| 表格4 |
美國證券交易所(SEC) 華盛頓特區20549 有關受益所有權的變動聲明 根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報 或1940年投資公司法第30（h）條款 |
|
|||||||||||||||
| 請參見指令1(b)。請參閱 1. 報告人的姓名和地址 | |||||||||||||||||
| 勾選該框表示交易是根據購買或銷售發行方權益證券的合同，指示或書面計劃進行的，旨在滿足10b5-1(c)規則的肯定防禦條件。參見指令10。 | |||||||||||||||||
1. 報告人姓名和地址*
(街道)
|
2. 發行人名稱 和 逐筆明細或交易標的
Ontrak，Inc. [ OTRK ] |
5. 報告人與發行人之間的關係
(勾選所有適用項)
|
||||||||||||||||||||||||
|
3. 最早交易日期
(月/日/年) 10/03/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
|
4. 如有修正，最初提交日期
(月/日/年) |
6. 個人或聯合/團體申報（選擇適用的行）
|
| 表格I-已獲取、已處置或有利益佔有的非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 證券名稱（說明書第3條） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，則被視爲執行日期（月/日/年） | 3. 交易代碼（說明書第8條） | 4. 已獲取的證券（A）或已處置的證券（D）（說明書第3、4和5條） | 5. 報告交易後擁有的證券數量（說明書第3和4條） | 6. 擁有形式：直接（D）或間接（I）（說明書第4條） | 7. 間接利益所有權的性質（說明書第4條） | |||
| 代碼 | V | 數量 | （A）或（D） | 價格 | ||||||
|
表格II - 獲得的衍生證券，出售或受益所有權 （例如，認沽權、認購權、權證、期權、可轉換證券） | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 衍生證券的名稱（Instr. 3） | 2. 衍生證券的轉換或行權價格 | 3. 交易日期（月/日/年） (Instr. 8) | 3A. 假定執行日期（如果適用） (月/日/年) | 4. 交易代碼（Instr. 8） | 5. 獲取（A）或處置（D）的衍生證券數量（Instr. 3、4和5） | 6. 行權日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生證券所基於的證券名稱和數量（Instr. 3和4） | 8. 衍生證券價格（Instr. 5） | 9. 報告交易後所擁有的衍生證券數量（Instr. 4） | 10. 持有形式：直接（D）或間接（I）（Instr. 4） | 11. 間接受益所有權的性質（Instr. 4） | ||||
| 代碼 | V | (A) | (D) | 可行使日期 | 到期日 | 標題 | 股份數量或股數 | ||||||||
| 高級擔保可轉換票據(1) | (2)(3) | 10/03/2024(2) | P | $1,000,000(2)(3) | 10/03/2024(2)(3) | (3) | 普通股 | (2)(3) | (2)(3) | $1,000,000 | I | 由Acuitas Capital提供 | |||
| 普通股購買權證(1) | $2.27(2)(4) | 10/03/2024(2)(4) | J | 881,057(4) | 10/03/2024(2)(4) | 10/02/2029 | 普通股 | 881,057(2)(4) | (2)(4) | 881,057 | I | By Acuitas | |||
1. 報告人姓名和地址*
(街道)
呈報人與發行人的關係
| ||||||||||||||||||||||||
1. 報告人姓名和地址*
(街道)
呈報人與發行人的關係
|
| 響應的說明： |
| 本表格由Terren S. Peizer（"Peizer先生"）和Acuitas Group Holdings, LLC（"Acuitas"）聯合提交，涉及發行人Ontrak, Inc.（"Ontrak"）。 Peizer先生是Acuitas的主席兼唯一成員，在此職務下行使對Acuitas帳戶持有的任何證券的投票和投資權力。 |
| 如先前披露，Ontrak和Acuitas Capital LLC，一家完全屬於Acuitas的公司（"Acuitas Capital"），已於2024年3月28日簽訂了第六修定案（"第六修定案"）至主控票據購買協議，根據該協議，於2024年10月3日，Acuitas Capital從Ontrak購買了一份高級擔保本票據（附表形式爲"需求票據"），面值爲$100萬。 |
| 需求票據應在持有人要求時支付。根據第六修正案，需求票據的全部本金金額（以及未償付的利息）可按Acuitas Capital的選擇轉換爲Ontrak普通股的股份，轉換價等於$5.40和（i）適用轉換日期前Ontrak普通股的整合收盤買盤價的較低價和（ii）$1.80（受進一步調整）。 |
| 根據第六修正案的條款，在2024年10月3日購買需求票據時，在購買需求票據的同時，Ontrak向Acuitas發行了一份附表中的五年期認股權證，用於購買高達881,057股Ontrak普通股，可在發行時按每股$2.27的初始行使價格行使（受進一步調整）。 |
| 備註: |
| 此處報告的所有股份數量，以及行使/轉換價格和類似金額，均反映並實施了Ontrak於2024年9月23日生效的1:15普通股逆向拆分。 |
| Acuitas集團控股有限公司，主席Terren S. Peizer | 10/07/2024 | |
| /s/ Terren S. Peizer | 10/07/2024 | |
| ** 申報人簽字 | 日期 | |
| 提醒：每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。 | ||
| * 如果表格由一個以上的申報人提交，請參閱4(b)(v)條說明。 | ||
| ** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行爲。請參閱18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff（a）。 | ||
| 注意：請提交三份本表格的複印件，其中一份必須手動簽名。如果空間不足， 請參閱第6項說明以獲取程序。 | ||
| 填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。 | ||