SEC FORM 3/A

SEC Form 3

表格3

美國證券交易所(SEC)
華盛頓特區20549

證券的實際所有權的初次報告聲明

根據1934年證券交易法第16(a)條或1940年投資公司法第30(h)條申報
或1940年投資公司法第30（h）條款

OMB批准號

OMB號碼：3235-0287			3235-0104
如果不再受第16條的限制，請勾選此框。表格4或表格5的義務可能仍然存在。
0.5小時			0.5

1. 報告人姓名和地址^*

（姓）

(第一步)

(中間)

iBotta公司，Jensen Christopher J.，居住地址：1801 California Street，Suite 400。

地址：1801 California Street，Suite 400。

(街道)

丹佛

80202

(城市)

(州)

(郵政編碼)

2. 要求披露事件的日期 (月/日/年)
04/17/2024

3. 發行人名稱和逐筆明細或交易標的
Ibotta, Inc. [ IBTA ]

4. 報告人與發行人的關係
(勾選所有適用項)

5. 如有修改，原始提交日期爲 (月/日/年)
04/17/2024

6. 個人或聯合/團體申報（選擇適用的行）

X	由一個報告人提交的表格
	由多個報告人提交的表格

表I - 持有的非派生性證券的實際所有權
1. 證券的名稱 (Instr. 4)	2. 持有的證券數量 (Instr. 4)	3. 所有形式:直接(D)或間接(1)(Instr. 5)	4. 間接實際所有權的本質 (Instr. 5)

表II-受益所有的衍生證券（例如，認沽權、認購權、權證、期權、可轉換證券）
1. 衍生證券標題 (Instr. 4)	2. 可行使日期和到期日期 (月/日/年) (Instr. 4)		3. 衍生證券所包含證券的標題和數量 (Instr. 4)		4. 衍生證券轉換或行使價格	5. 持股形式：直接持有 (D) 或間接持有 (I) (Instr. 5)	6. 間接受益所有權的性質 (Instr. 5)
1. 衍生證券標題 (Instr. 4)	可行使日期	到期日	標題	股份數量或股數	4. 衍生證券轉換或行使價格	5. 持股形式：直接持有 (D) 或間接持有 (I) (Instr. 5)	6. 間接受益所有權的性質 (Instr. 5)
可轉換應付票據⁽¹⁾	⁽²⁾	⁽³⁾	A類普通股	1,569	$63.8⁽²⁾	I	見腳註⁽⁴⁾

響應的說明：

1. 報告人配偶持有的可轉換期票據未在原始3號表格中被遺漏，該表格於2024年4月17日提交。

2. 可轉讓期票據最初於2022年3月24日發行，其中含有各種預先確定和自動調整條款，取決於特定事件的發生。由於IPO定價，最終轉換價格確定爲63.80美元，取決於IPO的結束。

3. 可轉讓期票據的本金金額（加上相應的利息），將在IPO結束時同時轉換爲A類普通股股份，轉換價格爲63.80美元。可轉讓期票據的到期日爲2027年3月24日。第3列中報告的股份數量是本金金額（加上相應的利息）除以轉換價格。

4. 可轉讓期票據由報告人的配偶持有。

備註:

	David T. Shapiro的委託代理人	08/23/2024
	** 申報人簽字	日期
提醒：每個被間接或直接持有的證券類別需單獨列報。
* 如果表格由一個以上的申報人提交，請參閱說明書5 (b)(v).
** 故意的虛假陳述或事實遺漏構成聯邦刑事違規行爲。請參閱18 U.S.C. 1001和15 U.S.C. 78ff（a）。
注意：請提交三份本表格的複印件，其中一份必須手動簽名。如果空間不足，請參閱第6項說明以獲取程序。
填寫此表格的人只有在該表格顯示當前有效OMB號碼時才需要回應。