附件10.4

Subscription協議

ASSURE HOLDINGS CORP.

本認購協議 本“協議”),日期爲2024年[●]日，由內華達州公司Assure Holdings Corp.（以下簡稱“公司”), and [●] (the “認購人”).

鑑於, the Company and the Subscriber has previously rendered services to the Company for value for which there is $[●] of trade accounts payable due and payable.

鑑於, in accordance with the terms of this Agreement, the Company desires to sell, and Subscriber desires to purchase, in consideration for the cancellation of $[●] of trade accounts payable, [●] shares of the Company’s common stock, par value $0.001 per share (the “股份根據1933年修訂的《證券法》第4(a)(2)條規定的豁免規定，作爲這份協議執行和交付時同時施行的《D規定》第506(b)條規定的豁免規定（以下簡稱“）證券法”，在考慮到前述事實和各自許諾之後，各方特此一致同意如下:

現在，因此認購方不可撤回地認購併同意以每股$[●]的價格購買股份（此認購和購買協議以下簡稱“

”認購根據本協議簽署頁上規定的認購總價（“認購額度”), 認購額度應由認購方支付，認購方同意取消相等金額的分期付款，前提是符合本協議中規定的陳述和保證，並受本協議中規定的條款和條件約束。

根據本協議中規定的陳述和保證，並受本協議中規定的條款和條件約束，公司同意向認購方賣出股份。根據本協議約定，一經公司接受，協議即生效。

除非另有規定，本協議中提及的所有美元金額均以美利堅合衆國合法貨幣計算。

支付.

結束後，認購方同意，作爲對購買股份的考慮，$[●]的應付交易賬款將被取消且不可追索，並視爲已全額支付。公司接受取消$[●]的應付交易賬款作爲股份的全額付款。

認購方必須填寫、簽署並將本協議的執行副本退還給公司。

認購者應儘快完成、簽署並按照公司的要求返還給公司任何文件、問卷、通知和承諾。

86812970.2

該公司可能需要遵守監管機構、適用法律規定的要求，或者是該公司合理判斷爲明智或必要的。

完成日期.

股份的購買與銷售的交割應在2024年6月28日或由該公司全權決定的其他日期前完成（「交割日」）。本協議在以下第4節規定的各項交割條件滿足並被該公司接受後方爲生效，該肯定將通過該公司簽署本協議並交付給訂閱用戶來予以證明。

在交割時，受30億美元股份發行限制規定的限制，該股份應被視爲向訂閱用戶發行，作爲根據本節2a條款取消應付交易賬款的代價，並且訂閱用戶將在交割日擁有有關該股份的全部所有權利，包括投票權、轉讓權和處置權。該公司將承諾在交割日後5個工作日內向訂閱用戶或其指定人發行股份登記證明，該證明可以是本公司交易代理簽發的代表該公司電子記賬註冊股份的證書或DRS指示單，顯示了該公司的股份發行。但無論如何，在所有情況下，如果根據本協議在交割日或其他時間發行股份給訂閱用戶將導致訂閱用戶及其其他附屬方（如下定義）的持股比例超過最大百分比（如下定義）（根據本節下文規定的程序計算，稱爲「最大百分比事件」），則該訂閱用戶不得獲得超過最大百分比的該等股份總數（並且由於交割（和享有）導致的該等超額部分不得擁有該等股份（或者其他等效證券）的有效所有權），（原定在交割時發行給訂閱用戶的該等股份保留部分，稱爲「暫緩股份」），與暫緩股份相關的應付交易賬款部分可作爲選擇性的換取權利，用於獲得該暫緩股份（如下文本節3b規定的所有權和發行限制）在會導致該訂閱用戶及其他附屬方超過最大百分比時，該權利應在不會導致該訂閱用戶及其他附屬方在該等時點或時點共同持有超過公司股份總數9.99%（「最大百分比」）時或時點，如果有的話，根據本協議授予該等暫緩股份剩餘部分。該公司不得根據訂閱用戶依據本文規定獲得暫緩股份的權利進行任何暫緩股份發行，而訂閱用戶不得根據本協議的條款和條件請求任何暫緩股份，並且任何該等發行或請求將被視爲無效並視爲未曾提出，如果經過該等發行或請求後，訂閱用戶連同其他附屬方共同擁有公司發行或請求後公司立即存在的普通股股份超過9.99%（「最大百分比」），則對於上述句子的目的，普通股的數量按"}

訂閱用戶數及其他歸因方所持有的股票應包括訂閱用戶及所有其他歸因方持有的普通股數量，以及根據正在進行該決定的遙喚股份權利而發行的普通股數量，但不得包括普通股（A）根據本協議下未發給訂閱用戶或任何其他歸因方的遙喚股份權利，以及（B）按照本協議第30億條的限制類似於該條款所含限制的公司的未行使或未轉換的任何其他證券（包括但不限於可轉換債券或可轉換優先股或認股權證）可能發行的普通股。對於本第30億條款所述目的，有益所有權應根據《證券交易法》第13(d)條修訂本法案進行計算。如果公司收到訂閱用戶的遙喚股份請求，則公司應書面通知訂閱用戶當前的普通股數量，並且在該遙喚股份請求否則會導致根據本第30億條確定的訂閱用戶有益所有權超過最大百分比時，不得發行此類遙喚股份。因任何原因，任何時候，訂閱用戶的書面或口頭請求，公司應在三（3）個工作日內口頭和書面或通過電子郵件向訂閱用戶確認當前的普通股數量。如果根據本協議的遙喚股份權利向訂閱用戶發行的遙喚股份導致訂閱用戶及其他歸因方被視爲在總計的普通股數量上（按照證交法第13(d)條的規定確定）有益所有權超過最大百分比，那麼超出百分比的有益所有權數量（「超額股份」）應被視爲無效並予以註銷。 起初的訂閱用戶不得有表決權，也不得轉讓多餘股份，訂閱用戶對未發行的待處理股份的權利不會因取消的多餘股份而減少。訂閱用戶可以透過書面通知公司，不時增加（此增加在遞交通知後的第61天生效）或降低最高比例至未超過通知中指定的任何其他百分比，最高不得超過19.9%；但任何最高比例的增加在遞交通知後的第61天之前不生效。爲明確起見，根據本協議條款約定發行的待處理股份超過最高比例的部分不得視爲訂閱用戶在任何情況下受益擁有，包括《證券交易法》第13(d)條或第16a-1(a)(1)規則的目的。本段規定將被解釋和執行，以糾正可能與本第30億條不符合或不一致的部分。

本節30億中包含的有益所有權限制，或者進行必要或希望的更改或補充，以正確實施此限制。本段中包含的限制不得豁免。在本處使用，「歸屬方」集體指以下人員和實體：（i）任何投資工具，包括，由認購方或其任何關聯方或負責人目前或此後的任何時間管理或指導的任何基金、食堂基金或託管帳戶，（ii）認購方或前述任何關聯方的直接或間接附屬公司，（iii）任何與認購方或前述任何一方共同或可能被視爲共同行動的人，以及（iv）任何其他人，其對公司普通股的有益所有權將或可能爲「證券交易法」第13(d)條的目的或爲行使對公司的控制而與持有人和其他歸屬方的有益所有權之聚合有關。明確地，上述目的是集體地使認購方和所有其他歸屬方受最大百分比的約束。在本處使用，「關聯方」指與某人關聯的任何其他人，該其他人直接或間接控制、被控制，或與該人共同控制，就本定義的目的而言，理解爲「控制」某人的權力直接或間接地投票10%或更多擁有該人董事選舉普通表決權的股票，或直接或間接引導或導致該人管理和政策的方向，不論通過合同還是其他方式。在本處使用，「集團」指「證券交易法」第13(d)條中使用的「集團」這一術語，且在該法案規定的第13d-5條中有所定義。

4.	公司在收盤日期將股份發行給認購方的義務受以下各項條件的兌現（或公司放棄），在收盤前或在收盤時兌現：。公司在收盤日期將股份發行給認購方的義務受以下各項條件的兌現（或公司放棄），在收盤前或在收盤時兌現：

認購者文件的執行。認購者將已執行並交付本協議。本協議以下簡稱爲“投資者文件.”

認購者的履約。認購者應在截止日期前已就本協議中認購者在截止日期前應履行或遵守的所有協議、契約和條件進行全部實質性履行和遵守，包括但不限於向公司支付認購額度。

5.	公司的陳述和保證。公司向認購者陳述並保證，公司是根據內華達州法律合法設立、有效存在並且合法存在，並具有開展擬進行業務以及向認購者發行股份的全部必要公司權力和權限。

6.	認購者的陳述、保證和契約認購方特此向公司陳述並保證並承諾（此陳述、保證和承諾將無限期存續至結算日），截至本協議簽訂日期和結算日：

授權。它擁有簽訂本協議和其他投資者文件的全部權力和權力，而且（假設公司和此類協議的其他各方應予執行）此類協議構成其有效且具有法律約束力的義務，可根據其條款對其強制執行。

完全用自己的帳戶購買。收購這些股份是爲了供訂戶自己的帳戶進行投資，而不是以被提名人或代理人的身份進行投資，也不是爲了轉售或分配其任何部分。

信息披露。在購買任何股票之前，訂閱者收到了本協議的副本。訂閱者已閱讀本協議，並有機會從代表公司行事的人員那裏提問並獲得任何其他信息，以驗證訂閱者對本協議條款以及公司業務及其狀況的理解。訂閱者承認，除本協議中明確規定外，任何高級職員、董事、律師、經紀交易商、配售代理人、發現者或其他與公司有關聯的人士未向訂戶提供任何口頭或書面陳述，訂閱者在決定投資股票時所依據的任何信息或作出任何陳述，包括但不限於與公司未來收購、合併或運營或可能產生的經濟回報有關的任何信息購買股票的結果。訂閱者承認並同意，本協議包含本公司就股票的發行、出售和購買向訂戶作出的所有陳述和保證。

投資經驗。訂閱者表示自己是《證券法》第D條第501（a）條所定義的「合格投資者」。訂閱者明白，購買股票涉及重大風險。它承認自己可以承擔投資的經濟風險，並且在財務或商業事務方面擁有豐富的知識和經驗，因此能夠評估其股票投資的利弊和風險。訂閱者還表示，其組織目的不是爲了收購股份。

不進行一般性招標。訂閱者承認，其沒有看到、接收、收到過任何傳單、公開宣傳會議、報紙或雜誌文章或廣告、廣播或電視廣告，或任何其他形式的廣告或一般性招標，也沒有收到過與股票有關的任何形式的廣告或一般性招標。

限制性證券。訂閱者承認並理解，根據美國聯邦證券法，這些股票被描述爲「限制性證券」，因爲這些股票是通過不涉及公開發行的交易從公司手中收購的，並且根據此類法律和適用法規，只有在某些有限的情況下，才能根據《證券法》在未經註冊的情況下轉售此類證券。訂閱者承認，公司沒有義務就訂閱者轉售股票提交註冊聲明。在這方面，訂閱者表示熟悉《證券法》第144條（”第 144 條規則”），目前生效，並理解由此施加的轉售限制。訂閱者明白，訂閱者必須無限期持有股份，除非此類股票（如適用）已在美國證券交易委員會註冊並獲得州當局的資格，或者可以豁免此類註冊和資格要求。訂戶進一步承認，如果可以獲得註冊或資格豁免，則可能以各種要求爲條件，包括但不限於時間和方式

出售、股份的持有期（如適用）以及與公司有關的要求，這些要求不在訂閱者的控制範圍內，公司沒有義務也可能無法滿足這些要求。在這方面，訂閱者理解並承認，公司沒有陳述或保證公司從未是規則144 (i) (1) (i) 中描述的發行人。

公共信息。訂閱者明白，公司未與訂戶達成協議，以遵守第144條的公開信息或其他規定，或美國聯邦或州法律規定的有關股份轉售或其他轉讓的任何其他豁免。

美國證券交易委員會報告。訂閱者承認其已訪問並查看了以下內容（統稱爲”披露文件”)：（i）公司截至2023年12月31日財年的10-k表年度報告，包括但不限於標題爲「風險因素」的有關公司投資風險因素的部分，（ii）公司截至2024年3月31日的季度10-Q表季度報告，以及（iii）公司自2024年1月1日起提交的8-k表最新報告，包括每種情況，其任何修正案均已向美國證券交易委員會提交。在進行此項投資時，訂閱者沒有依賴披露文件或本協議中未包含的任何信息，除非本協議中明確規定，否則訂閱者也沒有依賴公司及其任何其他董事或高級管理人員做出的任何陳述或保證。

諮詢自己的律師。已建議訂閱者就與公司投資有關的所有法律問題以及購買股票的稅收後果諮詢自己的律師和其他財務和稅務顧問，並已在該訂戶認爲必要的範圍內這樣做。

稅收後果。訂閱者承認，投資公司的稅收後果將取決於特定情況，公司、公司高管、任何其他投資者，以及其中任何人的合夥人、股東、成員、經理、代理人、高級職員、董事、員工、關聯公司或顧問，均不對訂戶對公司投資的稅收後果承擔或承擔任何責任。訂閱者在這項投資的稅收後果方面完全依賴自己的顧問。

訂閱者提供的信息。截至本文規定的日期，訂戶向公司提供的有關訂閱者、其財務狀況及其對財務和業務事務的了解的所有信息均真實、準確、正確和完整，並應截至截止日期。訂閱者承諾在截止日期之前出現的此類信息的任何變化或訂閱者在此處所作陳述和擔保中的任何不準確之處立即通知公司。

傳說。訂閱者明白，證明股票的證書可能帶有與以下內容基本相似的圖例，以及公司在諮詢其法律顧問後可能確定的其他圖例：

特此代表的任何證券均未根據《證券法》或任何美國州證券法註冊，除非已註冊，否則不得在美國直接或間接發行或出售

除非根據證券法生效的註冊聲明或根據可用的豁免或在不受證券法註冊要求約束的交易情況下，否則不得向美國境內(如下所定義)的州居民或美國人士，每種情況僅按照適用的州證券法要求進行。此外，涉及證券的套期保值交易，除非符合證券法規定，否則不得進行。根據證券法第 S 條規定，"美國"和"美國人士"的定義如證券法下 S 條所述。

愛國者法案所有大寫單詞和短語，以及所使用的 2001 年《美國愛國者法》(107 年公共法 56 號(2001 年 10 月 26 日)和其他法規，以及所有與愛國者法主題有關的美國政府及其各個執行部門、機構和辦公室的命令、規則和法規，包括 2001 年 9 月 24 日生效的第 13224 號行政命令(統稱"愛國者法案。該名爲"的責任人和與該訂閱人相關的每個個人：(i) 不是列入第 12947 號、第 13099 號和第 13224 號行政命令及所有修改的與之有關或其中的"的"受阻"人員，根據本部分的用法，該"附件在完全符合愛國者法案的要求以及財政部外國資產控制辦公室規則和法規中包含的所有要求的情況下；OFAC沒有收到來自美國國務卿或司法部或美國任何其他部門、機構或辦公室的通知，聲稱違反或可能違反愛國者法案；以及未被列爲特別指定恐怖分子或被財政部根據愛國者法案維護的任何列表上的「被封鎖」人員，或基於愛國者法案頒佈的財政部規則和法規維護的任何恐怖分子或恐怖組織名單上的任何列表上的恐怖分子或恐怖組織名單。

賠償訂戶同意賠償並使公司及其子公司、以及根據證券法第15條的含義控制公司的各自的主管、董事以及控制公司的任何其他人，免受因根據本交易的相關文件或根據與本交易相關的任何文件向前述任何人提供的明顯虛假陳述或擔保或違約或未能遵守訂戶在此處或向前述任何人提供的任何其他文件中作出的任何承諾或協議而產生的和基於的任何和所有損失、責任、索賠、損害和費用（包括但不限於因調查、準備或應對任何已經或可能啓動的訴訟或威脅的或任何索賠而合理發生的所有費用）；被保障的責任）的產生，該產生與任何潛在虛假陳述或擔保或訂戶違反或未能遵守訂戶在此處或在與本交易有關的任何其他文件中向任何上述人員提供的任何約定或協議有關。對於出於任何原因上述由訂戶作出的承諾可能無法實施，訂戶應根據適用法律的規定，對各個受保護責任的支付和滿意做出最大限度的貢獻。本節中包含的賠償和貢獻協議將繼續有效且具有完整的法律效力，無論（i）本協議的任何終止和（ii）股票的出售或連續再銷售的完成。

8.	其他條款(無需翻譯).

繼承人和受讓人. 除非另有規定，本協議的條款和條件應有利於並對各自的繼承人產生約束。

本協議僅適用於各方及其各自的繼承人和受讓人。本協議明示或暗示的任何內容，均不旨在授予本協議之外的任何一方或其繼承人和受讓人任何權利、救濟、義務或責任，除非本協議中明確規定。

管轄法和管轄權. 本協議應受內華達州法律管轄、解釋和執行，關於本協議的構建、有效性、解釋和履行的所有問題應受內華達州內部法律管轄，不考慮任何可能導致適用其他法域法律的選擇法或衝突法規定（無論是內華達州還是其他司法轄區的）。公司和認購人各自不可撤銷地接受內華達州州內和聯邦法院的專屬管轄權，用於裁定任何本協議下的爭議或與此處討論的任何交易相關的事項，且不可撤銷地放棄並同意不提出在任何訴訟、訴訟或訴訟中，聲稱其不是該法院的個人管轄權的主張，聲稱該訴訟、訴訟或訴訟是在一個不便的法庭提起的，或者聲稱該訴訟、訴訟或訴訟的地點不正確。本協議中任何內容均不被視爲以任何方式限制依法允許的任何方式送達法律程序的權利。如果本協議的任何條款在任何適用法規或法律的規定下無效或不可執行，則該條款應被視爲否定，以使其可能與之衝突並應被視爲修改以符合該法規或法律。在任何法律下可能被視爲無效或不可執行的任何規定不應影響本協議的任何其他規定的有效性或可執行性。

對方及傳真簽名. 本協議可由手動簽署、傳真或電子簽名以及一個或多個副本執行，所有這些副本應視爲一致，並在各方簽署並交付至對方後生效，各方無需簽署同一份副本。

標題和副標題. 本協議中使用的標題和副標題僅爲方便起見，不應視爲解釋或解釋本協議的依據。

通知. 除非另有規定，根據本協議作出的所有通知、請求、豁免和其他通信都須以書面形式進行，並應被認爲已適時發出：(a)當直接交至對方時，(b)在傳真到達簽署頁面所載該方地址和號碼時，或(c)存入資金預付郵資並交由國家隔夜遞送服務發往本協議簽署頁下所載各方的地址，在保證次工作日送達的情況下，次工作日即視爲送達。一方可通過書面通知其他各方更改或補充接收通知目的地地址，方式與上述規定相同。

中介費. 認購人同意對公司承擔任何責任，因認購人或其任何官員、合夥人、僱員或代表承擔的類似經紀費、中介費或類似報酬的責任（及爲抵禦此類責任或聲稱責任而發生的成本和費用）進行賠償並使之不受損害。

費用. 訂戶和公司應分別承擔與此交易相關的費用和支出。如果需要訴訟或衡平法律行動來執行或解釋本協議的條款，則法院明確界定的勝訴方應有權獲得合理的律師費、成本和必要支出，除了該方可能有權獲得的任何其他救濟。

修正與豁免. 本協議的任何條款均可修訂，對本協議的任何條款的遵守只能在公司和訂戶書面同意的情況下才能豁免（無論是普遍豁免還是特定情況下的豁免，無論是有追溯性還是預期性）。

可分割性. 如果本協議的一個或多個條款根據適用法律被認定爲不可執行，則應將該條款排除在本協議之外，協議的餘下部分應被解釋爲排除了該條款，並應根據其條款執行。

進一步保證. 公司和認購人應採取一切必要行動，並執行和交付所有合理需要完成本協議所 contemplat 的交易的進一步文件。

全部協議. 本協議構成了各方之間的完整協議和理解，並取代了各方就本協議所涉主題的先前和同時進行的談判和協議，無論是口頭還是書面。

宣發除非適用法律（包括美國聯邦證券法）要求，否則各方不得發表宣發新聞稿或公告，或以其他方式公開披露有關本協議或本協議所 contemplat 的交易，未經其他各方事先批准。儘管上述，公司將有權在結束日期發表有關此類交易的新聞稿，只要該稿件省略認購人的名稱。

3.第三方程序的賠償。在適用法律允許的最大範圍內，如保密人因公司爲了保護保護人在公司地位的權利，而被告上庭或作爲一個參與者（作爲證人、質證人或其他人）而捲入任何程序中，要求在本第3條規定範圍內進行賠償、保障和推脫責任。根據本第3條，如果保密人在誠實和相信以及追求公司最大利益，且在刑事訴訟案件中沒有合理原因相信自己的行爲是非法的情況下，保密人應獲得賠償、保障和責任推脫對於他或她就有關程序以及其中的任何聲明、問題或事項，實際和合理的費用、判決、負債、罰款、和與這些相關的任何付款或支付的利息、評估和其他費用或費用。但保密人不得因其自己的實際欺詐或故意不當行爲而獲得根據本協議提供的賠償、保障或預付的任何費用、判決、負債、罰款或已支付和解的金額。在任何目的下，除非有管轄權的法院裁定，保密人沒有就本協議下的權利達成實際欺詐或故意不當行爲，否則不得認定保密人實質上欺詐或故意違反協議。. 認購人確認他、她或其已經請教了獨立法律顧問，或自願決定不尋求這樣的獨立代表。認購人承認公司的法律顧問在本協議、股份或本協議所 contemplat 的交易方面沒有代表認購人。公司的法律顧問是本條款的預期第三方受益人。

[簽名位於以下頁碼.]

ASSURE HOLDINGS CORP.

簽名頁面

簽署人員通過簽署並返回此簽名頁面，不可撤銷地承諾購買下文所列股份數量，遵守本認購協議的條款和條件，並向公司交付，用於結算交易應付賬款的認購額度。

簽署人員進一步理解並同意，雖然已不可撤銷地承諾購買此處認購的股份數量，但公司可以出於任何原因拒絕此認購，全部或部分退還認購額度給簽署人員，不扣除利息。

訂戶：

股份數量： .

認購額度：US$ 

通訊地址：

街道地址

城市：國家郵編

白天電話號碼

電子郵件地址

簽名者簽字

______________________________________________________________________________

公司、合夥企業或信託的名稱（請打印或輸入）

簽字：_____________________________________

授權代理人的簽字

標題: ____________________________________

納稅人識別號: ___

執行於:

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