作者 | 金融界保险 宋源珺近日，國家金融監管總局北京監管局向業內下發關於提供有關產品情況的通知，要求有關機構協助提供2022年8月1日以來修訂及新開發的相關在售產品清單，其中包括部分癌症治療的特藥、靶向藥類健康險產品，部分單一病因導致的特定藥品和耗材費用保險，部分齒科類健康險產品和與一些第三方機構合作的健康險產品。
業內人士表示，這其實和去年8月監管部門向業內下發的《關於部分財險公司短期健康保險業務中存在問題及相關風險的通報》（下稱《通報》）指向的是同一類問題，即“藥轉保”這類通道業務，聚焦的仍是特藥險這類產品。
這類產品與傳統保險產品不同，不僅不符合保險的基本原理，異化了保險業務，還爲行業帶來了一系列風險。在監管政策頻頻收緊之下，“以此爲生”的保險科技公司和數家保險機構或許都將受到不小影響。
作者 | 金融界保險 宋源珺
01三家公司遭點名
具體來看，此次北京監管局要求報送的產品主要包含以下四類：
一是用於白血病、肝癌、肺癌、大腸癌等癌症治療的特藥、靶向藥類健康險產品；
二是因糖尿病、風溼性關節炎、銀屑病等單一病因導致的特定藥品和耗材費用保險；
三是保險責任包含口腔種植、口腔清潔、拔牙、根管治療等齒科類健康險產品；
四是與鎂信健康、思派健康、圓心科技等第三方合作的健康險產品。
北京監管局還要求，各機構需高度重視，不得故意隱瞞或遺漏產品事項，相關表格需經合規負責人簽字並加蓋公司印章後在11月28日中午前反饋。
業內人士表示，這其實和此前監管通報的是一類問題。去年8月，原銀保監會財險部曾向業內下發《通報》，問題直指部分險企與擁有互聯網醫院、健康科技公司、保險經紀公司關聯公司的相關業務集群開展合作中，存在用特藥險方式承保客戶因已確診疾病發生的後期藥品治療費用的現象，要求財險機構立即進行排查，並將自查結果報送監管部門。
《通報》還強調，在實際開展業務中，一些保險公司通過將等待期設置爲0天、將保險責任終止條件設置爲給付一次等方式迎合業務模式需求，保費收入與藥品價格相近，從收取保費到支付賠款間隔時間較短，且公司未參與掌握核心風險管理環節，業務持續虧損。
從上述內容不難看出，監管直指的核心問題無外乎兩點，一是保險公司承保的實際上是確定發生的事件，這筆費用支出顯然不符合保險原理；另一點是保險公司並未參與到核心風險管理環節中，極易造成風險缺位，產生更大隱患。
某財險業人士指出，“特藥險”因多方需求而產生，看上去是利多的，在這個模式中，患者以優惠價格投保，藥企向患者提供藥品擴大銷售規模，科技公司等平台利用患者流量，並通過和藥企議價等迅速擴張業務。至此，普通的保險產品購買也就變得不再普通，背後成了一筆確定性賠付，這顯然有違“保險姓保”的本質。
該人士還強調，我國健康險市場發展較短，行業仍在不斷摸索之中。自2020年起健康險增速面臨下滑，截至去年末，健康險原保險保費收入爲8653億元，同比僅增長不到2.5%，增速下行壓力顯著。
02“打折賣藥”成核心
特藥險這類業務模式究竟如何，又是從什麼時候走入市場的呢？
據一位財險機構業務人士表示，從監管初衷來看，其實是支持“藥物與保險合作”這一命題的，這一想法可以從目前惠民保、百萬醫療等產品中佈局特效藥看出，但在此前很多科技類公司尋求上市背景下，與保險公司催生的“藥轉保”業務實質上違背了監管意願。
該人士坦言，這類“藥轉保”業務的核心就是“打折賣藥”，披了一層保險的外衣，而與傳統保險的主要區別主要在於受體與產品邏輯上。
“此前，很多藥廠的特效藥產品利潤空間很高，藥效也十分理想，但由於未納入醫保，醫院銷售動力並不算足，爲了向更多個人客戶進行推廣，企業希望通過藉助商業保險的流量來佈局這類產品。”
該人士進一步指出，在當時情況下，監管規定的重大疾病有20多種，與特效藥有關的的重大疾病只有6-8種，而重疾險發生的概率很低，這6-8類疾病發生的概率就更低，這類產品更多是面向健康體銷售，因此客戶感知情況並不好，產品銷售就更不理想。
在此情形下，一些機構開始產生新思路，即面向這幾類疾病的已知患者佈局，因爲這類人群特效藥需求量大，所以產品端也由保“健康體”走向保“帶病體”。
另一位業內人士指出，“從保險公司角度來看，儘管面臨確定賠付，但只要賠不穿且還能刷來很多保費，是願意去做的，這其中不乏人保、太平、太保、泰康在線、國任保險等；而保險科技公司在其中擔任獲客、引流的渠道作用，鎂信健康是首個玩家，在業務規模上迅速得到擴張，隨後衆多公司開始湧入這一賽道，既在短時間內刷來了流水，還以‘創新支付’方式吸引了資本關注”。該人士強調，“不可否認的是，這一模式是有違保險‘保未知、具有槓桿’特性的，因此監管出面制止是很有必要的。”
此外，保險機構還與醫療健康機構、高新技術企業聯手，利用人工智能、大數據等科技應用創新，第一時間爲客戶撐起“保護傘”，積極發揮了社會“穩定器”作用，傳遞出應有的保險溫度。
03業務模式求轉型
從本質來看，此次監管通報所涉及的鎂信健康、思派健康、圓心科技實爲“醫-藥-險”模式的代表企業。
其中，圓心科技已於去年10月向港交所更新了招股書；思派健康則在歷經三次闖關後，於去年12月在港交所成功掛牌上市；鎂信健康也已完成多輪融資，資方包含螞蟻集團、上海生物醫藥基金、光大控股、中金公司等，今年1月還曾完成C+輪融資，引入匯豐作爲戰略投資者，陣容可謂十分豪華。
從目前幾家機構官方渠道披露的合作企業來看，涉及藥企和保司的範圍都相當廣泛，但業內人士表示，這幾家機構從資本融資階段時“藥轉保”是其最大收入來源，目前還鏈接了一些惠民保業務，但這部分業務從定位來講是普惠型保險，因此這類公司未來勢必需要進行轉型，尋找新的業務增長點。
不久前，鎂信健康剛剛更換總裁，陽光人壽原總經理王潤東空降上任，保民公社還進行過相關報道（《鎂信健康新總裁來了！》）。除引入王潤東外，鎂信健康還將曾在太保和大家保險有過多年輝煌履歷的“老將”徐敬惠招致麾下。險企高管接連加盟，也不禁讓人對鎂信健康的未來佈局浮想聯翩。
而對於部分保險機構來講，練好“內功”是最低要求。
業內人士指出，保險公司應避免通過上述通道業務只求規模、不重長期發展，甚至將保險產品銷售淪爲賣藥的生意。特別是針對特殊病症需求的人群，保險公司有義務開發特定產品，將風險識別和管控運用到產品的各個環節，讓更多消費者有產品可選。
