣 新墨西哥 紐約 北卡羅來納州 北達科他州 俄亥俄州 俄克拉荷馬 俄勒岡州 賓夕法尼亞 羅德島 南卡羅來納州 南達科他州 田納西州 德克薩斯州 猶他州 佛蒙特州 弗吉尼亞州 華盛頓 西弗吉尼亞州 威斯康星州 懷俄明州 哥倫比亞特區 波多黎各

一年內發行或出售未登記證券

無

非登記證券法