①“28條新政”實施半年多來，基本醫保和商業保險攜手對上海“新優藥械”目錄內產品實現了全覆蓋； ②上海在全國範圍內首次規範流程、形成機制，面向商業保險開放脫敏後的醫保數據，併力求將此打造成爲吸引更多生物醫藥企業在上海投資發展的一張“名片”，在全國形成示範效應。
《科創板日報》3月1日訊（記者 徐紅） “借‘28條新政’的推出，我們希望達成的是這樣一種政策效果：讓醫療機構‘敢進’、讓參保群衆‘敢用’、讓創新藥企‘敢研’、讓資本市場‘敢投’。”在今日（3月1日）上午舉行的市政府新聞發佈會上，上海市醫療保障局局長夏科家這樣談到。
什麼是讓醫療機構“敢進”？據夏科家，那就是通過一系列醫保支付舉措，比如創新藥械單列支付、不佔用醫院醫保額度等，來打消醫療機構使用創新藥械的顧慮。
同時，在更多創新藥械降價並納入醫保之後，由於治療負擔大大減輕，參保群衆也都“敢用”了。
更重要的是，上海通過完善後端多元支付機制，希望起到穩定前端生物醫藥產業預期及信心的效果。如此，企業的研發動力，還有資本市場的投資意願自然也會更加強勁。
生物醫藥是上海三大先導產業之一。最新數據顯示，2023年，上海市生物醫藥產業規模已經接近萬億規模，達到9337.32億元，可比增長4.9%。
也是爲了進一步推動本市生物醫藥產業的高質量發展，去年7月，上海市醫保局會同市經濟信息化委、市科委、市衛生健康委、市委金融辦、國家金融監督管理總局上海監管局、市數據局等7部門聯合出臺了《上海市進一步完善多元支付機制支持創新藥械發展的若干措施》，提出九個方面28條措施（簡稱“28條新政”）。
據夏科家介紹，新政落地半年多來，從實施效果看成效顯著。特別是基本醫保和商業保險攜手對上海“新優藥械”目錄內產品實現了全覆蓋，創新藥械入院更加暢通。2023年，本市醫療機構採購國談創新藥金額108億元，同比增長73.1%。
▌創新藥械獲醫保支付更多傾斜
作爲醫療和醫藥產業目前最大的購買方，醫保政策在很大程度上會影響着生物醫藥產業的發展。
隨着28條新政的推進，可以看到，創新藥械在上海獲得了來自醫保的越來越大力度的扶持，主要體現在醫保額度對醫療機構使用創新藥械予以重點傾斜、創新藥械醫保支付力度持續加大等。
據夏科家介紹，上海對談判納入國家醫保目錄的創新藥前三年實行單列預算，不納入當年醫院醫保總額預算，第四年按前三年最高一年使用情況納入總額預算計算基數。
並且創新器械納入醫保的力度不斷加大。去年10月，上海將60種醫用耗材新增納入了本市醫保支付範圍，每年醫保基金新增支出約10億元。
同時，醫保支付向創新藥械進一步傾斜。在深化醫保支付方式改革中，提高新技術應用病例的支付標準，新技術應用高倍率病例不設控制比例，成規模新技術應用可獨立成組。在2023版DRG支付分組方案中，對新技術新項目單獨成組17組，涉及病例4.5萬例，單列支付金額5億元。
在臨床應用端，長期以來，創新藥械一直存在進院週期長、知曉率不高、應用推廣難等痛點。就此，28條新政也有針對性地提出了相應措施。
上海市衛生健康委副主任虞濤表示，爲了促進創新藥械入院，市衛健委對相關醫療機構加強指導，把創新藥械的應用作爲重要的工作。
包括要求醫療機構在“上海醫保藥品目錄”以及“上海新優藥械產品目錄”公佈一個月內召開藥事會，對創新藥械產品應配盡配；調整考覈指標，對創新藥械的應用，不採取“藥品目錄數量”以及“藥耗佔比”指標等。
今年1月份，統計顯示，本市90%的三級醫院和72%的二級醫院採購了創新藥；83%的三級醫院和45%的二級醫院採購了創新醫療器械。
持續的政策支持也給企業帶來了直接獲益。一家註冊在上海的、專注於靶向創新藥物研發的創新藥企，今年有自主研發的兩款1類新藥成功續約國家醫保目錄，並納入上海市生物醫藥“新優藥械”產品目錄。
“而自28條新政出臺以來，隨着相關舉措落地，該企業的兩款產品已在多家市級醫療機構進入臨床使用。2023年下半年，兩款創新藥在上海市場的銷售金額同比分別增長36%和105%。”夏科家說。
作爲基本醫保的補充，“滬惠保”也承接了一部分創新療法的支付。因此，上海28條新政亦將做優做強“滬惠保”品牌作爲重點之一。
據悉，2023年“滬惠保”投保人數630萬人，繼續保持全國同類產品投保人數最多；同時，“滬惠保”對創新藥也有了進一步的覆蓋，截至目前已納入創新特藥種類38種。
尤其值得一提的是，據國家金融監督管理總局、上海監管局副局長曹光群透露，“滬惠保”對百萬抗癌藥物CAR-T治療藥品累計已賠付3300萬。
▌加速醫保商保融合，更多健康險覆蓋創新藥械
28條新政的另一大焦點是，有多達16條的支持措施與商業健康險相關，直擊商業健康險發展中的多個痛點，包括將推進多方合作加強商業健康保險產品供給、數據賦能支持商業健康保險產品開發等。
作爲落地舉措之一，在今年年初，上海市大數據中心、上海市醫保中心、中保科聯三方共同啓動了上海市醫保大數據創新實驗室，探索醫保數據和商保數據安全、合規共享應用。
“這個實驗室也是全國範圍內首次規範流程、形成機制，面向商業保險開放脫敏後的醫保數據，目的是幫助保險公司在測算產品、定價的時候，能夠更加準確，定價更加合理。”夏科家表示，上海將把醫保數據開放共享，打造成爲吸引更多生物醫藥企業在上海投資發展的一張“名片”，在全國形成示範效應。
上海市數據局副局長、市大數據中心主任邵軍則強調，“推進醫保數據使用，還必須牢牢守住數據和個人隱私安全的底線和紅線”。
據其稱，爲了全面做好數據安全管控工作，大數據實驗室獨立設置了醫保數據操作區域，還採用了數據的脫敏加密、區塊鏈、隱私計算等一系列技術，實現原始數據不出域、分層授權嚴管理、全程監控可追溯，以避免隱私泄露等風險。
同時，還對保險機構准入和項目數據需求進行評審把關，按照最小化和合理化要求向保險機構開放基礎數據信息。
據悉，上海市醫保大數據創新實驗室成立之後已爲多款商業健康保險產品的開發，進行了大數據測算。下一步，上海方面將進一步深化醫保大數據實驗室的建設，更好發揮醫保數據要素的乘數效應：
一是持續加強實驗室能力建設，特別是要強化數據挖掘分析和建模的綜合能力；第二是拓展應用場景，在現有應用場景下，聚焦創新保險產品孵化、藥品定價、醫療器械產品創新等重點，推動醫保數據價值不斷釋放；第三是持續做好數據安全管理，確保數據應用全流程合規可控。
根據28條新政，購買商業健康險同樣會獲得更強的政策支持力度，包括對覆蓋創新藥械的商業健康險產品，優先支持使用醫保個人帳戶結餘資金購買等。
在新政策的推動下，曹光群表示，新增首批5款個賬產品已經上線，而第二批9款新產品也已獲批，將於近期陸續上線。其中，有多款保險產品覆蓋本地創新藥械，例如平安健康險的“滬兒保”覆蓋了10種惡性腫瘤“新優藥械”；國壽財險的藥安心·全球特藥版通過保障升級將16種惡性腫瘤“新優藥械”全部納入。