表格 1-行使订阅权

 

根据您的主要认购认购认购股票 特权，请填写 (a) 和 (c) 行并在下面的表格 4 下签名。要根据您的超额认购权认购股票， 还请填写 (b) 行并在下面的表格 4 下签名。在某种程度上，您认购的股票数量超过了您根据任何一方有权购买的股份 主要订阅权限或超额订阅权，您将被视为选择购买最大数量的 根据基本认购权或超额认购权（如适用）您有权认购的股票。

 

(a) 行使基本订阅权：

 

我申请 ______________ 股票 x 42.78 美元

= $_______________

（没有。 新股数）

（估计 订阅价格）

（所附金额）

 

(b) 行使超额订阅权

 

如果您是记录日股东并已行使 您的全部基本认购权，并希望认购金额不超过普通股20％的额外股份 根据您的超额认购权，您有权认购的股票：

 

我申请 ______________ 股票 x 42.78 美元

= $_______________

（没有。 新股数）

（估计 订阅价格）

（所附金额）

 

(c) 所附付款总额 = ______________________美元

 

付款方式（Check ONE）

 

[  ]	支票或银行汇票应支付给 “Equiniti Trust” 公司，有限责任公司作为订阅代理。”

[  ]	直接电汇立即可用的资金 存入 Equiniti Trust Company, LLC 作为订阅代理人维护的账户，用于接受本权利的订阅 在纽约水街 55 号摩根大通银行发行，纽约 10005，ABA #021000021 或 Swift 代码：CHASUS33，账户编号 530-354616 Equiniti Trust Company, LLC FBO NXG Cushing Midstream Energy Fund，指的是版权持有者的姓名。

 

请注意，42.78美元是估计的订阅价格 只有。订阅价格将按照招股说明书中的说明确定。

 

表格 2-转账给指定受让人

 

要将您的订阅权转让给其他人， 填写此表格 2，并在表格 5 中保证您的签名。

 

对于收到的订阅金额 ______________ 此订阅权证书所代表的权利分配给：

  

 

 

社会保障 #

 

签名：

 

重要：签名必须与 本订阅权证书背面的每一个特定姓名，未经修改或放大，或任何 其他任何变化。

表格 3-送货到其他地址

 

如果您希望购买标的普通股 订阅权、代表未行使订阅权的证书或出售任何订阅权的收益 配送到与本订阅权证书正面显示的地址不同的地址，请输入备用地址 在下面，在表格 4 下签名，并在表格 5 下保证您的签名。

 

 

 

 

表格 4 签名

 

订阅：我确认已收到 本次供股的招股说明书，我特此不可撤销地根据条款和条件认购上述股份数量 在招股说明书中指定。

 

签名：

 

重要：签名必须与 本订阅权证书背面的每一个特定姓名，未经修改或放大，或任何 其他任何变化。

 

表格 5-签名保证

 

如果您已填写表格的任何部分，则必须填写此表格 2 或 3。

 

签名保证：
	（银行或公司名称）

 

作者：
	（官员签名）

 

重要提示：签名应由以下机构保证 具有批准成员资格的担保机构（银行、股票经纪人、储蓄和贷款协会或信用合作社） 根据美国证券交易委员会第17Ad-15条的签名担保奖章计划。