| 表格4 |
美國證券交易委員會 華盛頓特區20549 持權益變更聲明書 根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條進行申報 或根據1940年投資公司法第30(h)條或1934年證券交易法第16(a)條進行申報 |
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| 如果不再受第16條的限制，請勾選此框。表格4或表格5的申報事項可能仍需繼續。 請參閱 說明1(b)。 | |||||||||||||||||
| 勾選此方塊以表示已根據發行人股權證券的購買或出售的合約、指示或書面計劃進行交易，旨在滿足10b5-1(c)條規的積極辯護條件。參閱第10條指示。 | |||||||||||||||||
1. 報告人姓名及地址
*
（街道）
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2. 發行人名稱
及
逐筆明細或交易代碼
Ontrak, Inc. [ OTRK ] |
5. 報告人與發行人之關係
（勾選適用者）
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3. 最早交易日期
（月/日/年） 09/30/2024 | ||||||||||||||||||||||||||
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4. 如為修訂，原始註冊日期
（月/日/年） |
6. 個人或合併/群體申報（選擇適用的行）
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| 表I - 取得、出售或享有之非衍生證券 | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. 證券名稱（第3項指示） | 2. 交易日期（月/日/年） | 2A. 如有，視同執行日期（月/日/年） | 3. 交易代碼（第8項指示） | 4. 取得的證券（A）或出售的證券（D）（第3、4和5項指示） | 5. 報告交易後擁有的受益證券數量（第3和4項指示） | 6. 持有形式：直接（D）或間接（I）（第4項指示） | 7. 間接受益所有權的性質（第4項指示） | |||
| 編碼 | V | 金額 | （A）或（D） | 價錢 | ||||||
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表二-已經收購、出售或持有的衍生證券 （例如：puts、calls、warrants、期權、轉換證券） | |||||||||||||||
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| 1. 衍生證券標題（出售人辦法第3步） | 2. 衍生證券轉換或行使價格 | 3. 交易日期（月/日/年） | 3A. 如有，視同執行日期（月/日/年） | 4. 交易編碼（出售人辦法第8步） | 5. 取得的（A）或出售的（D）衍生證券數量（出售人辦法第3、4和5步） | 6. 轉換日期和到期日期（月/日/年） | 7. 衍生證券底層證券的標題和數量（出售人辦法第3和4步） | 8. 衍生證券價格（出售人辦法第5步） | 9. 舉報交易後持有的衍生證券數量（出售人辦法第4步） | 10. 持有形式：直接（D）或間接（I）（出售人辦法第4步） | 11. 間接受益所有權的性質（出售人辦法第4步） | ||||
| 編碼 | V | (A) | (D) | 轉換日期 | 到期日 | 標題 | 股份的數量或數量 | ||||||||
| 高級有擔保可轉換票據(1) | (2)(3) | 09/30/2024(2) | P | $1,000,000(2)(3) | 09/30/2024(2)(3) | (3) | 普通股 | (2)(3) | (2)(3) | $1,000,000 | I | 由Acuitas Capital | |||
| 普通股購買認股權證(1) | $2.63(2)(4) | 09/30/2024(2)(4) | J | 760,456(4) | 09/30/2024(2)(4) | 09/29/2029 | 普通股 | 760,456(2)(4) | (2)(4) | 760,456 | I | 由Acuitas | |||
1. 報告人姓名及地址
*
（街道）
報告人與發行人之關係
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1. 報告人姓名及地址
*
（街道）
報告人與發行人之關係
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| 回覆的說明： |
| 此表格4由Terren S. Peizer（"Mr. Peizer"）和Acuitas Group Holdings，LLC（"Acuitas"）共同提交，涉及發行商Ontrak，Inc.（"Ontrak"）。Mr. Peizer是Acuitas的主席兼唯一成員，在此職務上對Acuitas持有的任何證券行使投票和投資權。 |
| 2. 如先前披露，ontrak和Acuitas Capital LLC，由Acuitas全資擁有的實體（"Acuitas Capital"），根據2024年3月28日簽訂的主要票據購買協議第六修訂（"第六修訂"），於2024年9月30日，Acuitas Capital從Ontrak購入了一份面額為100萬美元的優先擔保本票（附加的「要求票據」形式）。 |
| 3. 要求票據在持有人要求時支付。根據第六修訂，要求票據的全部本金（以及應計及未支付之利息）可按Acuitas Capital的選擇，轉換為Ontrak普通股，轉換價格為5.40美元較低的一方，並高於（i）轉換日期前Ontrak普通股的合併收盤買盤價，以及（ii）1.80美元（需進行進一步調整）。 |
| 4. 根據第六修訂的條款，2024年9月30日購買要求票據時，Ontrak向Acuitas發行了一份為期五年的認股權證，形式附有第六修訂，可購買高達760,456股Ontrak普通股，於發行後以初始行使價2.63美元每股行使（需進行進一步調整）。 |
| 備註： |
| 所有股份數，以及此處報告的行使/轉換價格和類似數額，均反映並實施了Ontrak在2024年9月23日實行的1:15股票逆向拆分。 |
| /s/ Terren S. Peizer | 10/03/2024 | |
| /s/ Terren S. Peizer | 10/03/2024 | |
| ** 報告人簽名 | 日期 | |
| 提示: 每一類在直接或間接上所擁有的證券需分開報告。 | ||
| * 如果本表格由超過一個報告人提交，請詳見指引4(b)(v)。 請參見第4條指引(b)(v)。 | ||
| ** 故意虛假陳述或遺漏事實構成聯邦刑事違規行為，請參考 請參閱18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff(a)。 | ||
| 注意：請提交三份表格副本，其中一份必須手動簽名。如果空間不足，請另提交附件頁面，以便提供額外信息。 請參見第6條指引。 | ||
| 回應本表格所包含的信息收集不需要回覆，除非該表格顯示了一個當前有效的OMB號碼。 | ||