證券交易委員會並未一定審查此申報文件中的信息，並未確定其準確性和完整性。
讀者不應假定該信息是準確和完整的。 |
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美國證券交易所(SEC)
華盛頓特區20549
表格D
豁免發行證券的通知
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| OMB批准號 |
| OMB號碼：3235-0287 |
3235-0076 |
| 如果不再受第16條的限制，請勾選此框。表格4或表格5的義務可能仍然存在。
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| 0.5小時 |
4.00 |
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1. 發行人身份
| CIK（申報人識別號碼） |
以前的名稱 |
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實體類型 |
| 0001870404 |
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| X |
公司 |
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有限合夥 |
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有限責任公司 |
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普通合夥 |
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業務信託 |
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其他（請指明） |
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| 發行人名稱 |
|---|
| 雪莉醫藥控股公司 |
| 成立/組織管轄區 |
|---|
| 特拉華。 |
| 成立/組織年份 |
|---|
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五年以上 |
| X |
過去五年內(請指定年份) |
2021 |
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尚未成立 |
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2. 業務的主要地點和聯繫信息
| 發行人名稱 |
|---|
| 雪莉醫藥控股公司 |
| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 201 HASKINS WAY |
230號套房 |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼 |
發行人電話號碼 |
| SOUTH SAN FRANCISCO |
加利福尼亞 |
94080 |
650-407-2376 |
3. 相關人員
| 姓 |
名字 |
中間名 |
| Atwood |
布萊恩 |
| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 201 Haskins Way, Suite 230 |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼 |
| South San Francisco |
加利福尼亞 |
94080 |
如有必要，請澄清回覆：
協議簽署時的CEO，現爲前任CEO但仍繼續擔任董事
| 姓 |
名字 |
中間名 |
| Kucharchuk |
安德魯。 |
Albert |
| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 201 Haskins Way, Suite 230 |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼 |
| South San Francisco |
加利福尼亞 |
94080 |
如有必要，請澄清回覆：
致富金融(臨時代碼)官
| 姓 |
名字 |
中間名 |
| 皮爾斯 |
克里斯汀 |
| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 201 Haskins Way, Suite 230 |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼 |
| South San Francisco |
加利福尼亞 |
94080 |
如有必要，請澄清回覆：
首席開發官
| 姓 |
名字 |
中間名 |
| Byrnes |
邁克爾 |
| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 201 Haskins Way, Suite 230 |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼 |
| South San Francisco |
加利福尼亞 |
94080 |
如有必要，請澄清回覆：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
| Ehrlich |
Chris |
| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 201 Haskins Way, Suite 230 |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼 |
| South San Francisco |
加利福尼亞 |
94080 |
如有必要，請澄清回覆：
臨時主席兼首席執行官
| 姓 |
名字 |
中間名 |
| LaPorte |
凱瑟琳 |
| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 201 Haskins Way, Suite 230 |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼 |
| South San Francisco |
加利福尼亞 |
94080 |
如有必要，請澄清回覆：
| 姓 |
名字 |
中間名 |
| Rolfe |
Lindsey |
| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 201 Haskins Way, Suite 230 |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼 |
| South San Francisco |
加利福尼亞 |
94080 |
如有必要，請澄清回覆：
4. 行業板塊
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農業 |
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銀行與金融服務 |
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| |
商業銀行 |
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保險 |
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投資 |
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投資銀行 |
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集合投資基金 |
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發行人是否註冊爲
旗下的一家投資公司
投資公司
1940 年的法案？ |
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| |
其他銀行和金融服務 |
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商業服務 |
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能量 |
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5. 企業規模
| 營業收入區間 |
或者 |
總淨資產區間 |
| X |
無營業收入 |
|
無總淨資產 |
| |
$1 - $1,000,000 |
|
$1 - $5,000,000 |
| |
$1,000,001 - $5,000,000 |
|
$5,000,001 - $25,000,000 |
| |
$5,000,001 - $25,000,000 |
|
$25,000,001 - $50,000,000 |
| |
$25,000,001 - $100,000,000 |
|
$50,000,001 - $100,000,000 |
| |
超過一億加元 |
|
超過一億加元 |
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拒絕披露 |
|
拒絕披露 |
| |
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6. 所有板塊中申報的聯邦豁免和排除（請勾選所有適用項）
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規則504(b)(1)（不包括(i)、(ii)或(iii)） |
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規則504(b)(1)(i) |
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| |
規則504(b)(1)(ii) |
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| |
規則504(b)(1)(iii) |
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| X |
規則506(b) |
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規則506(c) |
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證券法第4(a)(5)條款 |
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7. 提交類型
| X |
新通知 |
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首次銷售日期 |
2024-09-26 |
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尚未發生首次銷售 |
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修改 |
8. 發行期限
9. 提供的證券類型（選擇所有符合條件的）
| X |
股權 |
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集合投資基金權益 |
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債務 |
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共同租賃證券 |
| X |
期權、認股權或其他獲取其他證券的權利 |
|
礦物質證券 |
| X |
在行權、認購權或其他獲取證券的權利行使時獲得的證券 |
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其他（請描述） |
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10. 業務合併交易
| 此次發行是否與業務合併交易（如合併、收購或交易所收購）有關？ |
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如有必要，請澄清回覆：
11. 最低投資金額
| 任何外部投資者接受的最低投資金額： |
$1,000
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美元指數 |
12. 銷售報酬
| 受益人： |
|
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| （關聯的）經紀人或dealer CRD編號： |
X |
無 |
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| 街道地址1： |
街道地址2： |
| 城市： |
州/省/國家： |
郵政編碼： |
徵求意見的州（選擇所有適用的州）
選擇「所有州」或選擇單個州 |
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所有州 |
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13.發售和銷售金額
| 發售總額 |
$1,250,000
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美元指數 |
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| 售出總額 |
$1,250,000
|
美元指數 |
| 尚待售出總額 |
$0
|
美元指數 |
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如有必要，請澄清回覆：
14.投資者
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選擇是否已經或可能已將證券出售給不符合合格投資者資格的人，並輸入已投資于本發行的非合格投資者的數量。 |
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無論發行中的證券是否已經或可能已銷售給不符合合格投資者資格的人士，請輸入已經投資於該發行中的投資者總數： |
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15. 銷售佣金和介紹費支出
分別提供銷售佣金和中介費用的金額，如有。若支出金額不詳，請提供估計並在金額旁勾選方框。
| 銷售佣金 |
$0
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美元指數 |
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| 尋找者費用 |
$0
|
美元指數 |
|
澄清回應（如有必要）：
16. 使用款項
提供招股所得總額中已用於支付上述事項中任何應該被指定為執行長、董事或發起人的人士的金額，如果金額不詳，請提供估計值並選取金額旁的方框。
澄清回應（如有必要）：
簽名與提交
請在簽名並點擊提交前，確認您輸入的信息並查看下方的提交條款。
提交條款
| 在提交此通知時，上述每位發行人均為： |
- 通知證券交易委員會和/或每個提交此通知的州，說明所描述的證券發行，並承諾按照適用法律，在書面要求下，向投資者提供相關信息。*
- 無可撤銷地指定美國證券交易委員會秘書和證券管理人或其他法律規定的發行人所在州的主要營業地的官員，以及此通知被送達的任何州的官員，為其代理接受法律文書，並同意這些人可以代表其接受任何通知、法律文書或答辯，並進一步同意此類服務可以通過掛號或認證郵件方式寄遞，在美國司法管轄區的任何聯邦或州訴訟、行政程序或仲裁對其提起訴訟，如果該訴訟、程序或仲裁 (a) 起因於與本通知所述證券發行有關的任何活動，且 (b) 直接或間接基於《1933年證券法》、《1934年證券交易法》、《1939年信託契約法》、《1940年投資公司法》、《1940年投資顧問法》的規定，或這些法律的任何一條規則或法規，或者 (ii) 發行人所在州或任何收到本通知的州的法律。
- 證實，如果發行人在發行中宣稱符合Regulation D規定的豁免條件，則發行人不應因Rule 504(b)(3) 或 Rule 506(d)中列明的某一原因而無法依賴Rule 504或Rule 506。
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以上所述每一發行人均已閱讀此通知，確知內容屬實，並已經合法授權的人員代表簽署此通知。
簽名時，請輸入簽署人的姓名或作為簽署人簽名授權的其他字母或字元。
| 薪酬 |
簽名 |
簽署者姓名 |
標題 |
日期 |
| CERO THERAPEUTICS HOLDINGS, INC. |
/s/ 克查奇克 |
克查奇克 |
首席財務官 |
2024-10-04 |
回應此表格中所含資訊的人士，除非該表格顯示當前有效的OMb編號，否則無需回答。
* 本承諾不影響《1996年國家證券市場改善法案第102(a)條》(NSMIA) [Pub. L. No. 104-290, 110 Stat. 3416 (1996年10月11日)] 賦予各州要求信息的權利。因此，如果本表D所涉證券基於NSMIA的目的是“被覆蓋的證券”，無論在所有情況下還是基於本表D所涉發行性質，各州都不能借NSMIA的規定要求這份承諾下的發行材料，也只能根據NSMIA授權按照NSMIA保留的反欺詐權限要求發行材料。
