展示10.4
AT&T醫療保健計劃
自2022年1月1日起生效
第1條 目的
AT&T醫療保健計劃（「計劃」）爲參與者提供特定的醫療、牙科和視力福利，如本文所述。自2010年3月23日起，該計劃將凍結新參與者資格，但不包括第2.15節中描述的情形。公司打算將該計劃作爲《患者保護和平價醫療法案》（「平價醫療法案」）下的「祖輩醫療保健計劃」。附錄C中包含有關該計劃根據平價醫療法案的祖輩地位的必要參與者披露。
第2條 定義
爲本計劃而言，除非上下文清楚表明，以下單詞和短語應具有指示的含義：
2.1積極參與者「積極參與者」指積極員工參與者及其受扶養人。
2.2積極員工參與者「積極員工參與者」是指符合資格的員工選擇在在職期間、休假期間或在根據官員殘疾計劃享受短期殘疾福利期間參與計劃的員工。
2.3年度免賠額「年度免賠額」是指積極參與者在計劃年度內爲覆蓋健康服務支付的金額，在該日曆年內計劃開始爲覆蓋福利支付前，積極參與者必須支付這個年度免賠額。年度免賠額適用於所有覆蓋的健康服務。年度免賠額不適用於預防保健、牙科服務和視力服務。一旦參與者達到適用的年度免賠額，計劃將開始支付覆蓋的福利，根據和依據第4.1節的規定進行，適用的年度免賠額在本計劃中設定。 附錄A 到本計劃。
2.4年度個人最高自付金額. 「年度個人最高自付金額」是指每年日曆年度內，活躍參與者必須自付的Covered Health Services的最高金額，包括參與者的年度免賠額。一旦參與者達到適用的年度個人最高自付金額，適用於年度個人最高自付金額的那些Covered Health Services的覆蓋利益將按照第4.1節規定的並由該年度計劃其餘部分支付。下列費用永遠不會計入年度個人最高自付金額：（a）任何適用的月度捐款和（b）任何非Covered Health Services的費用。即使已達到年度個人最高自付金額，也不會提供以下內容的覆蓋利益：（a）任何適用的月度捐款和（b）任何非Covered Health Services的費用。適用的年度個人最高自付金額在該計劃中列明, 附錄A 到這個計劃。
2.5AT&T「AT&T」指的是AT&T Inc. 「公司」指的是AT&T。
2.6首席執行官「CEO」指的是AT&T Inc.的首席執行官。
2.7 「COBRA」指1985年修改後的綜合公共預算協調法案。
2.8自付額. 「自付額」是指參保人在支付適用年度免賠額後，每次接受醫療保健服務時必須支付的金額。自付額按覆蓋的醫療服務百分比計算，而不是固定金額。自付額不適用於預防保健、牙科服務和視力服務（或根據第4.1(c)節提供給退休參與者的醫療服務）。適用的自付額百分比在計劃中規定。 附錄A 到本計劃
2.9委員會「委員會」指AT&T公司董事會人力資源委員會。
2.10覆蓋的福利「覆蓋的福利」指計劃提供的福利，由計劃第4.1節規定和管理。
2.11覆蓋的醫療服務「覆蓋的醫療服務」是指所有可以作爲聯邦所得稅可扣除醫療費用的醫療服務或預防護理，無論是否扣除。 不包括牙科服務和視力服務在內的定義。
2.12牙科服務「牙科服務」指牙科和正畸護理服務。 由計劃管理者自行決定特定服務是否分類爲預防護理、牙科、醫療或視力服務。
2.13受扶養人「受扶養人」指根據AT&T醫療計劃條款符合作爲參與者受扶養人資格的個人。
2.14殘疾. "傷殘"是指根據執行官傷殘計劃第3.1節獲得長期傷殘福利的資格。
2.15符合條件的僱員"符合條件的僱員"指的是一名執行官。儘管如前所述，首席執行官可能會不時地將任何執行官或一組執行官排除在本計劃的「符合條件的僱員」之外。AT&T收購的公司的僱員除非被CEO指定爲這樣，否則不會被視爲符合條件的僱員。儘管如前所述，只有委員會才有權排除執行官參與或採取任何行動。
儘管前述條款，除非《本計劃的附錄D》另有規定，自2010年3月23日起聘用、重新僱用或晉升至執行官級別的個人將被排除在符合條件的僱員之外，這些個人（及其受贍養人）將不有資格參加本計劃。
2.16僱主"僱主"是指AT&T公司或其任何子公司。
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2.17高管「首席執行官」指的是《1934年證券交易法》下AT&t的任何首席執行官。
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2.18國際計劃。 「國際計劃」指的是公司爲在海外崗位上任職的高管提供的「AT&t國際健康計劃」。
2.19離職休假「停薪留職」指的是公司批准的停薪留職。
2.20醫療服務. 「醫療服務」指醫療/外科、心理健康/藥物濫用和處方藥房服務。計劃管理員可酌情確定特定服務是否分類爲預防性護理或醫療、牙科或視力服務。醫療服務不包括牙科服務和視力服務。
2.21月度捐款. 「月度繳費」是指根據計劃第7條進一步規定的計劃參與所需的月度保費或繳費。 適用的月度繳費列在本計劃的附表A中。
2.22非醫保健服務. 「非醫保健服務」是指不符合醫療服務或預防保健服務定義的任何醫療服務。
2.23高管「高級管理人員」是指根據AT&t記錄上以補償爲目的指定爲高級管理人員的個人。
2.24參與者「參與者」是指積極參與者或退休參與者或兩者，具體視情況而定。
2.25計劃管理員「計劃管理人」指SEVP-HR，或委託委員會任命的其他人員；但委員會可隨時充當計劃管理人。
2.26計劃年度. 「計劃年度」指日曆年。
2.27預防護理「預防保健」通常側重於評估與參與者無症狀時的當前健康狀況並採取必要措施來維護參與者的健康。計劃管理人應自行決定特定服務是否構成預防保健。
2.28合格受扶養成員「合格受扶養成員」是指因合格事件而在COBRA合格計劃中失去覆蓋的受扶養成員。
2.29合格事件. 「資格事項」係指如下事件，若非COBRA續保計劃，參與者將會失去本計劃下的保障：
(1) 被保險的合格僱員死亡；
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(2) 員工的僱傭終止（不因合格僱員嚴重違規而終止） ；
(3) 合格僱員工作小時減少 ；
(4) 合格僱員離婚或法律分居，或者合格僱員註冊的民事夥伴關係解散 ；
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(5) 合格僱員有資格獲得醫療保險福利 ；
(6) 受撫養子女不再符合受撫養資格
2.30退休「退休」，「已退休」或「退休」指的是AT＆T或其任何子公司的在職員工參與者的僱傭終止，原因非死亡，最早在以下日期之一之後：（1）這種在職員工參與者達到55歲，並且自2002年1月1日以來，服務滿五（5）年，或（2）在1997年4月1日之後終止僱傭時達到以下歲數和服務年限的其中一種組合的日期：
淨記賬服務 年齡
25年或更多 50歲或以上
30年或更多 任何年齡
2.31 退休參與者「退休參與者」指的是退休員工參與者及其家屬。
2.32 退休員工參與者「退休員工參與者」指根據第2.30條款退休的前在職員工參與者，且符合第3.2條款的額外要求，以符合退休人員資格。
2.33 SEVP-HR指的是AT&T最高級別的管理人員（低於首席執行官（CEO）），專門負責人力資源事務。SEVP-HR授予的任何權限也將由CEO持有。. 「高級副總裁-人力資源」指AT&T的最高級別官員，專門負責人力資源事務。
2.34 「財政部條例」是指根據《稅收法典》頒佈的所有擬議、臨時和最終條例，這些條例可能會不時修訂（包括後續條例的相應規定）。「子公司」指AT&T直接或間接持有50%或更高股權的任何公司、合作伙伴、創業公司或其他實體。 委員會可以自行決定，將任何其他公司、合夥企業、創業公司或其他實體指定爲子公司，以便參與本計劃。
2.35 視力服務「視力服務」指視力保健服務。 計劃管理員可以自行決定特定服務是否分類爲預防保健或視力、醫療或牙科服務。
2.36 符合醫療保險資格退休參與者. 「符合醫療保險資格的退休參與者」指符合醫療保險資格的退休參與者，因達到醫療保險資格年齡而符合資格。
第三條 權限
3.1活躍參與者. 每位合格僱員在成爲合格僱員的生效日期起，即可與其受扶養人一同參與本計劃。
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爲繼續參與，活躍參與者必須支付所有適用的月度捐款。如果活躍僱員參與者因任何原因隨時終止參與本計劃，則該參與者及其受扶養人將被取消資格，不得在未來任何時候參與該計劃。
3.2退休參與者. 本計劃的規定將繼續生效，針對在1999年1月1日之前成爲參與者的每位退休僱員參與者及其受扶養人。在1998年12月31日之後成爲參與者的合格僱員及其受扶養人不得在參與者退休後或之後參與本計劃。根據第7條規定，退休參與者的覆蓋範圍將受到所有適用月度捐款的約束。本計劃涉及退休參與者的規定，包括覆蓋保障的水平和適用的月度保費，將在活躍僱員參與者退休後的次月第一天開始適用。如果退休僱員參與者因任何原因隨時終止參與，該退休僱員參與者及其受扶養人的參與不得以任何原因恢復。
3.3註冊和參與醫療保險和國際計劃的要求. 儘管計劃中的任何規定相反，但作爲參與計劃的條件，每位參與者必須參加、支付並參與（i）參與者符合條件且Medicare將作爲主要參與部分的全部Medicare，但不包括與處方藥覆蓋有關的Medicare Part D部分，以及（ii）國際計劃（如果符合條件）。
第四條 福利
4.1覆蓋的福利。在本計劃中的限制範圍內（包括但不限於第8條中規定的忠誠條件），本計劃提供以下描述的福利。參與本計劃、國際計劃、Medicare或任何其他健康計劃的月度捐款不被視爲「服務」，因此不屬於本計劃的覆蓋福利。
(a)活躍參與者（醫療服務和預防保健）-
醫療服務 - 在支付完年度扣除額後，覆蓋的健康服務中未在國際計劃或Medicare下支付的部分將支付100%的費用，減去自負比例的金額，直到活躍參與者達到年度自付最高額，屆時覆蓋的健康服務將達到100%（或未在國際計劃下支付的覆蓋的健康服務的100%）。
預防保健 - 預防保健覆蓋100%，不需要支付年度扣除額或自負比例。
(b)活躍參與者（牙科服務和視覺服務） -
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100%支付所有牙科服務和視覺服務的費用，通過報銷或其他方式，而這些費用並未在主動參與者的(i)醫療保險，或(ii)國際計劃下支付，前提是這些服務的費用可以作爲聯邦所得稅可減扣的醫療費用，無論是否扣除。
(c)退休參與者
100%支付所有醫療、牙科、視力和預防性服務的費用，通過報銷或其他方式，而這些費用並未在退休參與者的醫療保險下支付，前提是這些服務的費用可以作爲聯邦所得稅可減扣的醫療費用，無論是否扣除。
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這些服務的費用可以作爲聯邦所得稅可減扣的醫療費用，無論是否扣除。
4.2支付覆蓋索賠的優先順序。針對福利索賠將按照各健康計劃的要求進行應用，並與醫療保險協調，順序如下：
(1)醫療保險，只要參與者有資格，並且醫療保險實際支付了該索賠的部分，
(2)國際計劃，如果適用，
(2) 如果被選舉的話，CarePlus
(3) 如果被選舉的話，長期護理計劃
(4) 這個計劃。
第五條 參與終止
5.1參與終止. 參與資格終止日期爲發生以下條件的當月最後一天:
(1)參與者因任何原因不再符合本計劃第2.13節所規定的受撫養人的定義，則該參與者的參與資格即終止；
(2)符合參加醫療保健的參與者不再有資格參加其有資格加入的並且在其中醫療保健是主要的所有醫療保健部分，除了涉及處方藥覆蓋的醫療保健第D部分，針對這樣的參與者參與資格即終止；
(3)The Active Employee Participant’s termination of employment for reasons other than Death, Disability, or Retirement by an individual who meets the applicable requirements of Section 3.2 in order to qualify for Plan benefits in Retirement, in which case participation ceases for the Participant and his/her Dependent(s);
(4)The demotion or designation of an Active Employee Participant so as to no longer be eligible to participate in the Plan, in which case participation ceases for the Participant and his/her Dependent(s);
(5)The Active Employee Participant (or Retired Employee Participant) participates in an activity that constitutes engaging in competitive activity with AT&t or engaging in conduct disloyal to AT&t under Article 8, in which case participation ceases for the Active Employee Participant (or Retired Employee Participant) and his/her Dependent(s); or
(6)Discontinuance of the Plan by AT&t, or, with respect to a Subsidiary’s Active Employee Participants (or Retired Employee Participants), such Subsidiary’s failure to make the benefits hereunder available to Active
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Employee Participants employed by it (or its Retired Employee Participants).
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死因. In the event of the Active Employee Participant’s (or Retired Employee’s Participant’s) death, his Dependents may continue participation in this Plan as follows:
(1) In the event of the death of a Retired Employee Participant such Retired Employee Participant’s Dependents may continue participation in this Plan, eligible for the Covered Benefits described in Section 4.1(c) of the Plan, for so long as such Dependents would have otherwise been eligible to participate under the terms of the AT&t Medical Program, are paying any applicable contributions for this Plan as provided in Article 7, and are participating in Medicare if eligible. If a surviving spouse of such deceased Active Employee Participant otherwise eligible for participation in the Plan remarries, his/her participation and the participation of any otherwise eligible Dependents will cease with the effective date of his/ her marriage.
(2) 若在職員工參與者在符合第3.2條規定的退休資格成爲本計劃的參與者時發生在職身故，且在去世時滿足第2.30條規定的退休資格，該在職員工參與者的生還被扶養人可繼續在該計劃中參與，有資格獲得第4.1(a)和(b)節所描述的覆蓋福利，只要這些被扶養人在AT&T醫療計劃的條款下本應有資格參加，並且按照第7條的規定支付任何適用的該計劃出具的貢獻，並且如果符合條件，參與醫療保險。如果該已故在職員工參與者的配偶重新結婚，他/她的參與以及任何其他符合資格的被扶養人的參與將於其結婚生效日終止。
(3) 若（i）在職員工參與者在未根據第3.2條規定有資格在退休中參與該計劃時發生在職身故，或（ii）在職員工參與者在符合第3.2條規定的退休中參與該計劃時發生在職身故，但個人在去世時不符合第2.30條規定的退休資格，該在職員工參與者的被扶養人可繼續在該計劃中參與，有資格獲得第4.1(a)和(b)節所描述的覆蓋福利，爲期36個月，自在職員工參與者去世的次月起算，只要這些被扶養人在AT&T醫療計劃的條款下本應有資格參加，並且根據第7條和第10.1條的規定，支付第一年的在職參與者費用和剩餘24個月的在職COBRA費用。如果在職員工參與者的被扶養人有資格獲得COBRA，他們將自動被納入COBRA中，以確保保障不會中斷，並且36個月的覆蓋範圍將與COBRA覆蓋同時運行。
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第6條傷殘
6.1殘疾對於在官員傷殘計劃下開始領取短期或長期殘疾福利的任何在職僱員參與者，參與該計劃如下：
(1) 參與者將繼續參與本計劃，有資格獲得第4.1(a)和(b)節描述的覆蓋福利，只要他/她在官員傷殘計劃下領取短期殘疾福利並按照第7條規定支付本計劃的適用捐款。
(2) 在退休後不能根據第3.2條規定參加本計劃的在職僱員參與者，在官員傷殘計劃下開始領取長期殘疾福利，或者符合第3.2條規定在退休時有資格參加本計劃但不符合第2.30節規定的退休資格的在職僱員參與者，在官員傷殘計劃開始領取長期殘疾福利時，將於該長期殘疾福利開始的當月最後一日（如果這些福利開始於某個月的第一天，則參與本計劃將於上一個月的最後一天終止），停止參與本計劃（以及其/她的受扶養人）。
(3) 在退休後可以根據第3.2條規定參加本計劃的在職僱員參與者，在官員傷殘計劃下開始領取長期殘疾福利時符合第2.30節規定的退休資格的將有資格按照第7條規定支付本計劃的適用捐款繼續參與本計劃，不受他/她繼續領取官員傷殘計劃長期殘疾福利的影響。
第7條費用
7.1Provision of Benefits under the Plan. Except as provided below in this Article 7 with respect to required Monthly Contributions or with respect to any required Coinsurance, the benefits available to Participants under this Plan shall be provided through an insurance policy maintained by AT&t.
7.2Active Participant Contributions. An Active Participant electing to participate in the Plan will pay Monthly Contributions to participate in the Plan while in active service, while on Leave of Absence or while receiving short term disability benefits under the Officer Disability Plan. The Monthly Contribution for participation may change annually, effective at the beginning of each Plan Year. Contributions to be made by Active Participants electing to participate in the Plan shall be set annually by the SEVP-HR, determined in the SEVP-HR’s sole and absolute discretion. The SEVP-HR may adopt
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tiered rates for similarly situated groups of Participants based on factors such as the number of Dependents covered or Medicare eligibility. Notwithstanding the foregoing, required Monthly Contributions for Executive Officers shall be approved by the Committee.
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7.3Retired Participant Contributions. Retired Participants who elect to participate will pay Monthly Contributions to participate in the Plan. The Monthly Contribution for participation may change annually, effective at the beginning of each Plan Year. Contributions to be made by Retired Participants who elect to participate shall be set annually by the SEVP-HR (in his/her sole and absolute discretion), to the extent their contributions have not previously been provided for in a separate agreement.
7.4Survivor Contributions. 參與者死亡後，參與者的受贍養人將需要支付月度捐款以參與該計劃。 月度捐款將由SEVP-HR每年設定，由SEVP-HR自行全權決定。 任何有關月度捐款的更改將於每個計劃年度開始時生效。
7.5傷殘參與者的捐款。繼續領取傷殘期間福利的參與者將需要支付月度捐款以參與該計劃。 月度捐款將由SEVP-HR每年設定，由SEVP-HR自行全權決定。 任何有關月度捐款的更改將於每個計劃年度開始時生效。
第8條 忠誠控件
8.1參與者承認，如果沒有本條規定的忠誠條件和契約，將不會在2010年1月1日之後提供此計劃的保障和福利，而本條規定的忠誠條件和契約對AT＆T贊助該計劃並於2010年1月1日之後爲參與者提供計劃保障和福利構成重要誘因。 因此，作爲在2010年1月1日之後接收保障和任何計劃福利的條件，每位參與者被視爲同意，未經事先獲得計劃管理員的書面同意，不得參與構成與AT&T競爭或不忠於AT&T的活動，如本節所定義。此外，儘管本計劃的任何其他條款，如果參與者未經計劃管理員同意參與構成與AT&T競爭或不忠於AT&T的活動，如下所定義，則2010年1月1日之後關於參與者及其受贍養人的所有本計劃的保障和福利將完全受到本節的執行規定約束。在此日期之前立即生效的本第8條的規定將適用於在2010年1月1日之前退休的參與者。
8.2定義. For purposes of this Article and of the Plan generally
(1)an 「Employer Business」 shall mean AT&t, any Subsidiary, or any business in which AT&t or a Subsidiary or an affiliated company of AT&t has a substantial ownership or joint venture interest;
(2)「engaging in competition with AT&T」 shall mean, while employed by an Employer Business or within two (2) years after the Participant’s
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termination of employment, engaging by the Participant in any business or activity in all or any portion of the same geographical market where the same or substantially similar business or activity is being carried on by an
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Employer Business. 「Engaging in competition with AT&T」 shall not include owning a nonsubstantial publicly traded interest as a shareholder in a business that competes with an Employer Business. 「Engaging in competition with AT&T」 shall include representing or providing consulting services to, or being an employee or director of, any person or entity that is engaged in competition with any Employer Business or that takes a position adverse to any Employer Business.
(3)「engaging in conduct disloyal to AT&T」 means, while employed by an Employer Business or within two (2) years after the Participant’s termination of employment, (i) soliciting for employment or hire, whether as an employee or as an independent contractor, for any business in competition with an Employer Business, any person employed by AT&t or its affiliates during the one (1) year prior to the termination of the Participant’s employment, whether or not acceptance of such position would constitute a breach of such person’s contractual obligations to AT&t and its affiliates; (ii) soliciting, encouraging, or inducing any vendor or supplier with which Participant had business contact on behalf of any Employer Business during the two (2) years prior to the termination of the Participant’s employment, for any reason to terminate, discontinue, renegotiate, reduce, or otherwise cease or modify its relationship with AT&t or its affiliate; or (iii) soliciting, encouraging, or inducing any customer or active prospective customer with whom Participant had business contact, whether in person or by other media, on behalf of any Employer Business during the two (2) years prior to the termination of Participant’s employment for any reason (「Customer」), to terminate, discontinue, renegotiate, reduce, or otherwise cease or modify its relationship with any Employer Business, or to purchase competing goods or services from a business competing with any Employer Business, or accepting or servicing business from such Customer on behalf of himself or any other business. 「Engaging in conduct disloyal to AT&T」 also means, disclosing Confidential Information to any third party or using Confidential Information, other than for an Employer Business, or failing to return any Confidential Information to the Employer Business following termination of employment.
(4)「機密信息」指的是屬於或與僱主業務相關的一切信息，無論以何種方式存儲或傳達給參與者，只要這些信息並非普遍爲人所知，並且僱主業務已採取在該情況下合理的措施來防止未經授權使用或披露。機密信息包括商業祕密以及其他專有知識、信息、專有技術和非公開知識產權，包括未發表或待定的專利申請以及所有相關專利權、配方、工藝、發現、改進、想法、概念、數據編篡和數據，無論是否適於專利或版權保護，無論是否全部或部分由參與者構思、發明、發現或開發。例如，機密信息包括但不限於，
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有關僱主業務的商業計劃、預算、運營、產品、戰略、營銷、銷售、發明、設計、成本、法律策略、財務、員工、客戶、潛在客戶、許可方或許可方的信息；在保密條件下從第三方處接收的信息；或有關僱主業務或僱主業務製造、開發或銷售的任何產品或服務的其他有價值的財務、商業、技術或營銷信息。機密信息不包括（i）披露時公衆普遍得知的信息；（ii）參與者從第三方合法收到的信息；（iii）參與者在從僱主業務處收到信息之前已知道的信息；或（iv）參與者或獨立第三方獨立開發的信息；在上述情況下，該例外僅適用於如果此類公開知識或獨立第三方的擁有是由於參與者或任何第三方未違反任何保密或非使用義務，包括但不限於本計劃規定的義務和限制。
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“包括但不限於僱主業務的業務計劃、預算、運營、產品、戰略、市場營銷、銷售、發明、設計、成本、法律戰略、財務、員工、客戶、潛在客戶、許可方或許可方；在保密條件下從第三方處接收的信息；或有價值的財務、商業、技術或營銷信息方面的有價值的內容，涉及僱主業務或僱主業務製造、開發或銷售的任何產品或服務。保密信息不包括（i）在披露時公衆普遍知道的信息，（ii）參與者從第三方合法收到的信息，（iii）參與者在接收僱主業務信息之前已知的信息，或（iv）參與者或獨立第三方獨立開發的信息；在每種前述情況下，該例外情況僅在沒有參與者或任何第三方違反保密或不使用義務的情況下應用，包括但不限於本計劃中規定的義務和限制。
8.3福利的取消根據《平價醫療法案》第1001（5）條的規定，如果計劃管理員確定在規定時間內且未經指定書面同意，參與者要麼與 AT&t 競爭，要麼對 AT&t 不忠，那麼在此期間不得提供任何覆蓋範圍和福利。
8.4公平救濟. 各方認識到，任何參與者違反本第8條規定將給 AT&t 造成不可挽回的損害，這將表示 AT&t 在其作爲計劃創立者和發起者的身份下同意爲參與者提供計劃覆蓋範圍和福利的考慮失敗，並且金錢賠償不會提供足夠或完整的補救措施，以致 AT&t 繼續贊助該計劃併爲所有參與者支付計劃福利。因此，在參與者實際違反本第8條規定或威脅違反時，計劃管理員除享有其他權利外，還有責任（作爲 ERISA 代表所有參與者的受託人）尋求禁令，以制止參與者違反本第8條規定。此外，AT&t 應支付計劃管理員在此處發生的任何計劃費用，並有權向參與者收回在獲得此類禁令救濟的過程中所發生的合理律師費和成本。爲了執行與參與者相關的償還權利，該計劃應對提供給參與者及其受扶養人的所有計劃福利享有第一優先、公平的留置權。如果計劃管理員通過與參與者的書面和解或法院命令在此處獲得禁令成功執行本第8條的條款，那麼參與者有權在未來收取計劃福利，如果參與者符合這些福利的條件，減去根據本協議規定而收取的任何費用和成本（這些費用和成本將支付給 AT&t 作爲代表參與者歸還的款項），前提是參與者遵守該和解或禁令。
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8.5統一執行在認識到AT&T需要全國統一標準的情況下，自2010年1月1日開始，作爲任何參與者在計劃下獲得或領取福利的必要條件是每個
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以下所有條件均適用於所有參與者以及計劃下支付或應付的任何福利：
(1)ERISA將控制此處的所有問題和爭議，委員會將爲此目的在計劃中充當「受託人」，並在ERISA的意義下充當其「指定受託人」。
(2)各方之間與本條款相關的所有訴訟應在聯邦法院進行，該法院應具有專屬司法管轄權，任何此類訴訟應在德克薩斯州北區聯邦地方法院舉行，並且就計劃提供的唯一補救措施應爲ERISA提供的補救措施。
(3)如果計劃管理員自行決定（I）AT&T或僱用參與者的關聯公司因爲原因結束了參與者的僱傭，或（II）在本第8條下強制執行參與者契約不合理，未獲得合格法院的命令，或被規避是因爲參與者在州法庭起訴，或以其他方式尋求ERISA不可用的補救措施，則在任何這樣的情況下，參與者都無權收取任何計劃福利，如果已向參與者支付了任何計劃福利，則參與者應立即歸還所有計劃福利給計劃（此類償還款項應在當年內由計劃管理員自行決定以提高其他參與者福利的方式使用），在計劃管理員的書面要求後。此外，參與者將使AT&T及其關聯公司免受可能由上述第(I)和(II)款描述的任何行爲引起的任何損失、費用或損害。
ARTICLE 9 MISCELLANEOUS
9.1管理. The Plan Administrator is the named fiduciary of the Plan and has the power and duty to do all things necessary to carry out the terms of the Plan. The Plan Administrator has the sole and absolute discretion to interpret the provisions of the Plan, to make findings of fact, to determine the rights and status of Participants and other under the Plan, to determine which expenses and benefits qualify as Covered Health Services or Covered Benefits, to make all benefit determinations under the Plan, to decide disputes under the Plan and to delegate all or a part of this discretion to third parties and insurers. To the fullest extent permitted by law, such interpretations, findings, determinations and decisions shall be final, binding and conclusive on all persons for all purposes of the Plan. The Plan Administrator may delegate any or all of its authority and responsibility under the Plan to other individuals, committees, third party administrators, claims administrators or insurers for any purpose, including, but not limited to the processing of benefits and claims related thereto. In carrying out these functions, these individuals or entities have been delegated responsibility and discretion for interpreting the provisions of the Plan, making findings of fact, determining the rights and status of Participants and others under the Plan, and deciding disputes under the Plan and such
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interpretations, findings, determinations and decisions shall be final, binding and conclusive on all persons for all purposes of the Plan.
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9.2，請參閱第26頁。. This Plan may be modified or terminated at any time in accordance with the provisions of AT&T's Schedule of Authorizations.
9.3Newborns' and Mothers' Health Protection Act of 1996. To the extent this Plan provides benefits for hospital lengths of stay in connection with childbirth, the Plan will cover the minimum length of stay required for deliveries (i.e., a 48-hour hospital stay after a vaginal delivery or a 96-hour stay following a delivery by Cesarean section.) The mother’s or newborn’s attending physician, after consulting with the mother, may discharge the mother or her newborn earlier than the minimum length of stay otherwise required by law. Such coverage shall be subject to all other provisions of this Plan.
9.41998年的《婦女健康和癌症權益法案》在本計劃提供乳腺切除手術福利的範圍內，對於接受乳腺切除手術並選擇在手術中進行乳房重建手術的個人，將提供在進行乳腺切除手術的乳房上進行重建的覆蓋、在另一側進行手術和重建以呈對稱外觀、假體以及對所有乳腺切除各階段的身體併發症進行覆蓋。該覆蓋將受本計劃的所有其他條款約束。
9.52008年的《保羅·威爾斯通和皮特·多米尼奇精神衛生平等法案》在本計劃提供精神健康福利或物質使用障礙福利的範圍內，不得將此類福利的年度或終身最高限額設定低於身體健康福利的年度和終身最高限額。此外，適用於精神健康福利或物質使用障礙福利的經濟要求（例如，免賠額和共付款）和治療限制（例如，就診次數或的覆蓋天數）不得比適用於幾乎所有醫療/外科福利的主要經濟要求或治療限制更加嚴格；對於精神健康福利和物質使用障礙福利不得設置任何單獨的成本分攤要求或治療限制，這些要求僅適用於此類福利；如果計劃提供超出網絡範圍的醫療/外科或物質使用障礙福利，那麼它將爲超出網絡的精神健康和物質使用障礙福利提供，並且有關拒付與精神健康福利和物質使用障礙福利相關的醫療必要性判斷標準和拒絕福利的原因將根據請求向計劃參與者提供。該覆蓋將受本計劃的所有其他條款約束。
9.6家庭或醫療休假期間的繼續覆蓋在任何期間，只要參與者正在享受《家庭醫療假法案》中定義的家庭或醫療假期，對於該參與者有效的任何福利選項都將繼續生效。當參與者在帶薪休假期間，捐款將繼續。如果參與者處於無薪休假期間，參與者可以選擇在無薪休假開始之前以稅前方式預付所需捐款。或者，參與者可以選擇根據計劃管理員提供的安排，每月以稅後方式支付這些款項。如果在家庭或醫療假期的整個期間內未繼續保持覆蓋範圍是因爲參與者拒絕支付保費，那麼在重新就業時，覆蓋範圍必須恢復，不得設立任何例外或等待期，儘管其他條款不同。
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與計劃的其他規定不同，如果參與者在假期結束後不返回工作崗位，參與者必須支付在假期期間繼續的任何醫療保障的全部費用。這些規則適用於COBRA符合資格的項目。
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9.7在軍事假期期間的權利根據1994年《軍事人員就業和再就業權利法案》的規定，軍事假期期間的在職員工參與者將被視爲休假，並在此期間有權享受其他同類員工如果處於休假狀態將可獲得的醫療福利。如果個人提供了不打算在軍事假期結束後回到工作崗位的書面通知，該權利將終止。個人有權繼續其/她的覆蓋範圍，包括任何受撫養人的覆蓋範圍，以休假期限或18個月中較短的時間爲準。如果軍事假期超過31天，個人可能需要支付總保費的102%（按照COBRA續遞覆蓋費用的相同方式確定）。如果在整個軍事假期期間未繼續保持覆蓋範圍是因爲個人拒絕支付保費或假期超過18個月，那麼在重新就業時，覆蓋範圍必須恢復，不得設立既往病史除外（除了與服役相關的疾病或受傷）或等待期（除了適用於所有符合條件員工的等待期）。
9.8合格的醫療兒童支持訂單計劃將遵守由具有管轄權的法院或行政機構發佈的任何合格的醫療兒童支持命令，要求計劃爲在職員工或退休員工參與者的受撫養子女提供醫療保險。計劃管理員將建立合理的程序，以確定是否有法院命令或行政法令要求爲受扶養子女提供醫療保障，是否符合合格的醫療兒童支持訂單的要求。參與者承擔所需保險的費用或任何額外費用（如果有）。
9.9回收權. 如果計劃向任何參與者做出錯誤或過多的付款，計劃管理員有權從接收這些付款的個人或實體那裏追回這種過多的金額。這種超額支付的追回可以通過抵消計劃下的任何其他福利或可支付金額的金額來實現。
第10條 COBRA
10.1根據COBRA繼續覆蓋參與者應享有聯邦法律要求的所有COBRA繼續權利和所有轉換權利。COBRA繼續覆蓋將按照本第10條的規定繼續。
10.2終止參與者的COBRA繼續覆蓋。被覆蓋的活躍員工參與者可以選擇COBRA續保計劃，自費，如果他/她在此計劃下的參與將因以下資格事件之一而終止：員工被僱主解僱或減少工作時間。
10.3COBRA親屬續保計劃。符合條件的親屬可選擇COBRA續保計劃，自費，如果他/她在此計劃下的參與將因資格事件而終止。
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10.4被覆蓋的參與者的續保期. 被覆蓋的活躍員工參與者因參與者解僱或減少工作時間而有資格選擇COBRA續保計劃，續保期最長爲自資格事件之日起18個月。
本第10.4小節下的覆蓋範圍不得超過：
(1)該活躍員工參與者的僱主停止維持此計劃的日期；
(2)對於此計劃，如果個人未能按時支付保費，根據第10.6小節，持續到已支付有關此計劃的保費的月份的最後一天。
(3)參加的在職僱員被覆蓋後可以獲得醫療保險的日期；或者
(4)被保險參與者對於COBRA資格計劃下的可選項目所做的COBRA選擇的被排除預先存在條件限制的終止日期，以及在被保險參與者的其他覆蓋範圍或新僱主計劃下不再受先前存在條件限制的日期。
10.5受撫養人的COBRA繼續資格期如果有一位合格受撫養人根據第10.2條描述的在職僱員終止就業而選擇了COBRA繼續資格計劃的持續資格，持續覆蓋期可從資格事件日期開始測量持續長達18個月。所有其他資格事件的COBRA繼續覆蓋期可持續長達36個月。
根據本第10.5條在COBRA資格計劃下的持續覆蓋可能不會持續超出以下日期：
(1)未按照下文第10.6條要求進行保險費支付的日期；
(2)合格受撫養人有資格獲得醫療保健的日期；
(3)僱主停止維持本計劃的日期；或
(4)符合條件的受撫養人不再受限於參與者其他保險計劃或新僱主計劃中對本計劃提供的類型的預先存在的狀況排除。
10.6COBRA續保的繳納要求。選擇COBRA續保覆蓋的參保人和符合條件的受撫養人
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在出現符合條件的事件後被要求支付續保費用。續保費用是COBRA續保覆蓋所需的金額，相當於本計劃在符合條件事件發生時爲所有參保人提供覆蓋的成本的合理估計，再加上2％的行政費用。對於在COBRA下獲得額外11個月延長覆蓋期的殘疾人，僱主可以評估此延長覆蓋期的成本高達原先覆蓋的150％。此類成本應根據精算基準確定，並考慮財政部長可能在規定中規定的因素。
覆蓋的參與者和符合條件的受撫養人必須在續保覆蓋開始生效的月份的第一天之前支付續保費用。然而，參保人或符合條件的受撫養人自肯定選舉之日起有45天時間支付首月的續保費用以及從醫療保險原本應因符合條件事件終止而終止的日期到參保人和/或符合條件的受撫養人實際選舉COBRA續保覆蓋的日期之間的費用。
被覆蓋的參保人和/或符合條件的受撫養人有30天的寬限期來支付其後的續保費用。續保費用必須在30天的寬限期結束之日或之前郵戳。如果未按時支付續保費用，COBRA續保覆蓋將在及時繳納保費的最後一天終止。
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不適用於COBRA保費首個月支付期限爲45天的規定。
如果收到的付款明顯少於所需的續保付款，則續保將在已支付保費月份的最後一天終止。如果付款金額低於應付金額的較低者（50美元或所需續保付款的10%）則視爲明顯不足。收到金額微不足額的續保付款後，計劃管理員必須通知受益參保人或合格受益人該不足額的金額，併爲其提供自通知日期起僅此付款的額外30天寬限期。
10.7參保人對COBRA續保的權利限制.
(1)如果合格受益人因離婚、法律分居、符合醫療保險資格、或不再是受撫養人而失去或將失去本計劃下的醫療保險，合格受益人有責任在資格事件發生後60天內以書面形式通知計劃管理員。未能及時通知將終止合格受益人根據本條款下的COBRA續保權利。
(2)參保人必須在（a）失去保險日期，或者（b）計劃管理員發送COBRA續保資格通知日期後的60天內完成並歸還所需的報名材料。在此60天期間內未參加COBRA續保的，將終止根據本條款下的COBRA續保權利。參保人或其配偶對COBRA續保的肯定選擇將被視爲對會在其他情況下失去計劃覆蓋權的受撫養人的選擇。
10.8後續資格事件如果在上述18個月延長期間發生第二個資格事件，那麼保險可以自第一個資格事件的日期起續保最長36個月。如果受撫養人因資格事件而失去保險覆蓋，且在此後日期內參保人有資格獲得醫療保險，受撫養人從導致失去覆蓋的資格事件日期起將有最長36個月的覆蓋時間。如果參保人在資格事件前有資格獲得醫療保險，受撫養人將有最長36個月的覆蓋時間，從取得醫療保險資格的日期起計算。
10.9殘障個人COBRA續期期限延長在個體被社會保障法確定爲殘障（在符合條件事件日期後60天內）的情況下，續期期限將總計延長到29個月。個體必須在社會保障確定日期後60天或COBRA續期覆蓋初始18個月到期之前向計劃管理員提供社會保障確定的證據。在這種情況下，僱主可以向個體收取高達COBRA覆蓋成本的150%。
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COBRA續期覆蓋的最初18個月到期時，僱主可以向個體收取高達COBRA覆蓋成本的150%。
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第11條 醫療信息隱私
11.1定義根據本第11條規定，以下定義的術語應按照本小節規定爲這些術語賦予的含義：
(1) 「業務關聯方」應按照45 C.F.R. § 160.103中對該短語的規定賦予其含義；
(2) 「醫療運營」應按照45 C.F.R. § 164.501中對該短語的規定賦予其含義；
(3) "HIPAA"指的是《聯邦法規45條第160條（「一般管理要求」）和164條（「安全和隱私」）》，這些部分隨時可能會修訂；
(4) "Payment"一詞的含義應符合45 C.F.R § 160.103中規定的定義；
(5) "Protected Health Information"或"PHI"一詞的含義應符合45 C.F.R. § 160.103中規定的定義；
(6) "Treatment"一詞的含義應符合45 C.F.R. § 164.501中規定的定義；
11.2有關受保護醫療信息（「PHI」）的隱私規定計劃及其業務關聯方應僅在HIPAA允許的範圍內，並依照HIPAA的規定，使用和披露受保護醫療信息，用於提供計劃下的福利和進行計劃管理，包括但不限於治療、付款和醫療保健運營。
11.3披露去標識化或摘要的健康信息HIPAA計劃，或者就HIPAA計劃而言的健康保險發行人，如接收實體要求該信息用於以下目的，可向HIPAA計劃的計劃贊助人（及其關聯方）披露摘要的健康信息（如45 C.F.R. § 160.5049a中定義的那樣）:
(1) Obtaining premium bids from health plans for providing health
insurance coverage under the HIPAA Plan;
(2) Modifying, amending or terminating the group health benefits
under the HIPAA Plan.
In addition, the HIPAA Plan or a health insurance insurer with respect to the HIPAA Plan may disclose to the Plan Sponsor of the HIPAA Plan (or its affiliates) information on whether an individual is participating in the group health benefits provided by the HIPAA Plan or is enrolled in, or has ceased enrollment with health insurance offered by the HIPAA Plan.
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11.4The HIPAA Plan Will Use and Disclose PHI as Required by Law
or as Permitted by the Authorization of the Participant or Beneficiary.
or as Permitted by the Authorization of the Participant or Beneficiary.
Upon submission of an authorization signed by a Participant, beneficiary, subscriber or personal representative that meets HIPAA requirements, the HIPAA Plan will disclose PHI.
此外，根據法律規定，將披露醫療信息，無需提交授權表格。
11.5披露醫療信息給計劃發起者. HIPAA計劃只在計劃發起者證明HIPAA計劃文件已經修訂以包含以下所提供保證的情況下向計劃發起者披露信息。
計劃發起者同意：
（1）不得使用或進一步披露醫療信息，除非根據HIPAA計劃文件的規定或法律要求；
（2）確保任何附屬公司或代理人，包括分包商，其所接收自HIPAA計劃的醫療信息遵守與計劃發起者相同的限制和條件；
（3）未經相關個人授權，不得將醫療信息用於與就業相關的行動和決策；
（4）未經計劃允許或相關個人授權，不得將醫療信息用於計劃發起者或其附屬公司的其他任何福利或僱員福利計劃。
(5)向計劃報告任何與其所知的使用或披露規定不一致的PHI使用或披露;
(6)根據HIPAA的訪問規則向個人提供PHI;
(7)根據HIPAA的規定，提供PHI用於修正，並將任何修正納入PHI;
(8)提供有關披露賬目的必要信息;
的信息來源;
(9)使HIPAA計劃接收的與使用和披露有關的內部業務、賬簿和記錄向美國衛生與公共服務部長提供，以便判斷計劃是否遵守HIPAA的規定;並
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(10)如有可能，將計劃贊助方仍保留的任何形式的PHI退回或銷燬，並在不再需要披露的目的後不再保留任何副本（或者如果退回或銷燬不可行，則限制進一步使用和披露
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用於使退回或銷燬變得不可行）)。
11.6計劃發起人與HIPAA計劃之間的分離. 根據HIPAA規定，只有以下員工和商業夥伴人員才可以訪問PHI：
(1) AT＆t Benefits和/或AT＆t行政薪酬組織的員工，負責根據HIPAA計劃管理團體健康計劃福利的，包括那些在正常業務過程中的職能包括付款、醫療保健運營或其他與HIPAA計劃下醫療保健項目有關的事項；
(2) 監督第（1）款中描述的員工工作的員工；
(3) 支持人員，包括AT＆t Benefits或AT＆t行政薪酬組織之外需要負責審理與健康計劃相關申訴或執行HIPAA計劃職能的其他員工；
(4) 調查人員僅在必要時才可以接觸具體PHI以進行可能詐騙的調查；
(5) 外部和公司內法律顧問爲HIPAA計劃提供法律指導；
(6) 爲HIPAA計劃提供管理建議的諮詢顧問；以及
(7) 業務夥伴的員工負責向HIPAA計劃提供服務。
上述人員將有權訪問和使用醫療信息，只要這種訪問和使用對HIPAA計劃下的團體健康福利的管理是必要的。如果這些人不遵守本計劃文件，計劃發起方將爲解決非遵守問題提供機制，包括紀律處分。
11.7執行.
本第11條的執行將按照HIPAA的規定執行。特別是，與本第11條所謂的違反行爲有關的參與者和受益人未經HIPAA明確允許的情況下，不得提起訴訟。
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第12條 索賠和上訴流程
12.1 計劃下福利金索賠 - 請參見附錄b。
12.2 與計劃基本資格有關的索賠，以及與第8條忠誠條件有關的索賠.
(a) 索賠。認爲自己因基本資格要求而被拒絕享有本計劃規定的福利（以下簡稱「申請人」）或因第8條忠誠條件與計劃有關的索賠，可以向行政薪酬管理部門提交書面要求以便獲得該福利，並詳細說明其要求。請求必須寄至AT&t行政薪酬管理部門，郵寄至其當時的主要營業地點。
(b) 索賠決定。收到索賠後，AT&t行政薪酬管理部門應審查索賠，並在不超過九十（90）天的合理期限內向申請人提供書面決定通知，自收到索賠之日起。如果AT&t行政薪酬管理部門判斷特殊情況需要延長九十（90）天的初始索賠審查期限，則在初始九十（90）天內書面通知申請人，並解釋爲何需要延期的特殊情況，並說明AT&t行政薪酬管理部門預計何時作出對該索賠的決定。如果提供了此通知，AT&t行政薪酬管理部門最多可在收到索賠後的九十（90）天內（總計一百八十（180）天）時間內作出對索賠的決定。
如果AT&t行政薪酬管理部門全部或部分拒絕索賠，將向申請人提供一份採用可被理解的語言擬定的書面決定，並詳細說明：（i）拒絕的具體原因；（ii）拒絕依據的本計劃相關規定的具體引用；（iii）申請人爲完善其索賠而需提供的任何額外資料或信息的說明，以及爲何需要此類資料或信息的解釋；（iv）本計劃拒絕索賠的審查程序說明及如果申請人希望提交索賠進行審查時需採取的步驟；（v）根據本部分請求對拒絕索賠進行審查的時間限制以及本部分審查時間的說明；和（vi）在本部分審查後拒絕索賠的情況下，申請人在ERISA第502（a）條下提起民事訴訟的權利聲明。
(c) Request for Review. Within sixty (60) days after the receipt by the Claimant of the written decision on the claim provided for in this section, the Claimant may request in writing that the Plan Administrator review the determination of the AT&t Executive Compensation Administration Department. Such request must be addressed to the Plan Administrator at the address provided in the written decision regarding the claim. To assist the Claimant in deciding whether to request a review of a denied claim or in preparing a request for
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review of a denied claim, a Claimant shall be provided, upon written request to the Plan Administrator and free of charge, reasonable access to, and copies of, all documents, records and other information relevant to the claim. The Claimant or his or her duly authorized representative may, but need
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not, submit a statement of the issues and comments in writing, as well as other documents, records or other information relating to the claim for consideration by the Committee. If the Claimant does not request a review by the Plan Administrator of the AT&t Executive Compensation Administration Department’s decision within such sixty (60)-day period, the Claimant shall be barred and estopped from challenging the determination of the AT&t Executive Compensation Administration Department.
(d) Review of Decision. Within sixty (60) days after the Plan Administrator’s receipt of a request for review, the Plan Administrator will review the decision of the AT&t Executive Compensation Administration Department. If the Plan Administrator determines that special circumstances require an extension of time beyond the initial sixty (60)-day review period, the Plan Administrator shall notify the Claimant in writing within the initial sixty (60)-day period and explain the special circumstances that require the extension and state the date by which the Plan Administrator expects to render its decision on the review of the claim. If this notice is provided, the Plan Administrator may take up to an additional sixty (60) days (for a total of one hundred twenty (120) days after receipt of the request for review) to render its decision on the review of the claim.
在審查索賠時，計劃管理員應：
(1) 考慮索賠人提交的所有評論、文件、記錄和其他與索賠有關的信息，而不考慮該信息是否在根據本節進行的索賠初次審查中提交或考慮；
(2) 遵循合理的程序，以驗證其受益決定是否符合適用的計劃文件；和
(3) 遵循合理的程序，確保適用的計劃條款適用於索賠相關的參與者，以與適用該等條款於其他類似情況參與者的方式一致。
考慮索賠人提交的所有材料後，計劃管理員將做出決定，以索賠人能理解的方式書寫。 如果計劃管理員在審查中拒絕索賠，書面決定將包括 (i) 決定的具體原因； (ii) 決定所依據的本計劃相關規定的具體參考； (iii) 一份聲明，索賠人有權向計劃管理員請求，免費獲得有關索賠的所有文件、記錄和其他相關信息的合理訪問和副本； 和 (iv) 一份聲明，索賠人有權根據ERISA第 502(a)條款提起民事訴訟。
在任何情況下，參與者或受益人可能根據ERISA擁有進一步的權利。 計劃規定要求參與者或受益人在尋求有關福利索賠的任何其他法律救濟之前，按照本節所述追求所有索賠和上訴權。
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附錄A
AT&t醫療計劃
2022年度每月繳費、年度扣除額、賠付比例和
年度最高自付費上限
活躍參與者
| 每月繳費 | 個人 - $ 238 個人+配偶 - $ 389 個人+1個或多個孩子 - $ 256 個人+配偶+1個或多個孩子 - $ 606 | ||||
| 年度扣除額 | 個人- $ 1,750 所有其他等級- $ 3,500 | ||||
| 自付比例 | 達到年度免賠額後，按比例分攤10%。自付比例適用至達到年度最高費用上限爲止。 | ||||
| 年度最高費用上限 | 個人- $ 7,050 所有其他等級- $ 14,100（個人金額爲 $ 7,050） | ||||
退休參與者- 月度捐款
| 1992年8月31日或之前退休及生存配偶 | 個人 - $ 253 個人 + 配偶 - $ 253 個人 + 2人或以上 - $ 253 | |||||||
1992年9月1日或之後退休及生存配偶 注：計劃管理員將保留規定退休參與者屬於A、C或D類的記錄。 | A班 | 個人 - $ 766 個人+配偶- $ 1,226 個人+1個或更多孩子- $ 766 個人+配偶+1個或更多孩子- $ 1,363 | ||||||
| B類 | 個人- $ 913 個人+配偶- $ 1,369 個人+1個或更多孩子- $ 913 個人+配偶+1個或更多孩子- $ 1,661 | |||||||
| C類 | 個人- $ 1,133 個人+配偶- $ 1,586 個人+1個或更多子女- $ 1,133 個人+配偶+1個或更多子女- $ 2,017 | |||||||
| D類 | 個人- $ 1,581 個人+配偶- $ 2,372 個人+1個或更多子女- $ 1,581 單人+配偶+1個或更多子女- $ 2,751 | |||||||
COBRA繼續保險- 月繳費
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| 積極的COBRA | 個人- $2,301 個人+配偶- $4,715 個人+1個或更多子女- $3,739 單人+配偶+1個或更多子女- $6,745 | ||||
| 1992年8月31日之前退休及生存配偶COBRA | 個人-2,140美元 個人+1-4,179美元 個人+2或更多-6,001美元 | ||||
| 1992年9月1日後退休和生存配偶COBRA | 個人-2,070美元 個人+配偶-4,241美元 個人+1或更多子女-3,363美元 個人+配偶+1或更多子女-6,066美元 | ||||
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附錄B
適用於計劃福利索賠的索賠程序
索賠福利程序
您、您的受益人或經授權人根據ERISA法案和計劃享有權利，可以就計劃福利提出書面索賠。以下說明了計劃用於處理福利索賠的程序，以及您的權利和責任。這些程序旨在符合勞工部（DOL）關於福利索賠的規定。重要的是您遵循這些程序，以確保您獲得計劃下的全部福利。
該計劃是符合ERISA法案的計劃，如果您認爲計劃應向您支付的福利被拒絕，您可以在聯邦法院提起訴訟。但是，在提起訴訟之前，您必須完成計劃提供的完整索賠和上訴流程。
提出福利索賠
提出福利索賠時，您應向索賠管理員提出索賠。索賠管理員是根據計劃第9.1節的規定委託的第三方，負責處理索賠和上訴責任。
以下內容不被視爲計劃福利索賠：
•與計劃下的基本資格覆蓋有關的索賠（請參閱計劃的第12.2節）。
•與計劃第8條中包含的忠誠條件有關的索賠（請參閱計劃的第12.2節）。
索賠申請限制
必須在服務日期後一年內或提供處方日期後的一年內提交福利支付請求。
必要信息
當您向計劃請求福利支付時，必須根據索賠管理員要求提供某些信息。
福利決定
服務後索賠
Post-service claims are those claims that are filed for payment of benefits after medical care has been received. If your post-service claim is denied, you will receive a written notice from the Claims Administrator within 30 days of receipt of the claim, as long as all needed information identified above and any other information that the Claims Administrator may request in connection with services rendered to you was provided with the claim. The Claims Administrator will notify you within this 30-day period if additional information is needed to process the Claim and may request a one-time extension not longer than 15 days and pend your Claim until all information is received.
Once notified of the extension, you then have 45 days to provide this information. If all of the needed information is received within the 45-day time frame and the claim is denied, the claims Administrator will notify you of the denial within 15 days after the information is received. If you don't provide the needed information within the 45-day period, your claim will be denied.
A denial notice will explain the reason for denial, refer to the part of the Plan on which the denial is based, and provide the claim appeal procedures.
Pre-Service Claims
Pre-service claims are those claims that require notification or approval prior to receiving medical care or require notification within a specified time period after service begins as required under the Plan provisions. If
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your claim is a pre-service claim and is submitted properly with all needed information, you will receive written notice of the claim decision from the Claims Administrator within 15 days of receipt of the claim. If you file a pre-service claim improperly, the Claims Administrator will notify you of the improper filing and how to correct it within five days after the pre-service claim is received. If additional information is needed to process the
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pre-service claim, the Claims Administrator will notify you of the information needed within 15 days after the claim was received and may request a one-time extension not longer than 15 days and pend your claim until all information is received. Once notified of the extension, you then have 45 days to provide this information. If all of the needed information is received within the 45-day time frame, the Claims Administrator will notify you of the determination within 15 days after the information is received. If you don't provide the needed information within the 45-day period, your claim will be denied. A denial notice will explain the reason for denial, refer to the part of the Plan on which the denial is based, and provide the claim appeal procedures.
需要立即採取行動的急診索賠
急診索賠是指在接受醫療保健前需要通知或獲得批准的索賠，治療延誤可能嚴重危及您的生命或健康，或影響您恢復最大功能的能力，或在了解您醫療狀況的醫生看來，可能會引起嚴重疼痛。在這些情況下：
•在索賠管理員收到所有必要信息後，根據您病情的嚴重程度，在72小時內以書面或電子形式收到有利決定的通知。
•拒絕通知可能是口頭通知，並在三天內以書面或電子形式確認。
如果您錯誤地提交了急診索賠，索賠管理員將在收到急診索賠後的24小時內通知您錯誤提交的方法以及如何更正。如果需要額外信息來處理索賠，索賠管理員將在收到索賠後的24小時內通知您所需的信息，然後您有48小時時間提供所需信息。
您將在下列任一情況發生後的48小時內收到決定的通知：
•索賠管理員收到所需信息。
•如果未能在規定時間內收到信息，則在48小時期限結束後的情況下，您應提供額外信息。
拒絕通知將解釋拒絕的原因，參考計劃的部分，以及提供索賠申訴程序。
同時護理索賠
如果先前批准了一項持續治療項目，針對特定時期或治療次數，並且您要求延長治療屬於上述定義的緊急護理索賠，則您的請求將在24小時內做出決定，只要您的請求至少在批准治療結束前的24小時提出。索賠管理員將在收到您的請求後的24小時內對您的延長治療請求做出裁定。
如果您的延長治療請求在批准治療結束前至少提出24小時之外，請求將被視爲緊急護理索賠，並根據上述時間框架進行決定。如果先前批准了一項持續治療項目，針對特定時期或治療次數，並且您請求在非緊急情況下延長治療，則您的請求將被視爲新的索賠，並根據服務後或服務前的時間框架進行決定，取決於適用的情況。
如何申訴索賠決定
如果您對服務前或服務後的索賠裁定有異議，並按照以上步驟進行後，您可以書面聯繫相關索賠管理員正式請求上訴。您首次上訴請求必須在收到索賠拒絕後的180天內提交給索賠管理員。
上訴流程
將指定一位不參與被上訴決定的合格個人來決定上訴。索賠管理員可能在上訴解決過程中諮詢或尋求醫療專家的參與。您必須同意此轉介以及相關醫療索賠信息的共享。
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根據書面請求及免費，您有權合理獲取和複製所有文件、記錄和其他與您的福利要求相關的信息。
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上訴裁定
事前和事後索賠上訴
您將收到有關上訴決定的書面或電子通知如下：
•對於事前服務索賠的上訴，第一級上訴將進行，您將在收到拒絕索賠請求的要求後的15天內收到索賠管理員的決定通知。第二級上訴將進行，您將在收到對第一級上訴決定進行審查要求的15天內收到索賠管理員的決定通知。
•對於事後服務索賠的上訴，第一級上訴將進行，您將在收到拒絕索賠請求的要求後的30天內收到索賠管理員的決定通知。第二級上訴將進行，您將在收到對第一級上訴決定進行審查要求的30天內收到索賠管理員的決定通知。
•有關緊急索賠的程序，請參閱以下"需要立即採取行動的緊急索賠上訴"部分。
•如果您對索賠管理員的第一級上訴決定不滿意，則有權向索賠管理員請求進行第二級上訴。您的第二級上訴請求必須在收到第一級上訴決定後的60天內以書面形式提交給索賠管理員。
•對於申訴前和申訴後的理賠，計劃管理員已授權理賠管理員獨家權利解釋和執行計劃條款。理賠管理員的決定是最終且具約束力的。
請注意，理賠管理員的決定僅基於計劃中是否提供福利以支持擬議的治療或程序。關於待處理的健康服務是否必要或適當的判斷應由您和您的醫生共同完成。
需要立即處理的緊急理賠申訴
如果治療延遲可能顯著增加對您健康或恢復最大功能的風險，或引起嚴重疼痛，您的申訴可能需要立即處理。
在這些緊急情況下，申訴無需書面提交。您或您的醫生應儘快致電理賠管理員。理賠管理員將在收到您對決定複審的請求後的72小時內向您提供書面或電子決定，考慮到您病情的嚴重性。
對於緊急理賠申訴，計劃管理員已授權相關理賠管理員獨家權利解釋和執行計劃條款。理賠管理員的決定是最終且具約束力的。
在任何情況下，參與者或受益人可能根據《僱員退休收入保障法案》(ERISA)擁有進一步的權利。計劃條款要求參與者或受益人在尋求有關福利索賠的任何其他法律救濟之前，應在本節中描述的所有申訴權利上採取行動並耗盡所有申訴權利。
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附錄C
保留祖父權地位的披露
模型通知
作爲計劃發起人，AT&T認爲此計劃是《患者保護和平價護理法案》下的「祖父保健計劃」。根據《平價護理法案》，祖父保健計劃可以保留在該法律頒佈時已生效的某些基本健康保障。作爲祖父保健計劃意味着該計劃可能不包括適用於其他計劃的《平價護理法案》的某些消費者保護措施，例如無需共同分擔成本提供預防性健康服務的要求。然而，祖父保健計劃必須符合《平價護理法案》的某些其他消費者保護措施，例如取消福利的終身限制。
有關適用於祖父保健計劃的哪些保護措施以及哪些保護措施不適用以及可能導致計劃從祖父保健計劃地位改變的問題，可以直接向計劃管理員查詢：P.O. Box 30558, Salt Lake City, Utah 84130-0558. 您也可以聯繫美國勞工部員工福利保障管理局，電話1-866-444-3272。該網站有一張表格總結了哪些保護措施適用於祖父保健計劃，哪些不適用。
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附錄D
儘管計劃第2.15節的規定和限制，以下官員應納入「合格僱員」一詞中，並有資格參加該計劃（以及任何受扶養人員） ，必須遵守計劃的所有適用規定：
| 名稱 | 標題 | 參與有效日期 | ||||||
| David McAtee | 高級執行副總裁兼總法律顧問 | 2018年2月1日 | ||||||
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